从法医病理角度探讨老年人肺动脉栓塞

　　【摘要】 目的总结老年人肺动脉栓塞猝死病例栓塞形成的高危因素及法医病理Abstract:鉴定特点。方法对老年人肺动脉栓塞死亡的患者进行临床资料及法医病理解剖进行分析。结果老年人猝死后尸检，在心脏及肺动脉干均发现巨大血栓。结论老年人猝死,特别是有下肢静脉血栓及重症心血管疾病等肺动脉血栓形成的高危因素,应当更多地关注肺动脉栓塞的问题，采取特异性检查以明确法医病理诊断。

　　【关键词】 法医病理,老年人,肺动脉栓塞

　　Abstract:ObjectiveTo Summarize highrisk factors of pulmonary embolism of sudden death cases in old people and characteristics of forensic pathology identification. MethodsClinical data about elderly patients who died of pulmonary embolism was analyzed，bodies of patients died of pulmonary embolism were dissected and analyzed from a point of view of forensic pathology. ResultsLarge thromboses were found in hearts and pulmonary arterial trunks in sudden death cases. ConclusionTo prevent sudden death in old people,special attention should be paid to pulmonary embolism especially for those with cardiovascular disease risk factors of deep vein thrombosis and severe pulmonary thromboses,specific checks should be made and make forensic pathology clear as soon as possible.

　　Key words:pulmonary embolism;forensic pathology;old people

　　肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,其发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压,其死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死，占全部死亡原因的第三位[1]。本病发病急骤，死亡突然，所以患者生前诊断正确率较低。即使临床上能够明确诊断，但因从发病到死亡的时间太短促，所以也难急救成功。肺动脉栓塞引起猝死个案已有报道[2]，由于其尸检检出率为3%[3],尽管近年来PE的病因学、诊断学和治疗学的研究有了明显提高,但由于其症状不典型,发病急、猝死者多,临床误诊率仍高达80%左右[4]。因此,无论对于临床医学诊断和法医学检验都应引起高度重视。PE多发生于老年患者,是老年患者住院期间最常见的肺部疾病和致死原因之一，然而老年肺栓塞的临床病理特点国内外却罕见报道[5]。本研究回顾北华大学基础医学院法医教研室3例老年人因肺动脉栓塞导致死亡的案例，结合相关文献进行临床病理分析、法医病理解剖和猝死的发病机理分析，以提高该病的认识，增加救治成功率和尸检检出率。

　　1材料与方法

　　1.1材料来源

　　北华大学法医教研室自2005年1月至2008年12月中，老年人因肺动脉栓塞猝死案例3例(含尸检材料及详细的临床资料)，且排除因胸外按摩推挤血栓进入肺动脉的人为现象。

　　1.2方法

　　临床材料：对全部就诊病历材料分析临床表现(症状、体征)、发病至死亡的变化过程、辅助检查及临床诊断。尸检材料：系统解剖后常规取材，10%福尔马林液固定，石蜡包埋，LEICA RM2015型切片机切片，HE染色，olympus显微镜观察。

　　2结果

　　临床及尸检材料如下。

　　例1，彭某，男，60岁，因“腹痛”在某医院诊断为胆结石。入院6 d后手术，术后5 d在病房中解大便倒地，予以对症治疗，病情基本平稳;术后7 d去放射科检查时突然倒地，经抢救无效，死亡。尸检：左右肺动脉有暗红灰白色血栓充满管腔，肺膜点状、片状出血，切面广泛暗红色实变区。镜下：肺泡壁部分变薄或断裂，肺泡融合扩大，肺泡腔内充满水肿液、红细胞，肺动脉管腔内由血小板小梁、纤维素、红细胞及白细胞组成的血栓，心肌、心内膜及外膜较多中性粒细胞及少量单核细胞浸润;余无异常发现。死因：肺动脉骑跨性血栓栓塞致呼吸、循环衰竭死亡。

　　例2，张某,男,63岁。2007年因交通意外致胫腓骨骨折入院。入院20 d后下床大便后述说胸闷、出冷汗,经医院抢救无效，死亡。尸检所见：原位剪开心脏动脉、肺动脉主干，肺主动脉有条索状疑似凝血块充满管腔。置尸体俯卧位,从足跟至腘窝直线切开皮肤,向两侧分离肌肉,暴露小隐静脉,自下而上以2 cm的间距横切静脉,见有呈香肠样物质突出,左侧走行12 cm,右侧走行10 cm。病理检验条索状疑似凝血块和香肠样物质均见混合血栓。病理诊断：1)肺动脉主干血栓栓塞;2)肺淤血水肿。

