糖调节异常者甲状腺功能的研究

　　【摘要】 目的 调查糖调节异常者合并甲状腺功能异常的患病率，并探讨其危险因素。方法 选取青岛市城阳区人民医院内分泌门诊就诊者902例为研究对象,年龄为(18～78)岁。通过葡萄糖耐量试验(OGTT)分别确定糖耐量异常(IGT)、空腹血糖受损(IFG)、空腹血糖受损合并糖耐量异常(IFG+IGT)及正常糖耐量(NGT)等4组。通过固相化学发光免疫分析检测患者甲状腺功能，并作统计学处理。结果 ①IFG甲状腺功能异常率为11.6%，IGT异常率为11.7%，IFG+IGT异常率为18.6%，高于NGT的6.8%(P<0.01)。②IFG甲状腺功能亢进症的患病率明显高于甲状腺功能减退症(P<0.05);IGT甲状功能减退患病率明显高于甲状腺功能亢进(P<0.05);IFG+IGT甲状功能减退症患病率明显高于甲状腺功能亢进症(P<0.01)。以上三组均女性高于男性，差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。③年龄、性别、空腹胰岛素(InFINS)为IFG合并甲亢的危险因素，年龄、性别为IGT、IFG+IGT合并甲减的危险因素，InFINS、负荷后30分钟胰岛素(In30INS)为其保护因素。结论 ①糖调节异常易于合并甲状腺功能异常，尤其是合并甲状腺功能减退，且IFG+IGT合并甲状腺功能异常率最高，为18.6%。②性别、年龄、胰岛素是导致糖调节异常者甲状腺功能异常的重要影响因素。

　　【关键词】 糖调节异常 甲状腺功能 患病率

　　Study of thyroid dysfunction in people with impaired glucose regulation (RAO Xiaopang,XU Haiyan,LIU Yanqing,LI Chunhua,DONG Laijun.The peoples hospital of Chengyang area,Qingdao 266109, China.)

　　【Abstract】 Objective To describe the rate of thyroid dysfunction in impairred glucose regulation people in Qingdao district,to find risk factor of thyroid dysfunction in impairred glucose regulation people. Methods 902 residents during 18～78 of age of Chengyang area in Qingdao district were investigated.IGT、IFG、IFG+IGT and NGT was determined by OGTT method.Statistical analysis was done to all measured parameters.Results ①The rate of thyroid dysfunction in IFG、IGT、IFG+IGT people were individualy 11.6%，11.70%，18.60%，which was significantly higher than that of NGT people 6.8%.②The prevalence rate of clinical hyperthyroidism in IFG was significantly higher than others thyroid disease. The prevalence rate of hypothyroidism in IGT was significantly higher than hyperthyroidism.The prevalence rate of hypothyroidism in IFG+IGT was significantly higher than hyperthyroidism.The prevalence rate of hypothyroidism in IFG+IGT was significantly higher than that of hyperthyroidism. The rate of thyroid dysfunction women was higher than that of man among three group.③Age、sex、FINS were risk factor which causes hyperthyroidism in IFG people. Age、sex were risk factor which causes hyperthyroidism in IGT and IFG+IGT people，FINS、30INS were protectional factor in IGT and IFG+IGT people. Conclusion ①It is common that IGR combined with thyroid dysfunction in IGR people,especially combined with hypothyroidism. IFG+IGT which combined with thyroid dysfunction was highest(18.60%);②Age、sex、insulin were important factor which causes thyroid dysfunction in IGR people.

　　【Key words】 Impaired glucose regulation， Thyroid function， prevalence

　　近年来研究表明，从NGT发展为2型糖尿病(T2DM)要经历一个异常阶段：IGR阶段，是介于NGT与DM之间的中间代谢状态，包括IGT与IFG。IGT定义是指负荷后2小时血糖(2hPBG)在7.8mmol/L～11.1mmol/L之间,IFG是美国糖尿病协会(ADA)在1997年引入的概念。它和IGT都是介于正常与糖尿病之间的中间状态。当时定义空腹血糖(FBG)在6.1～7.0mmol时称为IFG[1～3]。

