脊柱结核的诊断和治疗(附42例报告)

　　【摘要】 目的：探讨脊柱结核的诊断和治疗方法。方法： 回顾2001年1月～2006年6月我科收治42例脊柱结核患者的临床表现、病史、症状和体征、实验室检查、相应的组织病理学检查结果、影像学特征、治疗方式、治疗时间、随访时间和疗效。结果：30%的患者有活动性肺结核接触史，最常见症状为腰背痛(92.5%),脊柱棘突叩压痛(55.0%)。核磁是诊断脊柱结核的有效方式,腰椎受累为34例(81.0%),标本结核杆菌培养结果呈阳性的占52.9%,抗酸杆菌染色涂片呈阳性的占47.0%。抗结核耐药占44.4%,单纯药物治疗占15%,最终手术干预患者占85%,平均治疗时间(12±12)个月, 平均随访时间为(10.5±6.6)个月。症状明显改善,结核治愈无复发占77.5%。结论：成人脊柱结核应早诊断、早治疗,延误诊断可能导致严重后果并影响预后。除了遵循早期、联合、适量、规律、全程的治疗原则外,细菌培养+抗结核药敏试验对治愈脊柱结核也很重要。

　　【关键词】 脊柱结核; 诊断; 治疗

　　Diagnosis and treatment of spinal tuberculosis (reports of 42 cases)

　　CHU Ge, WANG Zhenbin, ZHAO Jiang, et al

　　Department of Spinal Surgery, Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine, Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China

　　Abstract: Objective: To explore the methods of diagnosis and treatment for spinal tuberculosis. Methods: From January 2001 to June 2006, 42 cases of spinal tuberculosis were analyzed retrospectively, including clinical manifestation, history, sings and symptoms, laboratory examination, corresponding histopathology examination, imaging features, treating methods, time of therapy, followup time and curative effect. Results: Among these patients, 30% contacted patients with active tuberculosis, the most symptom were lumbodorsal pain (92.5%), spinous process tenderness (55%). MRI was very useful to diagnose spinal tuberculosis, lumbar is the most common site to be involved in (82.5%), 30 cases (75%) had laterovertebral abscessus, 4 cases (10%) accompanied with the tuberculosis of sacroiliac joint, histopathology examination showed tuberculous granuloma in 76.5%, tubercle bacillus culture showed positive accounted to 52.9%, stain smear of acidfast bacilli showed positive in 47%. Antituberculosis drug resistant was 44.4%, simple drug treatment was 15%, ultimate operation was 85%, average time of therapy was (12±12) months, average followup time was (10.5±6.6) months. Symptoms were improved obviously and cured without recurrence in 77.5%. Conclusions: For adults spinal tuberculosis should be early diagnosed and treated, delay diagnosis would be result in serious consequence and influence prognosis. We should not only abide by the therapeutic principles as follows: earlier period, combination, regular pattern, full range， but also make bacterial culture and the susceptibility test of antituberculosis drugs, those are very important to cure spinal tuberculosis.

　　Key words: spinal tuberculosis; diagnosis; treatment

　　结核是危害公众健康的疾病，近年来发病率有增加趋势。在某些发展中国家,发病率达27/100 000[1]。1779年Pott首先描述了脊柱结核[2]。据估计脊柱结核占结核病的1.7%[3]。肺外的骨性结核占10%。其中,脊柱是最常见的好发部位,占骨结核的50%[4]。结核对骨性结构破坏很重,易导致畸形、骨破坏和神经功能障碍，早期诊断和治疗能避免很多并发症[5]。尽管诊断方式在不断改进,但对结核的确诊仍需提高[6]。许多研究注重影像学检查和手术技术,对诊断和治疗过程重视不够[6]。本研究对脊柱结核的临床表现、实验室检查和影像学表现等方面进行描述,并通过对42例脊柱结核患者的回顾性分析,明确延误诊断和难于治疗的原因,从而探讨其诊断和治疗方法。

　　1资料和方法

　　1.1临床资料

　　收集2001年1月～2006年6月我科收治的42例脊柱结核。采用描述性研究，采集病史包括:患者人口统计学特征、症状持续时间、病因、临床表现、患病部位、实验室检查、影像学表现、微生物学检查结果、组织病理学检查结果、治疗方式和结果。

　　1.2方法

　　治疗最初的3～4个月四联合用药:利福平(RIF,10 mg·kg-1·d-1，口服,最大剂量600 mg)加异烟肼(INH,5 mg·kg-1·d-1 ，口服，最大剂量300 mg)加吡嗪酰胺(PZA,20～25 mg·kg-1·d-1，口服)加链霉素(STM,15 mg·kg-1·d-1，肌肉注射,最大剂量1 g)或乙胺丁醇(ETM,15～20 mg·kg-1·d-1,最大剂量1 600 mg，口服)。联合用药中异烟肼和利福平至少服用1年,直到血沉和C反应蛋白降至正常并且影像学显示和临床疗效表现稳定。耐药及药物治疗顺应性差者个体化治疗。如任何一种一线药物耐药(除吡嗪酰胺外)应用药物敏感性来调整治疗。常用的二线药物为对氨基水杨酸(PAS,8～12 g/d,口服) 、左氧氟沙星(500～1 000 mg/d,口服) 、环丙沙星(1 500 mg/d,口服)[9,10]。每月随访直到治疗结束，随后每隔3个月随访，包括:临床检查、生化检查、血沉、C反应蛋白,必要时行CT或MRI检查。手术治疗方式包括:前路减压(病灶清除)并植骨融合(使用或不使用内固定)或单纯脓肿清除术,适应症为脊髓或神经根受压、脊柱失稳或药物治疗无效[4]。

