Stanford A型主动脉夹层改良“象鼻”手术的影像学随访研究

　　【摘要】 目的 探讨无创性影像学手段，即多排螺旋CT血管造影在Stanford A型主动脉夹层改良“象鼻”手术术后随访的临床应用价值。方法 24例Stanford A型主动脉夹层患者，成功接受改良“象鼻”手术，即主动脉弓人工血管置换加降主动脉支架置入术，在术后3～6个月内复查CT血管造影(CTA)，对CT图像进行后处理重建，包括最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、三维表面重建(SSD)、容积再现重组(VR)等。观察术后合并症，人工血管形态、位置，支架的位置、形态和通畅情况。结果 24例患者平均随访时间为124(96～142)d，CTA显示所有患者升主动脉夹层均消失，人工血管位置正常，管腔通畅，原假腔血管内血栓形成，16例患者在腹主动脉残留夹层破口及假腔，14例患者残留胸腔积液或肺段不张。结论 改良“象鼻”手术是根治Stanford A型夹层的有效治疗方法，多排螺旋CT血管造影在随访疗效方面具有良好的临床应用价值。

　　【关键词】 主动脉夹层,血管假体置入,支架,多排CT,后处理重建

　　Following up the updated elephant trunk procedures in Stanford type A aortic dissection with imaging modality MA Xiaohai, ZHANG Zhaoqi, FAN Zhanming,et al.Department of Radiology, Capital Medical Sciences, Beijing Anzhen Hospital,Beijing 100029,China

　　【Abstract】Objective Following up the updated elephant trunk procedures in Stanford type A aortic dissection (AD) with 64 multislice detector CT angiography (CTA).Methods Twentyfour patients with Stanford type A aortic dissection in our hospital underwent successfully updated elephant trunk procedures, which the total arch replacement combined with endovascular stented graft implantation. After 3～6 months, all cases were followed up with CTA examination. All CTA images were postprocessed reconstruction with MIP,MPR,SSD and VR.The complication, morphology and positions of artificial vessels and stents, the residual pseudolumen were observed.Results The average followed up time was 124(96～142)d in all 24 cases.The CT angiography showed that the thoracic aortic dissection were disappeared,and the residual pseudolumen was disappeared or thrombotic,while 16 cases still had abdominal aortic dissection and intimal flaps. Additional,14 cases complicated with pleural effusion or segmental atelectasis.Conclusion The updated elephant trunk procedures had been proved to be effective on treatment Satanford type A aortic dissection.Furthermore, multidetectors CT could be as a useful tool to follow up the procedure.

　　【Key words】 Aortic dissection;Blood vessel prosthesis implantation;Stents;Multidetector CT;Postprocessions reconstruction

　　改良“象鼻”手术即主动脉弓人工血管置换加降主动脉支架置入术，已经被证实是治疗Stanford A型主动脉夹层(AD)安全、有效的方法之一[1，2]。但因为该手术难度较大，需要技术条件较高，目前在国内开展有限。特别是如何对术后疗效进行评价，一直以来缺乏行之有效的手段。近年来，随着螺旋CT血管造影(CT angiography,CTA)技术的快速发展，它在大血管病变的诊断、治疗方案的拟定及术后的疗效评价方面有重要的临床应用价值，已有较多报道[3，4]。特别是最新的64排螺旋CT的应用，使扫描时间更短，图像分辨率更高，可对术后疗效进行更好的评估。本文回顾性分析了应用64排螺旋CT检查(MDCT)对24例接受改良“象鼻术”的Stanford A型AD患者的随访评价，旨在探讨MDCT在AD的临床应用价值及不同重建方法病变的显示情况。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2008年3月—2009年2月，对我院24例因Stanford A型主动脉夹层而接受改良“象鼻”手术患者进行MDCT检查。男15例，女9例, 年龄34～68岁，中位54.5岁;检查时间距离发病时间3～6月，均无胸痛症状复发。

　　1.2 检查方法 检查前准备：检查前24 h内接受碘过敏实验，只有实验阴性患者可接受检查。检查当天应空腹6 h以上，应注意缓解患者紧张情绪。检查设备：Toshiba公司生产的Aquilion 64 型MDCT机，时间分辨率40 ms，空间分辨率0.4 ms。扫描参数：层厚0.5 mm，重建间隔1.0 mm，螺距1.25，电压135 kV，电流 400 mAs。扫描范围自胸廓入口至双肾动脉开口处。为减少心脏搏动伪影，施加心电门控，扫描时间10～20 s。造影剂：选用优维显370(Ultravist 370)65～75 ml，注射速度4 ml/s，延迟扫描时间23～28 s。

　　1.3 图像后处理 利用Vitra 3.8图像后处理软件包在工作站对原始数据进行多平面重建(multi planar reformation,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、表面遮盖显示(shaded surface display,SSD)、容积重建技术(volume rendering,VR)等后处理。图像评价由2位熟练掌握血管重建的CT室医师共同对主动脉病变的横断面及MPR、MIP、SSD、VR图像进行评价，主要观察术后合并症，主动脉弓人工血管形态、位置，降主动脉支架的位置、形态和通畅情况，观察支架远端降主动脉是否存在再破口等情况。

　　2 结 果

　　24例接受改良“象鼻”手术患者，在术后3～6月内接受CTA随访检查，平均随访时间为124(96～142)d，所有病例均成功完成MDCT检查，并进行图像后处理重建。24例患者主动脉弓人工血管形态完整，与主动脉窦连接处未见异常，右侧头臂动脉、左侧颈总动脉及左侧锁骨下动脉吻合口完整，未见血肿形成。升主动脉内未见夹层，内膜片破口消失。所有患者升主动脉管径较术前明显缩小，