　　多项前瞻性干预研究结果均表明，IGR人群DM发病率明显高于NGT，对IGR人群予以积极干预，能明显减少DM的发生。尤其肥胖、高胰岛素血症、缺乏体育活动及合并其他多种激素分泌异常等的IGR人群更易于发展为DM[4,5]。研究发现,糖尿病患者和糖尿病动物模型都存在胰岛素以外的多种激素分泌异常,这些激素异常可能与糖尿病并发症有关,而且有的激素可能作为病因参与糖尿病的发病过程。在诸多的内分泌异常中,甲状腺异常占重要的位置。甲状腺异常疾病从功能定位诊断包括临床甲亢、临床甲减、亚临床甲亢、亚临床甲减及其他亚临床甲状腺疾病，如单纯抗甲状腺自身抗体阳性的自身免疫性疾病、单纯低T4血症等。

　　青岛位于山东省东海岸，是我国最早对外开放的沿海城市之一，经济的飞速发展以及由此产生的饮食结构的改变和不良生活方式的形成，导致IGR、糖尿病患病率不断增加，同时沿海地带碘摄入量的不均衡，导致甲状腺疾病的患病率呈现上升趋势，为了明确这两种内分泌及代谢性疾病之间的重叠现象，本研究调查糖调节异常者合并甲状腺功能异常的患病率，并探讨其危险因素。

　　1.材料和方法

　　1.1 材料 研究2009年3月至2009年11月青岛市城阳区人民医院内分泌门诊就诊者902例为研究对象,年龄为(18～78)岁。所有研究对象通过OGTT结果分别确定IGT、IFG、IGR及NGT等状态，据此分为4组。分别为IGT组195例，IFG组166例，IFG+IGT组94例，NGT组447例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 一般资料 所有研究对象均采用统一的问卷调查，对每位调查员进行统一的培训，要求详细询问并认真记录年龄、性别、糖尿病病程及是否有其他疾病史。

　　1.2.2 检测项目 抽空腹血测定空腹血糖(FBG)、空腹胰岛素(FINS)，并行75g葡萄糖耐量试验(OGTT)测定负荷后2小时血糖(2hPBG)、负荷后半小时血浆胰岛素(1/2hPINS)。血糖水平的测定应用葡萄糖氧化酶法，胰岛素测定采用电化学发光法，采用固相化学发光酶免疫分析法(ICMA法,试剂从美国DPC公司购入)检测超敏促甲状腺激素(sTSH),游离甲状腺激素(FT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3),批内变异系数(CV)<10%,批间CV<15%。

　　1.2.3 仪器设备 生化指标采用日立7180全自动生化分析仪。

　　1.3 诊断标准

　　1.3.1 糖尿病诊断标准参照1999年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)标准[21]：①NGT：FPG<6.1mmol/L，且2hPG<7.8mmol/L;②IFG：FPG≥6.1mmol/L但<7.0mmol/L，2hPG<7.8mmol/L;③IGT：FPG<6.1mmol/L，2hPG≥7.8mmol/L但<11.1mmol/L;④IFG合并IGT:FPG≥6.1mmol/L但<7.0mmol/L，2hPG≥7.8mmol/L但<11.1mmol/L。

　　1.3.2 ①甲状腺功能正常值:TSH介于0.4～4.5mIU/L,FT3介于2.3～6.3pmol/L,FT4介于10.3～24.5pmol/L;②甲亢:TSH<0.4mIU/L,FT4>24.5pmol/L和(或)FT3>6.3pmol/L;③亚甲亢:TSH<0.4mIU/L,FT4及FT3均在正常范围;④甲减:TSH>4.5mIU/L,FT4<10.3pmol/L和(或)FT3<2.3pmol/L;⑤亚甲减:TSH>4.5mIU/L,FT4及FT3均在正常范围[6]。甲状腺功能亢进包括甲亢、亚临床甲亢;甲状腺功能减退包括甲减、亚临床甲减。