　　例3，俞某,男，75岁，因右侧胸闷、气短2个月入院。入院后查体见患者一般状况好,除见右下肢体有静脉曲张外无其他特殊阳性体征。入院后15 d下床活动时，突发性胸闷、心悸、呼吸困难，经医院抢救无效死亡。尸检：原位剪开心脏发现三尖瓣至右心室、肺动脉主干有一长13 cm灰白暗红条状物，双肺无萎陷。镜下：心肌、心内膜及心外膜有淋巴细胞、单核细胞浸润，右心耳见附壁血栓，其心腔内及肺动脉条状物可见血小板小梁及纤维素组成的血栓，其间大量红细胞、白细胞。余无明显异常。死因:在全心炎基础上并发肺动脉主干栓塞致呼吸、循环衰竭死亡。

　　综上，3例临床特点如下：3例老年人肺动脉栓塞发生时,临床表现多以危急重症出现,当肺动脉主干及大分支被巨大血栓栓塞时,病人迅速出现突发性胸闷、心悸、呼吸困难，休克等,因急性循环衰竭死亡。

　　3例尸检特点如下：3例老年人猝死后尸检结果可见，在原位剪开3例老年人心脏及肺动脉干，均发现巨大血栓，镜检：例1、例3为红色血栓，例2为混合血栓。

　　3讨论

　　3.1老年人肺动脉栓塞的好发季节

　　有资料显示，老年人肺动脉栓塞的发生率与季节有关。据Green等报道[6]，英国的Birmingham地区肺动脉栓塞在春季的4月和秋季的9~10月发生率最高,夏季的发生率最低。另据报道[7]，香港地区肺动脉栓塞的发生有两个低峰季节,分别为夏季的6~7月和初冬季11~12月,而春季的1~3月为高峰季节。我们认为,老年人肺动脉栓塞的发生率与季节之间有一定的联系,这种集中趋势表现为4~6月发生率最低,10~12月发生率最高。分析产生这种现象的原因，可能与本地区10~12月的气温较低、机体内血管收缩、血流变慢更易发生血栓形成有关。

　　3.2老年人肺动脉栓塞猝死场所

　　肺动脉栓塞猝死案例中,多在医院内发生猝死,与排便致腹内压增高、翻身护理、下床活动、情绪激动等因素有关。猝死病例住院时间为7~20 d,平均住院时间为14 d。症状发作至死亡的时间为15 min~1 h。在医院内发生猝死者多涉及医疗纠纷鉴定,在医院外猝死者多疑为中毒死而提出法医鉴定。

　　3.3老年人肺动脉栓塞发生的高危因素

　　肺栓塞的最常见的危险因素是下肢深静脉血栓的形成。老年人由于静脉扩张,对纤维蛋白的溶解降低,加之活动减少,血流缓慢,血液处于高凝状态和静脉壁的损伤，因此比其他年龄组更容易发生静脉血栓。据报道[8]，下肢深静脉血栓的发生随年龄成指数增加,从20到80岁增加近200倍。因此,对于明确诊断有下肢深静脉血栓的老年患者,尤其是同时有其他危险因素存在时,应当高度警惕肺栓塞的发生。除下肢深静脉血栓的形成外,引起老年人肺栓塞的危险因素依次为恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、长期卧床等。老年人常常是集数个危险因素于一身,这是其肺栓塞发病率高的重要因素。在肺栓塞的基础疾病中,老年人恶性肿瘤的发病率明显增加,特别是肺癌较常见。肺癌是引起血栓栓塞性疾病常见的合并症[9],肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶以及其他能激活凝血系统的物质，如组蛋白酶和蛋白水解酶,使得恶性肿瘤患者易发生肺栓塞。血栓可发生于各种类型的恶性肿瘤,其中以肺癌较常见,有时肺栓塞甚至可以是老年肿瘤患者的首现症状。

　　3.4老年人肺动脉栓塞的诊断和治疗

　　老年人肺栓塞的临床常见的症状有呼吸困难、胸闷、心悸、紫绀、胸痛,巨大肺动脉栓塞可致休克、晕厥。典型的肺栓塞症状如突然胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难,加之X线肺表现(楔形或锥形阴影,膈肌抬高,胸膜反应,肺局部血流减少等),心电图改变(SⅠQⅡTⅢ电轴右偏,右束枝阻滞,肺性P波等),容易做出诊断。但老年人多无上述典型表现,医生对肺栓塞认识不足,警惕性不高或思维单一,很容易误诊、漏诊。因此需要进行进一步的相应检查,及早做出诊断，并给予即时适当治疗。

　　老年人由于心肺基础疾病比较多,平素心肺状况比较差,常表现为多种临床症状与体征并存。所以老年人如出现突然加重的呼吸困难、胸痛、咯血、心悸等临床表现时,不要单纯对症治疗,还应当加强对其体征的检查;不仅要检查心肺,还应注意对下肢肿痛的检查,早期发现肺栓塞。老年人动脉血氧分压降低是一种正常的生理改变,D二聚体是诊断静脉血栓的特异性较强的方法。由于老年人常合并多种疾病,D二聚体的值很少正常,若D二聚体正常可以除外肺栓塞[10]。肺动脉造影是目前公认的最可靠的诊断方法,但由于费用昂贵,而且老年人肾功能减退,所以不作为首选方法。放射性核素与肺灌注显像是诊断肺栓塞的一种安全可靠、无创的方法,可以诊断亚肺段以上的病变,与肺动脉造影相对照,其灵敏度为95%,特异性为87%[11]，比较适合老年人。一旦肺栓塞的诊断成立,应立即积极治疗,目前提倡较为积极的溶栓治疗,但是由于受到年龄、发病时间、基础疾病等条件的制约,和单纯对症治疗相比,治疗效果明显改善。