　　MIP、VR及MPR后处理重建图像可以清晰完整显示覆膜支架的大小、形态，见图1。24例患者降主动脉近段支架形态完整，管腔通畅，4例患者支架前端非覆膜部分遮盖左侧颈总动脉，10例患者左侧锁骨下动脉被支架前端遮盖，降主动脉管腔明显缩小;3例患者原假腔内仍可见少量血流高密度影，考虑渗血或腹主动脉夹层逆流所致。另外，16例患者在横膈以远及双肾动脉开口之间可见残余夹层再破口，与原降主动脉夹层并无直接联系。

　　3 讨 论

　　经典“象鼻”手术是治疗广泛主动脉瘤 (升主动脉、主动脉弓部病变合并降主动脉病变的动脉瘤)的一种手术方法。1983年Borst最早报道将该技术用于临床[2，6]。“象鼻”手术包括一期手术和二期手术。一期手术是行升主动脉和主动脉弓修补术的同时，将一段人造血管即“象鼻”悬浮于降主动脉内。二期手术是胸主动脉或胸腹主动脉置换术，与标准的胸主动脉或胸腹主动脉瘤修补术十分相似。改良“象鼻”手术则主要应用位于主动脉弓降部内膜原发破口或主动脉弓降部有明显扩张改变的急、慢性主动脉夹层病例，特别是急、慢性Stanford A型主动脉夹层。该手术可以使原来的一期、二期手术在一次完成，但是手术技巧较高。目前在国内，只有北京阜外医院一组40例的报道[2]，其余均为个案报道。我院自2004～2008年，每年完成该手术近20例。本研究选用的24例患者，均成功地接受了改良“象鼻”手术，且术后无严重并发症发生。但本研究不足之处在于缺乏对术后患者的远期随访，对术后远期并发症有待进一步观察。

　　MDCT由于时间分辨率和空间分辨率的提高，可以允许在一次闭气内扫完主动脉全程，所得图像细腻逼真，可用MPR、MIP、SSD、VR等图像后处理技术全方位观察病变情况，清晰显示人工血管和内支架的部位、范围、形态以及管腔通畅情况，作为一种无创技术，MDCT无疑是随访主动脉病变安全、有效的手段之一[7，8]。而且术前MDCT可以显示主动脉夹层的入口、出口、主要分支血管近端累及情况，为临床术前方案的拟定提供依据。

　　随着64排MDCT的问世，主动脉疾病的CTA成像质量又得到了进一步的提高。主要体现在以下几方面[9]：(1)扫描速度更快，64排螺旋CT完成一次主动脉血管造影仅需要不到10 s，因为本研究选择的患者需要特别观察主动脉根部甚至主动脉窦情况，心脏搏动会产生明显伪影，如果选用16排螺旋CT，则总的扫描时间约需要40 s，患者不能耐受。(2)造影剂剂量更少，本研究中造影剂的应用量为65～75 ml，流速为4.0 ml/s，这也与高档MDCT机更快的扫描速度有关，直接节省了患者的检查费用;(3)本研究中扫描层厚为0.5 mm，重建层厚为1 mm，使得MDCT设备空间分辨率和时间分辨率在本组病例的诊断中完全可以和DSA相媲美。此外，尚需合理应用几种图像后处理技术，如CT轴位扫描可显示明显增大的瘤腔以及无对比剂充盈的血栓，MPR、SSD可以显示人工血管的位置、范围、血栓形成等，VR可保留周围的组织结构，在显示主动脉假腔中有一定的使用价值，MIP及SSD直观显示出夹层延续的范围,主动脉的重要分支通畅情况、附壁血栓及血管整体形态。

　　总之，本组24例患者经原图像与上述几种后处理重建方法结合使用，可对主动脉人工血管及内支架的形态、位置、吻合口以及残余假腔的范围、内膜、血栓大小、吸收情况都有详细了解。同时也验证了64排螺旋CT对主动脉夹层改良“象鼻”手术的术后随访具有重要的临床应用价值。

　　【参考文献】

　　1 Mizunoa T,Toyamab M,Tabuchi N,et al.Stented elephant trunk procedure combined with ascending aorta and arch replacement for acute type A aortic dissection[J].Eur J Cardiothoracic Surg,2002,22(4):504509.

　　2 孙立忠，刘志刚，常谦，等.主动脉弓替换加支架“象鼻”手术治疗Stanford A型主动脉夹层[J].中华外科杂志，2004，42(13):812816.

　　3 Johnson TR,Nikolaou K,Wintersperger BJ,et al.ECGgated 64MDCT angiography in the differential diagnosis of acute chest pain[J].Am J Roentgenol,2007,88(1):7682.

　　4 杨亚英，宋光义，张龙江，等. 多层螺旋CT血管造影在主动脉夹层及主动脉瘤诊断中的价值[J].医学影像学杂志,2004,14(3):196198.

　　5 徐志云，宋智钢，陆方林，等.改良支架“象鼻”手术治疗Stanford A型主动脉夹层的临床应用[J].第二军医大学学报，2006，27(9):992994.

　　6 Dillon EH,VanLeenwen MS,Fernandez MA,et al.Spiral CT Angiography[J].Am J Roentgenol,1993,160(6):1 2731 278.

　　7 龚血鹏,宦怡.主动脉夹层螺旋CT血管造影成像技术及临床应用[J].实用放射学杂志,2001,17(12):943945.

　　8 张兆琪，马晓海. 64层螺旋CT冠状动脉成像——无创性冠状动脉检查的新纪元[J]. 中华放射学杂志，2006，40(8)：789791.