　　1.3.3 排除其他疾病、接受替代治疗的甲减患者、用抗甲状腺药物治疗的甲亢患者、亚急性甲状腺炎以及糖尿病合并妊娠、排除影响甲状腺功能药物的患者。

　　1.4 统计方法 文中有关变量资料用х±s表示,组间差异显著性用单因素方差分析或协方差分析进行率的比较,率和构成比的比较用χ2检验,胰岛素为非正态分布,故涉及胰岛素的变量均取自然对数值使正态化后进入分析。所有统计处理均采用SPSS13.0软件,以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2.结果

　　2.1 校正年龄、性别、体重指数、腰围、收缩压等，与NGT相比，IFG、IGT及IFG+IGT等组的空腹胰岛素水平均升高，但三者之间的空腹胰岛素水平差异无统计学意义(P>0.05);IFG组半小时胰岛素水平明显高于NGT组(P<0.05)，同时也高于IGT组及IFG+IGT组半小时胰岛素水平(P<0.001),而IGT组及IFG+IGT组半小时胰岛素均低于NGT组(P<0.05)，且IFG+IGT组半小时胰岛素低于IGT组(见表1)。表1 不同糖调节异常者一般临床指标特征注：与NGT组相比，**P<0.001，*P<0.05;与IFG组相比，##P<0.001，#P<0.05;与IGT组相比，&P<0.05。

　　2.2 不同糖调节异常者甲状腺疾病患病率的比较

　　2.2.1 IFG(甲状腺功能异常率11.6%)、IGT(甲状腺功能异常率11.70%)、IFG+IGT(甲状腺功能异常率18.6%)均明显高于NGT(甲状腺功能异常率6.8%)，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，其中IFG+IGT合并甲状腺疾病患病率最高(P<0.01)。而IFG与IGT合并甲状腺疾病患病率差异无统计学意义(P>0.05)，与男性相比，女性甲状腺疾病患病率明显高于男性，差异有统计学意义(P<0.01或<0.05，见表2)。

　　2.2.2 不同糖调节异常者中各甲状腺疾病的患病率差异 IFG甲状腺功能亢进的患病率明显高于甲状腺功能减退(P<0.05)。IGT甲状功能减退的患病率明显高于甲状腺功能亢进(P<0.05)。IFG+IGT甲状功能减退症的患病率明显高于甲状腺功能亢进(P<0.001)，以上三组均女性高于男性，差异有统计学意义(P<0.01或<0.05，见表2)。表2 不同糖调节异常者甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退患病率比较[例(%)]注：与NGT组比,*P<0.05，**P<0.01;与男性相比##P<0.01#P<0.05。

　　2.3 IFG、IGT的甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退Logistic回归分析

　　2.3.1 以IFG组的甲状腺功能亢进为因变量(有=1，无=0)进行多因素Logistic回归分析，年龄、性别、InFINS等变量进入Logistic回归方程。根据变量进入、移出时对模型贡献的大小可知，上述因素对IFG组的甲状腺功能亢进患病最显著的是空腹胰岛素，而年龄、性别的影响相对较小。表3 IFG组甲状腺功能亢进Logistic回归分析

　　2.3.2 以IGT组的甲状腺功能减退为因变量(有=1，无=0)进行多因素Logistic回归分析，年龄、性别、InFINS、In30INS等变量进入Logistic回归方程。根据变量进入、移出时对模型贡献的大小可知，上述因素对IGT组的甲状腺功能减退患病最显著的是负荷后30分钟胰岛素，其次是年龄，再次是空腹胰岛素、性别的影响相对较小。表4 IGT组甲状腺功能减退Logistic回归分析

　　2.3.3 以IFG+IGT组甲状腺功能减退为因变量(有=1，无=0)进行多因素Logistic回归分析，年龄、性别、InFINS、In30INS等变量进入Logistic回归方程。根据变量进入、移出时对模型贡献的大小可知，上述因素对IFG+IGT组的甲状腺功能减退患病最显著的是负荷后30分钟胰岛素、空腹胰岛素，年龄、性别的影响相对较小。表5 IFG+IGT组的甲状腺功能减退的多因素Logistic回归分析

