选择性血管造影评价青壮年股骨颈骨折早期股骨头血流分布

　　【摘要】 目的 探讨应用选择性血管造影检查评价青壮年股骨颈骨折早期股骨头血液循环损伤的价值。方法 对12例青壮年股骨颈骨折在2～5 d内进行旋股内、外及支持带动脉造影，造影中均采用中立位无牵引、中立位5 kg牵引及内旋位无牵引3种形式。结果 12例中髋关节囊内出血1例，骨内出血7例， 12例均出现持带动脉损伤和血供减少;患髋牵引时支持带动脉供血减少;髋关节维持伸直内旋位时所有支持带动脉无明确显影或仅显示其主干。结论 骨折早期选择性旋股动脉及支持带动脉造影技术可以评价早期股骨颈骨折后股骨头血液循环损伤情况，对早期预测股骨头坏死的可能性有重要价值。

　　【关键词】 青壮年,股骨颈骨折,血管造影术,血管损伤

　　Selective Digital Subtraction Angiography in Estimation of Blood Circulation of

　　Femoral Head in Young Patients with Femoral Neck Fracture

　　Yuan Xi, Liu Yang, Zhang Jianzhang, Xia Shulin, Cai Lin, Zhou Fuxiang

　　Department of Orthopedics, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 43007

　　【Abstract】Objective To observe the influence of femoral neck fracture on blood circulation of femoral head by selective digital subtraction angiography (DSA).Methods 12 middle-age patients with single femoral neck fracture underwent DSA of selective deep femoral artery and femoral circumflex artery from 2 to 5 days after fracture in the absence of traction, in the presence of 4 kg hip traction in the neutral position and in the intorted position without traction.Results Intra-articular hemorrhage was observed in 1 patient and intra-osseous hemorrhage in 7 patients. The injury of retinacular arteries and reduction of blood supply were found in each case. In the presence of hip traction, blood flow of retinacular arteries reduced markedly. Few branches and little femoral head blood perfusion were observed in all of retinacular arteries, while hip joint was internally rotated with the sick leg straightened in the patients.Conclusion Selective femoral circumflex artery and retinacular artery DSA is an important technique for assessment of femoral head blood circulation and investigation on its influent factors after femoral neck fracture. We can predict the possibility of avascular osteonecrosis of the femoral head after femoral neck fracture and then provide effective treatment at the early stage of femoral neck fracture.

　　【Key words】middle-age; femoral neck fracture; angiography; digital subtraction

　　股骨颈骨折是骨科的常见病，以老年人多见。近年来青壮年股骨颈骨折发病率有所上升，其预后不甚理想，易致股骨头缺血性坏死与塌陷。国外有研究报告表明，青少年、青壮年出现股骨颈骨折后股骨头坏死率达50%[1]。作者近3年共对26例单侧股骨颈骨折患者进行髋关节选择性数字减影血管造影术(digital subtractionangiography，DSA)，并选择其中12例年龄25～48岁的青壮年患者进行分析，以了解青壮年股骨颈骨折后血液循环损伤情况，从而探讨是否可以早期预测股骨头继发缺血性坏死。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 12(男7，女5)例单侧股骨颈骨折患者，年龄25～48(平均36.7)岁。其中左侧骨折5例，右侧骨折7例;头下型2例、经颈型10例;按Garden分型：Ⅱ型5例、Ⅲ型6例，Ⅳ1例。

