等离子体切割系统经尿道前列腺剜除术

作者：夏国伟 孙传玉 徐可 丁强 张元芳 作者单位：200040上海;复旦大学附属华山医院泌尿外科

　　【摘要】 目的 提高前列腺增生症治疗水平，推广微创手术在泌尿外科中的应用。方法 应用GyrusPKS等离子体双极切割系统和电切镜，使用生理盐水作为工作介质和冲洗液，经尿道切除前列腺200余例，采用推切技术将增生的前列腺剜除后切除，手术为时间60～120 min。结果 手术顺利，术中、术后无输血及低钠综合症，术后膀胱冲洗0.5～1 d，4～5 d拔导尿管，排尿通畅，一周出院。结论 与TURP(尿道前列腺电切术)相比:①等离子体双极切割系统使用生理盐水作为工作介质和冲洗液，避免了低钠综合症;②使用双极回路，电刺激小，发生闭空神经反射机会少，有汽化和切割作用;③工作温度低对周围组织影响小，能减少尿道刺激症状，对勃起神经损伤危险小;④汽化和切割时有封闭血管的作用，出血少，水吸收少。

　　【关键词】 前列腺增生症;等离子体双极切割系统;前列腺剜除术

　　Transurethral Enucleation of Prostate for Benign Prostatic Hyperplasia

　　Utilizing the Gyrusplasma Kinetic System

　　Xia Guowei, Sun Chuanyu, Xu Ke, Ding Qiang, Zhang Yuanfang

　　Department of Urology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040

　　【Abstract】Objective To improve diagnosis and treatment of BPH and to expand the application of minimal invasive surgery in urology. Methods 200 BPH cases were performed transurethral enucleation of prostate utilizing the Gyrus-plasma kinetic system. Normal saline was used as working medium and irrigation liquid. Pushing resection technique was applied to enucleate prostatic adenoma. The operation time was 1～2 hours. Results All the operations were successful. There was no transfusion and hyponatremia in the group. The irrigation time was 0.5～1 day. Urethral catheter was removed 4～5 days after surgery. All patients discharged successfully, passing their water comfortably. The length of stay was one week.Conclusion Compared with TURP, such technique has several advantages. First, normal saline was used as working medium and irrigation liquid to avoid hyponatremia. Second, bipolar electroresection or vaporization can minimize the risk of the obturator reflex. Third, low working temperature can minimize the injury to urethra and pelvic nerve. Fourth, electroresection or vaporization has the effect of enough haemostasis and less liquid absorption. Fifth, pushing resection technique is helpful to maximize the volume of resected issue.

　　【Key words】benign prostatic hyperplasis; gyrusplasma kinetic system; transurethral enucleation of prostate

　　2003年3月～2008年5月，我们应用经尿道前列腺双极等离子电切术(plasmakinetic resection of the prostate, PKRP)治疗良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasis, BPH)200例，效果满意,现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组200例，年龄58～87岁，平均69岁。经直肠B超测前列腺体积35～116 ml,平均61 ml，病程3～15年，平均5.5 年;患者主要症状：尿频、尿急、夜尿次数增多、尿线细、排尿踌躇及排尿困难等。Qmax平均为7.8 ml/s，国际前列腺症状评分(international prostate symptom score, IPSS)18～30分，平均24.5 分。生活质量评分(quality of life, QOL)3～7分，平均4.3分。其中有尿潴留史57例，合并膀胱结石27例，术前常规行血清前列腺特异性抗原(PSA)检查，184例均在正常范围，16例>10ng/ml，行前列腺穿刺，证实为前列腺良性增生。

　　1.2 医疗器械 英国Gyrus 带影像监视系统全套双极等离子体汽化设备由发生器、内窥镜和电极三部分组成。选用环状电极，等离子体发生器输出功率由所选用电极自动设置参数，汽化切割功率160 W～180W，电凝功率80 W。以生理盐水作膀胱冲洗液，冲洗液平面距手术台50～70 cm。

