老年人胆道再次手术处理体会(附34例报告)

　　【摘要】 目的 探讨老年人再次胆道手术的综合处理办法。方法 分析2002年6月2008年6月收治的34例60岁以上胆道再次手术的临床资料。结果 急症再次胆道手术11例(32.4%)。主要原因是初次胆道术后胆漏、感染。择期再次胆道手术23例(67.6%)，主要原因是胆总管残留或结石复发。术后并发症主要有手术部位感染、肺炎、肺不张、心功能衰竭、腹腔感染等。结论 在处理老年患者再次手术问题时要注意以下几点：①再次手术时术前正确估计病情,充分认识胆道疾患的复杂性和难治性，并作详尽的辅助检查，以减少手术盲目性;②采取合理的手术方式，尽可能彻底根治疾病;③重视老年患者并存病的围手术期处理，重视术后并发症的处理。

　　【关键词】 老年人,胆道,再次手术

　　Study on Treatment of Biliary Tract Reoperation in Aged Patients: A report of 34 Cases

　　Lv Qingquan1,Liu Quanyan2

　　1Department of General Surgery, Hankou Hospital, Whhan 430012, China

　　2Department of General Surgery, Zhongnan Hospital, Whhan 430071, China

　　【Abstract】Objective To investigate integrated approaches for biliary tract reoperation in aged patients.Methods Clinical data of 34 biliary tract reoperations in patients over the age of 60 from June 2002 to June 2008 were retrospectively reviewed and analyzed.Results Emergency reoperation of biliary tract was given to 11 cases, accounting for 32.4%. The major reasons included bile leakage after the initial operation and biliary tract infection. Optional reoperation was performed in 23 cases, accounting for 67.6%, mainly due to residual or recurrent common bile duct stones. Main postoperative complications were surgical site infection, pneumonia, atelectasis, heart failure and intra-abdominal infections.Conclusion Before the biliary tract reoperation for aged patients, attention should be paid to the following points: 1. An accurate assessment of the disease, a full cognition of the complexity and intractability of biliary tract disorders, and a careful assistant examination should be made in order to avoid the blindness of the reoperation. 2. Reasonable surgical approach should be adoptted to completely cure the disease. 3. Importance shoule be attached to coexistence of diseases in aged patients perioperative treatment, and the treatment of postoperative complications.

　　【Key words】aged people; biliary tract; reoperation

　　我国将60岁以上的人群定为老年人。随着平均寿命的延长，胆道疾病中最常见的胆石病发病率显著提高。胆道外科的核心问题是胆结石和各种并发症[1]。随着平均寿命的延长，高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等老年病逐渐增加，且病情呈加重趋势。因各种原因导致胆道疾病再次手术的病例具有病情复杂、手术难度大、处理困难等特点，故老年患者再次胆道手术成为目前肝胆外科的难题之一。回顾2002年6月～2008年6月我院收治的34例60岁以上的再次胆道手术病人的临床资料，现将其分析、总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组34例均为经首次胆道手术后再次开腹行胆道手术或采用器械施行胆道手术的病人。其中男15例，女19例;60～82(平均68.82)岁。接受2次手术者29例(85.3%)，3次手术者5例(14.7%)。距前次手术时间最短5 d，最长20年。本组中14例(41.2%)术前有不同程度的并存病，其中高血压7例(20.6%)，心脏病5例(14.7%)，糖尿病5例(14.7%)，呼吸系统疾病4例(11.8%)。并存1种疾病的8例，并存2种疾病3例，并存3种疾病2例。

　　1.2 急诊再次胆道手术 急诊再次胆道手术11例(32.4%)，其中术后胆漏3例(发生在术后1例，T管5天脱出1例、11天脱出1例)，腹腔内感染、膈下脓肿1例,胆总管结石并急性化脓性胆管炎7例。手术方式：剖腹探查：经ERCP引流瘘1例,剖腹重新置T管引流2例，腹腔双套管引流术1例，胆总管探查+T管引流术6例，PTCD(经皮肝穿置管引流)引流1例。

　　1.3 择期再次胆道手术 再次手术时间为术后3个月到20年不等，共23例(67.6%)。包括T管证实胆道残余结石1例(胆道镜取石未成功转剖腹手术)，单纯胆管结石12例，胆总管结石并急性胰腺炎3例，胆总管结石合并狭窄性乳头炎3例,单纯胆囊结石2例(胆囊取石术后再生结石，胆囊造瘘术后)，胆囊切除术后残余胆囊并结石1例，胆总管结石合并胆总管下端恶性肿瘤1例。手术方式：3例合并急性胰腺炎保守治疗好转两周后行手术治疗，其余均为择期手术。23例中行胆总管探查和T管引流12例，胆总管空肠RouxenY吻合术8例，胆囊及小胆囊切除3例。

