妊娠10～17周合并子宫肌瘤药物流产的效果观察

　　【摘要】 目的 分析妊娠10～17周合并子宫肌瘤药物流产效果。方法 对119例妊娠10～17周合并子宫肌瘤患者应用米非司酮200 mg配伍米索前列醇600 μg终止妊娠。结果 完全流产率83.19%(99/119)，不全流产率14.29%(17/119)，失败率2.52%(3/119)。结论 早中孕份妊娠合并子宫肌瘤时行药物流产是安全有效的;对子宫肌瘤大、多发或是粘膜下肌瘤给予及时清宫可以防止大出血;口服小剂量米非司酮可避免困难的清宫术。

　　【关键词】 早中期妊娠,药物流产,子宫肌瘤

　　linical Study on Medical Termination for 10-17-week

　　Pregnancy Complicated with Hysteromyoma

　　Zhao Minghong, Zhao Yan

　　Central Hospital of Baoshan, Shanghai 201900

　　【Abstract】Objective To study the effect of medical termination for mid-early pregnancy.Methods Reviewing medical termination of 119 mid-early pregnancies with hysteromyoma.Results The complete abortion rate reached 83.19%, the incomplete abortion rate reached 14.29%, while the failure rate was 2.52%.Conclusion It is safe and effective to carry out medical termination for mid-early pregnancies complicated with hysteromyoma. Uterine curettages are necessary for cases with large fibroids, multiple leiomyoma or submucous myoma to prevent complications.

　　【Key words】mid-early pregnancy; medical abortion; hysteromyoma

　　子宫肌瘤是生育年龄妇女最常见的生殖器官良性肿瘤，随着人们健康意识加强和医学监测手段的提高，已有资料表明子宫肌瘤在妇女中的发病率高达51.2%～60.0%[1]。子宫肌瘤合并妊娠的人工流产存在极大的风险。由于肌瘤占位，使得妊娠子宫的大小，形态发生了改变，容易发生人流失败、人流不全、大出血甚至子宫穿孔等严重并发症。本研究分析119例妊娠10～17周合并子宫肌瘤患者药物流产的临床资料，探讨药物终止合并子宫肌瘤时妊娠的临床价值。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 我院2003年1月～2007年12月收治119例妊娠10～17周合并子宫肌瘤，自愿要求药物流产且无药流禁忌的妇女，年龄21～44(平均33.4)岁，孕次不等，平均3.1次，其中未产妇19例。B超提示肌壁间肌瘤81例，浆膜下肌瘤20例，粘膜下肌瘤7例，混合型肌瘤11例;单发肌瘤75例，多发肌瘤44例。肌瘤直径<30 mm 59例，30～50 mm 43例，>50 mm17例，最大直径86 mm，最小直径8 mm。

　　1.2 服药方法 采用上海华联制药厂生产的米非司酮片(25 mg/片)和米索前列醇片(200 μg /片)序贯用药。连续2次每晚睡前顿服米非司酮100 mg，第3天早晨阴道给药米索前列醇片600 μg，如果有阴道流血(本资料中29例)则将米索前列醇600 μg改为口服。宫缩不明显者每隔4 h重复同样剂量米索前列醇片给药1次，最多可重复给药2次，直至胎儿排出。

　　1.3 观察指标和疗效判定 药物流产时间：米索前列醇第1次应用到胎儿排出的时间;胎物排出后1 h内阴道流血量;胎物排出后阴道流血停止的时间;月经转经时间;药物不良反应。

　　完全流产：胎儿胎盘完整排出，阴道流血自行停止，月经自然恢复正常;不全流产：胎儿排出后阴道流血量>100 ml，或阴道流血时间长，B超提示有宫内残留而行清宫者;失败：末次前列腺素应用24 h后，胎儿胎盘仍未排除，改用其他方法终止妊娠。完全流产和不全流产均视为流产成功。

　　1.4 统计学处理 结果采用Kruskal Wallis检验，P<0.05为有统计学差异。

　　2 结果

　　2.1 流产情况 完全流产率83.19%(99/119)，不全流产率14.29%(17/119)，累计流产成功率97.48%，失败率2.52%(3/119)。流产时间35～920(平均348)min，68.8%在7 h内排出。流产后1 h出血量20～330(平均70)ml。11例出血量大于100 ml。