　　1.3 手术方法 切割方法视有无中叶明显增生突入膀胱而定：①无中叶增生者，采用顺行分区切割法，即先切膀胱颈6点到精阜标志沟，深达被膜。再倒转镜子切割12点处腺体达被膜，将左、右两叶分隔，向两侧(1 点、11 点)沿包膜与腺体间弧形切一纵沟，从膀胱颈逐渐到精阜旁。使两侧叶分隔孤立，阻断腺体血供，分别切割左(右)叶腺体。最后修整尖部腺体。②中叶明显增生者，先切5 点、7 点标志沟，阻断中叶血供，再从精阜近端推剥中叶腺体至膀胱颈处，快速切除中叶，再倒转镜子切割12 点处腺体达被膜，将左、右两叶分隔向两侧(1 点、11 点)沿包膜与腺体间弧形切一纵沟，从膀胱颈逐渐到精阜旁。使两侧叶分隔孤立，阻断腺体血供，分别切割左(右)叶腺体。最后修整尖部腺体。术毕冲洗膀胱、吸出组织碎块、检查创面，仔细止血、留置三腔气囊导尿管，气囊内注水45 ml并牵拉固定，持续生理盐水冲洗。术中严密观察心率、血压变化。③并发膀胱结石者，先用气压弹道或钬激光碎石，再行前列腺电切。术后生理盐水持续冲洗，术后3 ～ 5 d 拔除尿管。所有患者术后急查血生化和血常规，术前和术后3 个月，分别行Qmax 测定和IPSS评分及QOL评分。

　　2 结果

　　本组患者手术时间约为60～120 min，平均约70 min，术中出血量40～400 ml，术中无严重的手术并发症，持续膀胱冲洗时间0.5～1 d，留置尿管4～5 d，住院时间5～9 d，平均1周，患者术后排尿初期有短期尿道刺激症状和终末血尿。术后随访3个月，IPSS 评分由术前平均24.5 分降至8.8分，Qmax由术前平均7.8 ml/s 上升至术后18.5 ml/s，无尿失禁发生。术前、术后血生化检查均在正常范围，无1例发生电切综合症。

　　3 讨论

　　目前，全世界公认经尿道前列腺电切术(TURP)是治疗前列腺增生症的金标准[1]，传统的TURP，切割电流从环状电极出发，经过人体组织，再回到负极板(手术过程中贴在患者腿上)。因为人体组织有电阻，于是产生热效应。利用电流的热效应，电极接触的组织瞬间高温汽化。当电极经过前列腺组织时，电极接触的组织细胞汽化后就留下空间，于是一块前列腺组织就被切除。这个过程，传统上称之为“切割”(即TURP)，实际上是纯粹利用电流的汽化效应。由于组织细胞瞬间高温汽化，大部分热能耗散在水蒸汽里，电流对邻近组织的电干燥作用极微，因此切割的同时，凝固层薄，止血效果差[2]。随着科学技术的不断发展，发生了由经尿道前列腺电切术到经尿道前列腺汽化电切术再到经尿道双极等离子电切术的转变。从而大大减少术中出血和电切综合征(TURS)的发生，使前列腺电切变得越来越安全。经尿道前列腺汽化切割(TUVP)是通过提高高频电流发生的功率(250W～300 W)和改变切割电极形态(铲状电极)达到比TURP 更高的切除效率，减少术中出血，减少了TURS 的发生。但是TUVP仅是TURP的改进，仍不能改变TURP是单极电切的现状。相对来言，单极电切不能解决的问题有：①切割时止血效果比较差，失血较多，增加输血的风险[3];②手术过程中必须使用非电解质冲洗液，其吸收可致全身水电解质平衡失调，甚致发生电切综合征(TURS)[4];③以负极板为电流回路使电能通过人体，有可能导致深部热损伤及神经刺激，皮肤灼伤也偶有发生，对放置有心脏起搏器的患者也有一定危险[5]。