　　2 结果

　　本组34例胆道再次术后未发生任何并发症15例(44.1%)，并发手术部位感染10例(包含切口裂开1例)，并发肺炎肺不张6例(其中术前合并呼吸系统疾病患者2例)，并发急性心功能衰竭2例(术前均合并高血压)。死亡2例，1例合并糖尿病，因腹腔感染、膈下脓肿再次手术后多脏器功能衰竭死亡;1例合并高血压心脏病糖尿病，因并发急性梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克、多脏器功能衰竭死亡。

　　3 讨论

　　胆道再次手术是腹部外科一个比较普遍的临床问题，老年患者急诊再次手术是为了处理急性重症胆道感染和术后近期胆道并发症。择期再次胆道手术的主要原因是胆道残余结石或再生结石、胆管狭窄等并发症。为老年高龄患者施行手术，术前应准确判断手术适应证及能否耐受手术，确定手术方式，以确保手术的成功和防止手术后并发症的发生，并及时处理老年并存病。高龄并非手术禁忌，重要的是要掌握好手术适应证、把握好外科治疗的时机、进行合理的术前检查和治疗、选择合适的手术方式、重视并发症的治疗。本组病例并发症发生率为55.9%，严重并发症(死亡)的发生率为5.9%。

　　3.1 急诊再次胆道手术 本组急诊再次胆道手术为32.4%。因此，为老年患者施行胆道再次手术时应注意以下几点：

　　1)急诊手术要掌握好手术适应证，把握好手术时机。急性重症胆管炎在老年患者的表现，往往是来势凶猛，进展迅速，在短时间内可以发生中毒性休克，此时医师的态度具有决定性作用，若中毒症状重或腹部体征明显，而且经过短时间抗感染、输液治疗，病情无任何好转或进行性加重者，应当机立断行手术治疗。本组7例胆道感染患者再次手术后除1例因并发糖尿病，感染无法控制预后不好以外，其他均未出现严重并发症。术后胆漏、感染等并发症也往往是需要再次手术处理的。短时间的少量胆漏或局限性的腹腔感染，如无腹膜炎的迹象，在保持引流通畅和控制感染的情况下，如能自行愈合，则不需要立即手术治疗。胆漏如果并发弥漫性腹膜炎或经引流效果不佳，即应短期内做出手术决断。

　　2)选择合理的手术方式。急性重症胆管炎患者应以保证患者生命安全为前提，不宜实施较复杂的手术，而宜行胆道减压手术，只有在病情许可的情况下方可取尽胆管内的结石。本组除2例因并发糖尿病，感染无法控制，预后不好以外，其他未出现严重并发症。PTCD可以减压，减黄，缓解胆道感染，是一种重要的治疗方法。对老年病人、全身情况差、重要脏器功能不全者，可行急诊PTCD，以改善全身情况，使急诊手术转为择期手术，从而增加手术的安全性。

　　3.2 择期再次胆道手术

　　1)首先要详细询问病史。对病人的既往手术史、手术方式及术后经过要详细了解，最好能找到原始手术资料，以做到心中有数。

　　2)胆道再次手术前应采用周密、仔细的联合检查方法，正确全面了解胆石部位、范围、大小、数量以及胆道有无狭窄、畸形，以便作出正确合理的术式选择。B超因检查方便，可作为首选检查手段，但因其不能直接显示肝内外胆管结构的全貌，以及肝内胆管狭窄性病变，且结果易受操作者经验的影响，因此有一定的局限性。PTC(经皮肝穿) 和ERCP(胰十二指肠镜置管引流)已广泛应用于临床，能清楚显示胆树结构，具有定性、定位准确等优点，但为侵袭性检查，有一定的禁忌证和并发症。磁共振胰胆管成像(MRCP)作为一种新的无创检查，其胆道成像效果可与PTC和ERCP媲美。有报道MRCP对梗阻性黄疽部位确诊率达100%，梗阻原因诊断率达95.8%[2]。需要强调的是：胆道再次手术前的影像检查，需要外科医生和影像医生的密切沟通，检查前共同回顾复习病人的病史、影像检查史和手术史等资料。术前明确狭窄梗阻部位，争取术中解除梗阻，恢复胆道通畅引流，避免再次手术。

　　3)术前纠正水、电解质酸碱失衡，有中到重度营养不良的给予营养支持治疗，注意改善患者的全身状况。充分了解肝脏功能，纠正贫血、低蛋白血症及凝血异常。

　　4)选择全身麻醉。麻醉诱导应力求平稳，建议术中行直接动脉和中心静脉压监测，避免血流动力学的较大波动，保证心肌氧供和氧耗的平衡。术中对于高龄患者麻醉用药量宜小，浓度宜低，应小剂量分次试探性给药，延长给药间隔，并注意药物相互作用。

　　5)术中充分估计胆道病变情况，正确合理选择术式，包括手术切口的选择、粘连的分离、术野的暴露、尽量减少出血，避免误伤。 术中行纤维胆道镜、胆道造影和B超检查等，有利于发现残余结石，减少术后残石发生。术后常规T管造影及经窦道纤维胆道镜检查，尽可能取净残石，减少再次剖腹手术率。