　　2.2 阴道流血时间 完全流产者阴道流血时间平均为16.1 d，2周内阴道流血停止者占70.71%(70/99例)，余下29 例阴道出血量少，均在3周内停止。

　　2.3 并发症及其处理 对11例在胎儿排出时阴道流血量大于100 ml给予及时清宫，阴道流血量没再继续增加。

　　2.4 不全流产及其处理 17例不全流产中14例施行清宫术，其中宫腔变形明显者5例(4例为肌壁间肌瘤，1例为粘膜下肌瘤)，由经验丰富的医师用刮匙搔刮宫腔(其中2例由B超引导)，手术顺利，出血不多。另外3例，考虑子宫肌瘤大，最大直径达45～76 mm，没有行清宫术，而是给予米非司酮片12.5 mg/d口服3～5周，复查B超胎物排出干净，肌瘤体积略有缩小，停药后月经恢复正常。

　　2.5 流产失败及其处理 流产失败中2例合并多发肌壁间子宫肌瘤(直径20～40 mm)，两次药流失败后宫口一指松， 改为钳刮术，手术顺利，出血少。另1例失败者为合并单个肌壁间肌瘤(直径28 mm)，因为宫颈口紧，给予利凡诺100 mg羊膜腔外插管给药12 h后钳刮术，手术时仍感宫颈弹性差，牵拉胎体过宫颈内口时有阻力感，手术操作较困难，宫腔轻度变形，但手术结果良好。

　　2.6 月经恢复情况 完全流产后月经恢复时间22～63(平均34.5)d。69.70%(69例)经量和以前经量相似，19.19%(19例)月经量多于平时经量，11.11% (11例)少于平时月经量。月经情况与既往月经大体一致。

　　2.7 药物不良反应 口服米索前列醇者消化道反应较多，达40%(36/90)，主要表现为恶心，腹痛，少数人出现呕吐、腹泻，历经30 min到1 h左右自行缓解。无1例发生水电解质紊乱。11例发热(37.7～39.3℃)，未经特殊处理自行退热。仅有1例出现手脚皮肤瘙痒、发麻，给予地塞米松后症状很快消失。

　　2.8 子宫肌瘤变化 2例流产后发生子宫肌瘤红色变性，1例为单一后壁肌壁间肌瘤(直径60 mm)，另1例为多发肌瘤(直径2540 mm)。所有病例转经后复查B超显示肌瘤体积无明显改变。

　　2.9 子宫肌瘤特征与流产并发症的关系 见表1。结果显示药流的并发症跟肌瘤的大小和位置相关性显著(P<0.05)，肌壁间大肌瘤和粘膜下肌瘤发生药流并发症的风险高。表1 119例子宫肌瘤特征与药物流产并发症的关系

　　3 讨论

　　人工流产手术作为控制生育最常用的方法之一，具有快捷、经济、安全的特点，但不可避免地会发生少数近期或远期并发症。特别是高危妊娠如子宫肌瘤、疤痕子宫、畸形子宫以及大孕份(10～16周)的人工流产，发生并发症的几率就更大。自70年代以来，米非司酮配伍米索前列醇作为一种安全、简便易行、副反应轻的非手术终止妊娠的方法，已广泛用于临床早中孕流产，并取得了良好的效果。其终止早孕的完全流产率、不全流产率、失败率分别是93.3%、3.9%、1.7%，终止孕13～16周的成功率为92.63%[2]。本研究对合并子宫肌瘤的10～17周妊娠行药流，完全流产率83.19%，不全流产率14.29%，失败率2.52%，临床效果理想。

　　对于药流不全后的清宫，因药流术后子宫口松弛，清宫操作容易，残留物少而黏附性小，容易清除，较之常规钳刮手术时间明显缩短，对病人造成的痛苦明显减少。对于因子宫肌瘤而宫腔变形明显者，由经验丰富的医师借助B超的引导，亦可顺利完成手术。估计清宫手术困难的病例，采用米非司酮持续小剂量口服，可以将子宫内残留的胎物排净，规避了清宫手术可能带来的风险，安全而有效。

　　本研究表明，子宫肌瘤大或是肌瘤位于子宫肌壁间或粘膜下，子宫的收缩性能降低，胎物排出容易受阻，易发生流产不全和阴道流血量增多。对于此类病人，药流术中应该加强观察，适时应用催产素促进子宫收缩。发现有出血倾向者应及时清除未排出的胎盘或蜕膜组织，可以避免患者阴道出血过多，将药流的危害降到最低。

　　妊娠期肌瘤的平滑肌细胞肥大，组织水肿，使得肌瘤增大明显，而流产术后由于肌瘤体积迅速缩小致使其血液循环受阻，血管栓塞、破裂出血，产生红色变性。王洪菊等[3]报道缩宫素容易引发肌瘤红色变性。

　　【参考文献】

　　1 顾美皎主编.临床妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：901.

　　2 曹泽毅主编.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：25902601.

　　3 王鸿菊，王道清. 早孕合并子宫肌瘤216 例人工流产手术并发症及处理[J].中国计划生育学杂志,2005,2(112):119120.