　　3.讨论

　　既往有关甲状腺功能异常的患病率各国和各地区不同,这与人种、性别、年龄、碘摄入量及甲状腺疾病遗传背景等因素有关,在老年人群多见。近年来,国外流行病学研究发现糖尿患者群中甲功异常有很高的患病率,是非糖尿病者的2～3倍[7,8]。然而目前有关糖耐量异常和空腹血糖受损人群合并甲状腺疾病的相关研究较少，Olivieri等[9]发现妊娠糖尿病(GDM)患者与妊娠糖耐量受损及健康妊娠妇女相比,其甲状腺素水平显著降低,研究者认为有必要在糖耐量受损的妊娠妇女中检测甲状腺功能。本研究显示IFG、IGT及IFG+IGT者甲状腺功能异常率分别为11.6%、11.70%、18.6%，均明显高于NGT者的6.8%，其中IFG+IGT者合并甲状腺功能异常率最高，提示在糖调节异常阶段已经合并存在甲状腺激素的异常分泌，这种异常分泌反过来可能进一步加重糖代谢。

　　近年来研究表明糖调节异常，包括IFG、IGT、IFG+IGT三种不同的状态，大部分的研究结果表明,IFG与IGT并没有明显的相关性，生理基础存在差异，因此，两者在病理生理学即胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能亦可能有所不同，在一项OGTT的研究中显示,IGT组空腹和负荷后2h的血清胰岛素水平没有显著差异,但早期胰岛素分泌明显减少，而IFG则表现出明显的高胰岛素血症，而早期胰岛素无减少甚至升高，故IGT更接近DM阶段[10]。正因为IFG与IGT分别有各自不同的个体的代谢特点,可能导致其他合并的代谢异常和内分泌激素紊乱亦不同。

　　本研究IFG易于合并甲状腺功能亢进症，并且Logistic回归分析显示InFINS、年龄、性别为IFG甲状腺功能亢进的危险因素，尤其以InFINS的贡献大于其他两者的贡献。因为IFG存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗，高胰岛素能抑制代谢异常对甲状腺结构即功能的影响，胰岛素对甲状腺的作用一方面可能通过催进垂体TSH细胞释放TSH而间接作用于甲状腺，T3、T4水平升高，而后再反馈抑制TSH释放，TSH水平降低;另一方面可能直接催进甲状腺的糖代谢，而提高甲状腺对TSH的反应性，T3、T4水平升高，而后再反馈抑制TSH释放，TSH水平降低或正常。本研究IGT易于合并甲状功能减退症，同时Logistic回归分析显示年龄、性别为IGT甲减的危险因素，InFINS、负荷后30分钟胰岛素(In30INS)为其保护因素，贡献后两者大。这因为IGT存在早期胰岛素分泌减少，胰岛素分泌不足可使5’-脱碘酶活性下降,致甲状腺激素水平及活性减低;机体代谢紊乱使可能影响甲状腺滤泡细胞的能量利用,致碘泵功能障碍,甲状腺对TSH的反应性降低;外周组织5’-脱碘酶活性下降,T3、T4水平降低,TSH水平升高或正常。本研究IFG+IGT易于合并甲状功能减退症，同时Logistic回归分析显示年龄、性别为IFG+IGT甲减的危险因素，InFINS、负荷后30分钟胰岛素(In30INS)为其保护因素，贡献后两者大。因为这部分人群无论空腹胰岛素还是负荷后胰岛素均分泌不足，胰岛素分泌不足可使5’-脱碘酶活性下降,致甲状腺激素水平及活性减低;机体代谢紊乱使可能影响甲状腺滤泡细胞的能量利用,致碘泵功能障碍,甲状腺对TSH的反应性降低;外周组织5’-脱碘酶活性下降,T3、T4水平降低,TSH水平升高或正常[11,12]。

　　总之，糖调节异常者常合并甲状腺功能异常，其表现形式不同，糖调节异常一旦合并甲状腺功能异常，加重甲状腺功能异常，糖调节异常又反过来影响糖调节异常人群的病情和预后。因此，筛查和随访IGR患者的甲状腺功能具有重要的临床意义,尤其老年女性，必要时应采取干预随访治疗研究，干预治疗后胰岛素水平改变，甲状腺功能随之恢复,干预治疗后随甲状腺功能的恢复，观察糖调节异常可能转为正常，这将有利于减少IGR恶化为DM的后果。

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