　　1.2 DSA检查 检查前均在病人充分知情并签字同意后进行。检查距骨折时间为2～5(平均3.2)d。术前常规行心肝肾功能等检查和碘剂过敏试验。应用GE INNOVA 2100 数字平板血管造影机。术区常规消毒铺巾，局麻下采用Seldinger技术经对侧股动脉穿刺，局部浸润麻醉下行患肢选择性旋股动脉DSA检查。置入5F Yasiro导管并选择性进入旋股内动脉和旋股外动脉，其中3例采用SP导管行超选择支持带动脉造影。先在中立位无牵引时(自然状态下)造影，再分别在髋关节中立位5 kg牵引和下肢伸直内旋置位状态下造影。对比剂均采用碘海醇(碘浓度为300 mg/ml)，其中5例同时采用碘美普尔(碘浓度为400 mgl/ml)。注射流率：旋股内、外动脉6.0 ml/s(总量10～15.0 ml)，升支2.0 ml/s(总量2.0～4.0 ml)、支持带动脉1.0 ml/s(总量1.0～2.0 ml)。动脉、微血管、静脉期采集速率分别为6帧/s、3帧/s、2帧/s，延迟时间为2 s，采集时间分别为5 s、10 s、15 s。所有病例旋股动脉造影前，以5 ml/s流率、15 ml总量对比剂注射条件，先行患侧髋关节中立位无牵引状态下股动脉、股深动脉造影，以了解旋股内、外侧动脉起始和股骨头颈部总体血运情况，便于下一步超选择性插管。并作双侧髂内动脉造影及对侧股动脉及股深动脉造影以便对照。

　　2 结果

　　12例患者股骨颈血供主要由旋股内、外动脉供血为主，以旋股内动脉发出的后下支持带动脉和后上支持带动脉为甚，其中患侧旋股内动脉11例起源于股深动脉，1例起源于共同股动脉，旋股外动脉均起源于股深动脉。GardenⅡ5例中3例为颈中型及基底型，旋股内动脉发出的支持带动脉保留3～4支，其末梢分支减少，均有骨内出血，表现为骨内小囊状及斑片状对比剂外溢与积聚;2例为头下型，支持带动脉仅保留1支，末梢分支显影不明显。GardenⅢ型6例，均为颈中型及基底型，其中3例可见骨内出血，5例轻度旋转移位支持带动脉保留2～3支，1例重度旋转移位支持带动脉显示欠清晰(图1、2);Garden Ⅳ1例无明显支持带动脉显影。

　　在同样对比剂注射速率与总量情况下，与单纯中立位造影比较，患髋中立位5 kg 牵引状态下，所有未损伤旋股内、外侧动脉之下支持带动脉显示清楚，末梢分支多，其后、前及上支持带动脉未显影或仅显示起始部与主干，部分出现对比剂反流，静脉显影延迟或显示不清。髋关节内旋位状态下，所有源于旋股内、外侧动脉之诸支持带动脉均显影欠佳或仅显示其主干，静脉显影延迟或显示不清(图3、4)。使用高浓度对比剂碘美普尔的患者支持带动脉分支情况较普通浓度碘对比剂明显清晰，骨内出血情况显示更为明显。

　　3 讨论

　　尸体解剖发现旋股内侧动脉直接起自股动脉的占62.5%，而发自股深动脉的占20.63%[2]。本组12例中仅1例旋股内动脉起源于股动脉，占8.3%。旋股内侧动脉有5个连续支，包括升支、横支、后下支持带动脉和后上支持带动脉等。旋股外侧动脉在股三角处自股深动脉发出，或直接起自股动脉。一般比旋股内侧动脉粗大。二者围绕股骨颈根部，共同组成囊外动脉环，为供应股骨近端的一级血管。旋股外侧动脉组成动脉环的前部;旋股内侧动脉组成环的内、后、外侧部。但此动脉环完整的仅占10%，多数不完整。目前认为[3]，股骨头血运主要有3个来源： ①骨内动脉系统，主要为股骨干滋养动脉;②位于股骨颈基底部的关节囊外动脉环及其发出的颈升动脉系统，主要由旋股内侧动脉与旋股外侧动脉构成;③圆韧带动脉系统。股骨头的血液供应来自旋股内侧动脉主干之终末支后外骺动脉(上支持带动脉)，此动脉有2～6条小支由股骨头颈交界之外上部进入股骨头，供给股骨头之外侧2/3～3/4;其次是旋股外侧动脉发出的下骺动脉(下支持带动脉)，此动脉有1～2支在股骨头软骨内下缘进入头部，供给头之下1/4～1/2;圆韧带动脉(内骺动脉)发自闭孔内动脉，一般供给股骨头凹窝部分;来自股骨上端之骨髓内动脉无独立支达头部。许多研究认为，供应股骨头动脉的来源有旋股内动脉、旋股外动脉、臀上动脉、臀下动脉和圆韧带动脉。前二者是主要供血动脉，特别是旋股内动脉，有人研究[4]其供应头的65%～80%，本组研究也支持此种说法。

