不同方法治疗老年性股骨粗隆间骨折疗效分析

　　【关键词】 粗隆间骨折,老年人,内固定,临床分析

　　摘要：目的：探讨老年性股骨粗隆间骨折3种内固定治疗方法的适应证和效果。方法：选择1998年1月～2005年6月老年性股骨粗隆间骨折246例，根据不同类型不同治疗方法分为3组，空心钉组(CLS组)24例，动力型加压髋螺钉组(DHS组)173例，动力型加压髁钉螺(DCS组)49例。比较3组手术时间、出血量、骨折愈合时间及并发症发生情况。结果：术后随访1~84个月，平均37个月。空心钉组手术创伤小，手术时间及术中出血量、术后并发症均明显少于DHS和DCS组(P<0.05)，DHS和DCS组比较差异无统计学意义。结论：3种手术方法各有优缺点，应根据不同的适应证，准确预测老年髋部骨折的手术风险，合理地进行手术决策。

　　关键词：粗隆间骨折; 老年人;　内固定;　临床分析

　　A compararison of the clinical effect of the three methads for the treatment of

　　hip intertrochanteric fracture in elderly patients

　　YANG Guangzhang, YANG Qinbuo, DEN Qiang

　　(Department of Orthopedics, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,

　　Urumqi 830054, China)

　　Abstract: Objective: To compare and investigate the clinical effects of three internal fixation treating methods on the treatment of intertrochanteric fracture in elderly patients. Methods: 246 elderly patients with intertrochanteric fracture were separated into three groups and treated from January 1998 to June 2005 according to different treating methods. One group having 24 patients was treated with CLS; the second group having 123 patients was treated with DHS and the third group having 49 patients was treated using DCS. The operation time, blood loss, bone fracture healing time and operation complications were compared between three groups. Results: After operation, the patients were followed up from 1 month to 84 months with 37 months on the average. We found that there were significantly less injury, short operation time, less blood loss and post-operation complications in group CLS compared to that in DHS and DCS groups (P<0.05). On the other hand, the difference between DHS and DCS is not statistically significant. Conclusion: Three operation methods each have their own advantages and disadvantages. It can be used to predict the risk for the operation of the elderly hip fracture patients accurately. Therefore, the rational decision can be made for the operation.

　　Key word: intertrochanteric fracture; the elderly; internal fixation; clinical analysis

　　老年性股骨粗隆间骨折的原因主要是骨质疏松症，每年约有150万老年骨折患者，约20%为髋部骨折，其中49%为股骨粗隆间骨折，3/4为女性患者[1]。Steven等[2]报道，全球髋部骨折以每年1%~3%的比率速增，到2050年，将从1990年的170万增加到630万。我国50岁以上人群中髋部骨折发病率为1.4%，每年约400万人。因此，正确的评价和选用治疗方法，具有现实的社会意义和临床意义。为探讨老年性股骨粗隆间骨折3种内固定治疗方法的适应证和临床疗效，我院1998年1月~2005年6月对246例股骨粗隆间骨折患者采用3种方法进行内固定治疗，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料 246例患者，男性82例，女性164例，年龄50~84岁，平均64岁。所有患者均患有老年原发性骨质疏松症，根据Evan's分型：I型10例，Ⅱ型14例，Ⅲ型173例，Ⅳ型49例。所有患者生命体征平稳，没有绝对手术禁忌证，伤后入院5 d内进行外科手术治疗。

　　1.2手术方法

　　选用3种手术方法：(1)24例采用经皮微创加压空心螺纹钉内固定(CLS组);(2)173例以切开复位，采用动力型加压髋钢板内固定(DHS组);(3)49例切开复位，采用动力型加压髁钢板内固定(DCS组)。大多数患者采用连续硬膜外麻醉，少数心、肺功能欠佳者采用全身麻醉。手术在“C”型X光透视机监视下进行。术后次日行股四头肌收缩锻炼，行髋、膝关节主动和被动锻炼，初始活动度约5~10°，根据手术创伤大小及患者自身情况，关节活动度逐日以5~10°递增。术后X线片复查手术结果满意后，原则上尽早鼓励患者早期持拐下地行走，一般在术后1周进行，患肢不负重或部分负重。

　　2结果

　　2.13组手术时间、出血量及骨折愈合时间比较所有病例均获随访，随访时间2~7年，平均37个月。CLS组手术时间平均约50 min，与DHS组和DCS组相比差异有统计学意义(P<0.05)，DHS与DCS内固定组比较差异无统计学意义。CLS组平均出血量90 ml，与DHS组和DCS组相比差异有统计学意义(P<0.05)，DHS与DCS组比较差异无统计学意义。CLS和DHS组骨折愈合时间少于DCS组(表1)。表13组手术时间、出血量及骨折愈合时间比较(略)

　　2.23组并发症发生情况CLS组手术后并发症少于其它2组，DHS与DCS组比较差异无统计学意义(表2)。表23组并发症发生情况(略)