　　3.5老年人肺动脉栓塞的法医学鉴定

　　关于老年人肺动脉栓塞猝死的法医学检验,我们的尸检经验认为,应注意以下几点：1)应高度重视死者生前是否有易致肺动脉栓塞的高危因素存在,如创伤、心脏疾病、近期手术史、肿瘤,若存在高危因素,则应仔细检查肺动脉及其分支以及双下肢深部静脉有无血栓存在。2)注意收集死者生前症状体征资料,特别对有突发气急、紫绀、休克、胸痛、咯血等临床表现，应高度疑为肺动脉栓塞。本组上述表现的发生率为16%~40%。由于该病的临床误(漏)诊率较高，所以对于该病应引起高度的重视,而不能因为临床资料无相应提示而忽视该病的检验。3)应仔细全面检查心脏与肺脏之间血管系统,最好在原位剪开右心室和肺动脉来检查血栓栓塞,以免造成该病的尸检漏诊。4)肺动脉栓塞猝死尸检诊断中,应排除因胸外按摩造成血栓向肺动脉移位所致的人为现象[12]。确定肺动脉栓塞一定要检查血栓的来源部位,重点检查下腔静脉、髂静脉、股静脉、腓静脉、心腔内等有无血栓形成,并进行镜检确诊。5)下肢静脉血栓的检验至关重要,按照Spitz Wu[13]推荐的方法，可以将小腿静脉生前形成的血栓与死后凝血块区别开来。首先从足跟到窝在小腿后面纵行切开皮肤暴露腓肠肌,再用解剖刀将小腿背侧肌群从后面与胫骨向上分离开,动作尽量轻柔,避免过度牵拉或触摸腓肠肌。然后每隔2~3 cm横行切开已翻卷向上的腓肠肌。如有血栓形成,则可看到结实的、形如香肠的血栓从静脉内突出来,而死后凝血块则扁软的,不能突出来。6)对于生前存在颅脑损伤、心脏疾病的案例,当发现肺动脉有栓塞时,肺动脉栓塞致死的结论一定慎重。因为当肺动脉小分支的轻度栓塞时,是不会引起病人死亡的(即使没有经过相应的治疗)[14]。然而肺动脉栓塞时,除机械性阻塞外,还可引起肺动脉反射性收缩，血栓栓子内血小板释放出的5羟色胺和血栓素引起的支气管和肺泡导管以及肺动脉、冠状动脉、支气管动脉痉挛,导致急性右心衰。有时,即使较小的分支阻塞,患者也可由于这一机制致死[15]。因此,主要死因的确定应辩证地分析,依据全面系统的尸体解剖,正确评估原发颅脑损伤、心脏疾病、栓子的大小和栓塞部位在死因中的地位和作用。涉及肺栓塞的死因分析应慎重判断，本研究中3例老年人肺动脉栓塞1例为骑跨性栓塞，2例为肺动脉主干栓塞，因栓塞肺动脉主干，病人突然出现呼吸困难、发绀、休克等症状，并急性呼吸、循环衰竭而碎死。7)对于肺动脉及下肢深静脉内的血栓块应注意与死后凝血块加以区别,最好做相应部位的组织病理切片,在显微镜下加以确定。8)肺动脉栓塞发生前，多有致血栓脱落进入肺循环的诱因,特别是医院内发生的肺动脉栓塞猝死,死前可能有翻身护理、排便、下床活动、情绪激动等诱因存在,因此应注意收集上述资料。9)肺动脉栓塞猝死的法医学检查,除应全面地进行系统尸体解剖外,还应排除中毒,机械性损伤等暴力死。10)关于肺动脉栓塞猝死的机理，我们认为与栓子的大小以及栓子阻塞血管的面积有密切关系。巨块型栓子在猝死中的作用比微小型栓子的作用大，巨块型栓子阻塞肺动脉能致肺循环迅速衰竭而死亡。

　　总之，随着新的医疗事故处理办法实施，法医承担医疗纠纷尸检任务的进一步加强。这就要求法医工作者对老年人疑有血栓形成因素的，特别是患有下肢静脉血栓及重症心血管病等，除了全面仔细尸解，在心脏剖验时应主张常规原位剪开心脏，探查肺动脉及主干，这样能有效发现其死亡原因，为医疗纠纷处理提供可靠证据。

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