　　本研究和国内一些研究[5]表明牵引和体位对股骨颈血供的影响，患髋牵引时，除了下支持带动脉外，所有未损伤的支持带动脉都有不同程度的闭塞，相应股骨头颈部灌注不良甚至几乎无灌注，静脉显影延迟或显示不清，营养股骨头的主要血管——旋股内动脉系统改变尤其明显，且随牵引重量增加而使股骨头缺血状况加重。而下肢伸直内旋位时，所有支持带动脉均显示不佳，股骨头灌注不良，血液循环滞后，作为股骨头主要营养血管的旋股内动脉系统改变尤为明显，且同一血管改变比牵引时更为严重。患髋牵引尽管可促使供应股骨头内下小部分区域血供的下支持带动脉增加开放度与血流量，但将致使供应股骨头大部分区域的其他支持带动脉如上、前、后支持带动脉血流量减少甚至闭塞，静脉回流受阻，循环时间延长，牵引力增加改变尤显。内旋位可使所有支持带动脉血流量减少、股骨头血流灌注减少或消失、静脉回流受阻。

　　有研究[6]表明骨折部位越高，进入股骨头的血运被阻断的也越多，越易发生缺血坏死。多数学者[7]认为骨折错位的程度与血管损伤程度成正比，移位越明显的骨折，也越容易发生股骨头缺血坏死，移位轻微的嵌插型骨折则较少发生股骨头坏死等并发症。本组12病例显示骨折水平移位越严重，旋转移位角度越大，股骨头血供越差，特别是旋转移位影响更甚，血供损伤及异常几乎都是发生在旋股内动脉及其分支。但因本组病例较少，无法据此评价血管损伤与骨折类型的关系。

　　本组12例患者均为青壮年，均出现血管损伤及骨内出血，且有骨内出血的患者出血范围较广泛，大多数学者[8]认为青少年、青壮年股骨颈骨折更易导致股骨头坏死。其原因主要有：①青少年、青壮年的骨质坚韧，较大暴力才能发生骨折，所以股骨颈骨折所造成的错位及血管损伤均较严重。这是造成股骨头坏死发生率较高的主要原因;②青壮年、青少年股骨颈骨折后，复位及内固定均比老年人难，复位的手法较重，次数增多，导致局部血管损伤严重，且在术中易发生骨折端分离;③青少年股骨头血供尚未发育完全，损伤后很难建立有效的侧支循环。因此青少年、青壮年股骨颈骨折更应注意预防股骨头坏死的发生。

　　股骨颈骨折的治疗方法很多，包括牵引外固定、单钉内固定、滑动式内固定、多钉内固定及血管蒂(膜)瓣移植术。上世纪80年代以来，随着显微外科及修复技术的发展，利用带血管的肌骨瓣、骨膜瓣或骨块修复为股骨颈骨折治疗提供了新的方法，带血运骨(膜)瓣的应用，有效地提高了股骨颈骨折的愈合率，减少了股骨头坏死的发生，成为股骨颈骨折内固定治疗中的有效辅助手段。作者认为早期做股骨头供血动脉的选择性血管造影可以尽早了解患髋股骨头的血管损伤情况，以便对预后经行预估，并可采用适当的治疗方式及辅助治疗方法，预防股骨头坏事的发生。有研究[9]报道旋股外侧动脉降支骨膜支为蒂的骨膜瓣，可顺行修复股骨头颈骨折，逆行修复股骨中下段骨不连、股骨头缺血性坏死。血管造影可显示旋股内、外动脉的分布及走行解剖，为以旋股外侧动脉降支骨膜支骨膜瓣转位治疗股骨颈骨折、股骨头缺血性坏死和股骨干中下段骨不连的的治疗提供解剖学基础。

　　【参考文献】

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　　8 杨述华.骨坏死学[M].北京:人民军医出版社，2002:33.

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