　　3讨论

　　3.1治疗原则及手术时间选择老年性股骨粗隆间骨折的病因可分为骨性因素与非骨性因素, 骨性因素为老年原发性骨质疏松症,此病可分为2个亚型：Ⅰ型为绝经后骨质疏松症;Ⅱ型为老年性骨质疏松症，多见于70岁以上的老人，男女之比约为1∶2。非骨性因素为：步态异常、肌力下降、神经肌肉平衡功能失调、视力衰退等跌倒性因素[3]。骨性因素是老年性股骨粗隆间骨折的主要病因，由于疏松的骨质不易维持内固定物的稳定性，而影响骨折的愈合。老年原发性骨质疏松患者多伴有其它内科疾病，即便受到低能量损伤时，也容易引起骨折，若不及时有效地治疗，可以出现髋内翻、肢体短缩等后遗症。传统的治疗方法主张采取骨牵引的非手术治疗，由于移位骨折难以复位，并需长期卧床，致使并发症发生率、伤残率及病死率较高。Davirson等[4]报道老年骨折患者经非手术治疗后1年内死亡率为26%，对存活者随访1~2年后发现有疼痛者为27%，关节功能受限者为60%。因此，现在大多数学者认为，对可以耐受手术的患者多主张外科治疗，以缩短骨折愈合时间，减少并发症，提高患者生存率和生活质量。手术时间选择：Hüseyin等[5]人的研究结果显示，伤后入院5 d内手术效果较好，其术后负重能力恢复时间及总住院时间可明显缩短;术后1、3、6和12个月的日常活动(ADL)评分明显提高;术后1、12个月的病死率显著下降。所以目前认为应积极早期手术治疗。

　　3.23种内固定疗效分析本组24例空心加压螺纹钉固定的患者，骨折分型为Evan′sⅠ型和Ⅱ型，骨折移位及粉碎程度不大，此类手术方法为经皮微创，创伤小,手术时间短，出血少，无需输血，可选用局部麻醉，手术操作简便，对患者生理及心理因素干扰较小，术后骨折愈合时间较短，因此适合于年龄高且合并其它较严重内科疾病的患者(除严重骨质疏松者外)。对于Evan′sⅢ型和Ⅳ型骨折，由于骨折移位和粉碎程度比较严重，属不稳定型，而空心螺纹加压钉固定范围小，牢靠程度低，所以不宜采用，应当选用DHS或者DCS内固定。DHS的加压螺钉与侧方钢板之间的角度有130°、135°、140°、145° 4种，可适用于不同颈干角的患者。DHS具有钉板结构，而且有滑动加压的特性，内固定的整体稳定性较高，抗弯强度大。目前对加压螺钉置入股骨头的位置，尚存不同意见。我们认为头钉放入股骨头远侧1/3处较合适，不易产生螺钉的切割效应，因此处骨质致密，术后股骨头无菌性坏死率也较低。由于DHS抗旋转强度较低，对于大粗隆外侧皮质的完整性有较高要求，所以DHS并不能适合所有Evan′sⅢ型和Ⅳ型骨折。对骨折累及大粗隆、严重粉碎型粗隆下骨折、逆粗隆间骨折和骨折线位于进钉处时，DHS对骨折固定不牢靠，易发生内固定失败，而影响骨折愈合。此时应选用DCS内固定，DCS属于偏心的钉板结构，弯距大，剪切力大，其加压螺钉与侧方钢板之间的角度是95°，对此类型骨折有较好的内固定效果。对于明显骨质疏松的股骨粗隆间严重粉碎骨折的高龄老年患者，则主张采用人工股骨头置换术，应选用骨水泥假体，若骨质缺损严重的则选用肿瘤性股骨假体，等手术创伤反应后，患者即可负重，并发症和病死率会大大降低。

　　综上所述，对于老年性股骨粗隆间骨折的治疗，空心钉内固定、DHS内固定及DCS内固定3种方法各有其优缺点。首先应确定骨折的分型，根据不同类型，结合患者生理和心理状况，准确地预测和评估手术风险，严格选择治疗方法，可以取得较好的临床疗效。空心钉内固定适用于高龄且患有其它较严重内科疾病的患者，但是应排出严重骨质疏松的疾病。DHS内固定适用于大粗隆外侧皮质较完整、不患有其它较严重内科疾病的患者。DCS内固定适用于大粗隆外侧皮质不完整、骨折累及大粗隆和粗隆下骨质及不患有其它较严重内科疾病的患者。

　　参考文献:

　　[1]Iqbal MM. Osteoporosis: epidemiology, diagnosis, and treatment[J]. South Med J, 2000,93(1):2.

　　[2]Steven R, Commings L, Joseph. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures[J]. Lancet, 2002,359:1761.

　　[3]Youm T, Koval KJ, Kummer FJ, et al. Do all hip fractures result from a fall[J]? Am J Orthop, 1999,28:190.

　　[4]Davidson CW, Merrilees MJ, Wilkinson TJ, et al. Hip fracture mortality and morbidity can we do better[J]? N Z Med J, 2001,114(1136):329.

　　[5]Hüseyin DM, Mas R, Cemil Y, et al. The effect of the timing of hip fracture surgery on the activity of daily living and mortality in elderly[J]. Arch Gerontol Geriatrics, 2004,39:179.