　　6)提高围手术期管理水平，保证胆道术后各引流管通畅有效，尤其注意T管的合理放置和细心管理。本组中有2例因翻身时致T管脱落，导致胆汁性腹膜炎，需要再次手术重新放置T管。术中用大网膜包裹T管或包裹不全、糖尿病、肝硬化、低蛋白血症、高龄等均可导致T管周围窦道形成不全，引起T管脱落，出现胆汁性腹膜炎。过早拔管也可引起胆汁性腹膜炎，故应在积极控制原发病及营养支持基础上适当延长拔管时间(4周以上)可能较为安全[3]。

　　7)合理应用抗生素。手术前6～15min静脉滴注抗生素;术后根据胆汁细菌培养结果选择敏感抗生素，预防手术局部及腹腔感染;如若需要，可应用敏感抗生素治疗肺部并发症。

　　3.3 处理全身并存病

　　1)心血管疾病是老年人最常见的并存病，主要有高血压、冠心病、心律失常等，故老年病人择期手术前应监测血压并常规作心电图、动态心电图、心功能测定，以便及时发现和处理心血管疾病。心功能不全者应行积极的内科治疗，病情稳定1个月后方可手术。心肌梗死病人至少稳定6个月后才能手术，急诊手术前也应行常规心电图检查，并与家属充分沟通，了解病情。术前常规请心内科、麻醉科、外科医生会诊，并与他们一起讨论，共同制定围手术期治疗方案;术后充分止痛、吸氧、保温，并动态监测血压、心电图，及时发现和处理高血压、心律失常、心功能不全和心肌缺血。

　　2)糖尿病也是老年病人的常见并存病，不少病人为隐性糖尿病，术后其并发症发生率高。不仅高血糖对病人有危害，而且低血糖对病人同样也有影响,且危害更大，故老年病人术前应常规检测空腹血糖、尿糖及餐后2 h血糖，及时发现和处理糖尿病。糖尿病病人择期手术前空腹血糖应严格控制在6.6～8.9mmol/L，并稳定1周，方可手术。术前3 d开始用正规胰岛素控制血糖，不用林格乳酸盐溶液，手术前测血糖1次，术中每2 h测血糖、尿糖各1次，胰岛素一般先用术前量的1/2，术中根据血糖情况调整用量。术后动态监测血糖、尿糖，每天给葡萄糖150～200 g(4～6 g：1u)。对于急诊及难控制的高血糖，我们采用胰岛素泵治疗。胰岛素泵疗法的优势有：最大限度地模拟生理性胰岛素分泌，使血糖控制更为理想;灵活精确地输注很小剂量的胰岛素，有助于控制不同时段的高血糖;基础输注量和餐前负荷剂量调节精确( 可低至0.04U的幅度调节)，以更好地适应血糖的细微变化;迅速控制高血糖，以降低围手术期的风险，缩短住院时间[4]。

　　3)老年患者随着年龄的增大，呼吸道的生理防御及免疫功能减退，肺功能亦减退，同时合并慢性阻塞性肺病的的病人增多，增加了术后肺部并发症的危险。侵入性操作(插胃管、留置管道、吸氧、气管插管、气管切开、使用呼吸机)、术后卧床、呕吐、使用质子泵抑制剂、基础疾病是引起老年患者腹腔术后下呼吸道医院感染的危险因素[5]。 老年患者在术前应治疗与控制慢性阻塞性肺病至最佳水平，以降低术后肺部感染的发生率。选择气管插管全麻时注意吸痰，避免使用长效神经肌肉阻滞剂。术后鼓励和协助患者咳嗽、深呼吸等，以利排痰;鼓励患者早期下床活动;吸氧装置严格消毒灭菌;给患者吸痰时，严格执行无菌操作。留置胃管时间不宜过长，当胃肠道功能恢复正常后，胃液中胆汁反流阴性时，可及时拔除胃管 。做好口腔卫生，定期行痰细菌培养及查找霉菌，使用敏感抗生素。虽然高龄患者存在多种并发症，但若高度重视并正确处理，严格把握适应证，充分做好术前准备，术中处理迅速正确，强化术后监测与护理，老年患者不是再次胆道手术的禁忌。但是，老年人进行再次胆道手术的高风险性，我们仍然要有充分的认识。

　　【参考文献】

　　1 黄志强.当代胆道外科学[M].上海:上海科学科技出版社，2001：666670.

　　2 李洁，陈佛来，于则利，等.磁共振三维胆道成像技术在梗阻性黄疽诊断中的应用[J].中华肝胆外科杂志，1998,4(2)：8789.

　　3 张宝华，张永杰，姜小清，等.术后胆漏的原因分析[J].中国普通外科杂志，2003，12(8)：628629.

　　4 喻明，李鸣.胰岛素泵在合并高血糖外科病人中的应[J].中国实用外科杂志，2006,26(2)：140141.

　　5 金燕芬，陈 芬，杨皑岚. 老年患者腹腔术后发生下呼吸道医院感染危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2007,17(11):13591361.