　　PKRP系统是1998年发明，1999年通过美国FDA批准。近年来逐渐被欧美的泌尿外科医生接受，并有了越来越多的中国的临床应用报道。双极PKRP，当手术者踩下脚踏板，激活射频发生器时，射频发生器产生一个高峰值的初始化电压，于是在两个电极间建立一个电压梯度。假若活动电极没有与组织接触，电能就耗散在灌洗的生理盐水中。一旦活动电极与组织充分接触，高压电流从活动电极出发，通过接触的组织，再通过生理盐水回到负极。此高压电流将活动电极附近的氯化钠溶液转化成一个非平衡的汽化层或者称之为等离子体。等离子体是由离子、电子和不带电的粒子组成的电中性的、高度离子化的气体，它是与固体、液体和正常气体相区别的一种物质状态。PKRP中产生的等离子体包含电子、离子、Na原子、H根和OH根等高能粒子。此等离子体能量密度高，厚约50～100 um。当组织进入此等离子体时，这些高能的粒子导致生物分子解离，产生低分子量的气体(如CO2、H2 等)，组织细胞就这样被分解汽化。从整体上来看，当环状活动电极经过前列腺组织时，电极接触的组织细胞汽化后就留下空间，于是一块前列腺组织就被切除。这与TURP形式上相似，只是机理不同。

　　我们虽然没有直接报道TURP与PKRP的比较研究，但是已有研究正式TURP与PKRP在主要的手术评估指标方面无差异。De等[6]前瞻性将70例 BPH 患者随机分配，PKRP与TURP组各35例，随访12个月。结果PKRP 组较TURP 组术后膀胱持续冲洗时间、留置尿管时间、患者住院时间均显著缩短;而其他各项指标如IPSS、QOL 评分、Qmax、残余尿、手术时间、失血量、血Na+下降值等两组间无显著性差异。Seckiner等[7]前瞻性的将48例BPH患者按1：1随机分组，分别行PKRP与TURP，随访12个月。结果仅手术结束时的血Na+水平两组间有显著性差异(P= 0.013);其他各项指标如： IPSS、QOL 评分、Qmax、残余尿、手术时间、失血量、术后留置尿管时间等两组间均无显著性差异。

　　在手术过程中我们的基本体会与电切基本一致：正确掌握摄像方向，判别手术视野的三维立体空间感;术者要有深度判断识别能力，深度的判别主要应认识外科包膜为白色致密物，膀胱颈部则为白色环形纤维组织，穿破外科包膜可见脂肪组织;靠近精阜操作时一定要小心避免损伤尿道外括约肌;彻底电凝止血，保持视野清晰;手术结束时，应关闭冲洗液，在低压下观察有无出血，若有出血，再次止血完善。

　　总之，PKRP与TURP治疗BPH具有相似的疗效，但PKRP比TURP 恢复更快，并发症更少，而适应症更广，更安全。因此我们认为，PKRP 要优于TURP，是经尿道治疗前列腺增生症(BPH)的理想方法之一，尤其是体弱、合并有其他疾病者，PKRP不失为一种疗效好、安全度高的手术方式，具有良好的临床应用前景，值得临床推广。

　　【参考文献】

　　1 吴阶平. 泌尿外科[ M] . 济南:山东科学技术出版社, 1993 : 947948.

　　2 Cabelin M A, Te A E, Kaplan S A. Transurethral vaporizaion of the prostate: current techniques[J]. CurrentUrology Reports, 2000, 1: 116123.

　　3 Madersbacher S, Marberger M. Is TURP still justified[J].Br J Urol,1999, 83: 227237.

　　4 张良,叶敏,陈建华,等. 经尿道前列腺电气化术的并发症及防治[J].中华泌尿外科杂志,1999,20(11):670672.

　　5 Kellow N H. Pacemaker failure during transurethral resection of the prostate[J]. Anaesthesia, 1993, 48: 136138.

　　6 De Sio M, Autorino R, Quarto G, et al. Gyrus bipolar versus standard monopolar transurethral resection of the prostate: a randomized prospective trial[J]. Urology, 2006,67(1): 6972.

　　7 Seckiner I, Yesilli C, Akduman B, et al. A prospective randomizedstudy for comparing bipolar plasmakinetic resection of the prostatewith standard TURP[J]. Urol Int, 2006,76(2):139143.