　　1.3诊断标准通过影像学表现、临床表现并结合如下方式确诊:(1)微生物学诊断依据(标本的结核杆菌培养试验,抗酸杆菌染色涂片试验)标本来自于痰液、脓肿、骨组织[2]。(2)标本的组织病理学表现。(3)抗结核治疗反应(影像学显示和临床症状改善) 、血清学检查为正常[4]。影像学表现 (平片、CT或MRI)异常包括:椎体被破坏后形成的坏死组织碎片,椎间隙变窄,后方被破坏的骨结构,脊柱多节段病灶,椎旁或硬膜外脓肿,脊柱畸形(椎体塌陷和后凸畸形)[7,8]。标本活检的组织病理结果显示为结核性肉芽肿和干酪样坏死组织[2,4]。

　　1.4疗效判定治疗效果通过一般身体状况的改善、局部疼痛的缓解和神经功能的改善来进行评价。其次,血沉和C反应蛋白的降低也提示治疗有效。复发定义为无其他原因的症状再次出现或新的椎体发生病变或椎旁脓肿形成并且治疗后出现C反应蛋白和血沉升高。

　　2结果

　　42例脊柱结核 ，男性20例，女性22例，年龄18～80岁，平均(44.7±19)岁。 其中20%的患者年龄在65岁以上。 40%的患者至少两次诊断后在1年内确诊,初诊至确诊的时间为1～28个月,平均(12±12)个月。 15例(35.7%)有活动性骨外结核，最常见的主诉为腰背痛(39例，占92.5%),脊柱棘突叩压痛(+)、触痛(+)为最常见的体征(23例，55.0%)。血沉大于40 mm/h的占76.2%(31/42)，C反应蛋白大于10 mg/L的占90.5%(38/42)，纯化蛋白衍生物呈阳性反应(大于9 mm)占52.4%(22/42)，肝功能异常占16.7%。其他参数,如白细胞和红细胞计数对诊断均有帮助。做为排除,所有患者的标准的布氏杆菌凝集试验均呈阴性。 24例(57.1%)为单一病灶，腰椎(包括第一骶椎)是最常见的受累区域(81.0%),其次是胸椎(50.0%)和颈椎(10.0%)。 8例患者影像学显示脊髓受压, 5例(11.9%)有神经功能障碍。34例(81.0%)行手术治疗。术中取活检,行组织学检查, 17例送培养，17例肉眼见类似结核组织,未做培养，结果如下:组织学检查有阳性发现占76.5%(26/34),培养呈阳性占52.9%(9/17),抗酸杆菌涂片染色呈阳性占47%(8/17),3例右侧髂骨窦道流出物培养出少量结核杆菌，5例痰培养阳性。4例一线抗结核药物耐药,用二线抗结核药物治疗时间24个月，另4例拒绝手术、药物治疗时间超过18个月，其中1例药物治疗顺应性差，其余抗结核药物治疗时间为9～18个月。2例(27.5%)患者表现药物副作用,有呕吐反应。 1例患者因其肝脏生化酶数值是正常人的5倍,治疗7 d后中断。34例(81.0%)行手术治疗,73.5%前方减压植骨融合,26.5%的患者脓肿清除，61.8%术前未进行抗结核的化疗，经治疗,67.5%患者的症状消失，10%仍有背痛症状，12.5%残留后凸畸形，5.3%有下肢轻度运动感觉功能障碍，2例手术在治疗中死亡， 1例死于结核播散，另1例死于肺部感染。5例(11.9%)在治疗期间症状恶化;2例(4.76%)标本脓液分离培养发现耐药(异烟肼+利福平,异烟肼);3例(7.14%)药物顺应性差,形成新的椎旁脓肿行二次手术。治疗结束后的平均随访时间为(10.5±6.6)个月，无复发。

　　3讨论

　　在骨关节结核中,脊柱结核病变后果严重,不可忽视。在发展中国家,HIV病毒的泛滥与结核病的高发病率有直接关系[11]。在我国,艾滋病的发病率有升高趋势,结核病又重新抬头可能与此有关[6,12]。本组资料表明，结核在免疫缺陷的患者中更常见,有5例(12.5%)与使用免疫抑制药物有关。据报道,脊柱结核患者发病的平均年龄为40～45岁[13]。有研究表明结核的发病平均年龄为32～36.2岁[6]，产生的差异可能是将儿童也纳入了研究，而本研究并未包括小于18岁的患者。病史和曾接触过感染结核的患者可为肺外结核的诊断提供依据[8]。Pertuiset等[5]报道了脊柱结核中有18.1%有结核病史，本研究结论是15%，还有两项研究得出的结论更高,分别是33.3%、42%[12]。本研究中因近距离接触结核患者被感染比率为30%,高于Pertuiset等的报道(8.1%)[5]。造成这种差异的原因可能是我们在收集病史资料时关注了此问题。临床上,高度怀疑脊柱结核时应当早期诊断和治疗,但也可能发生延误诊断[15]。本研究中,40%的患者至少诊断2次后确诊,从而延迟诊断时间达到12个月，因此延误了治疗，因此应当提高对结核病诊断的敏感性。脊柱结核的患者通常不会有肺结核体征，而腰背痛和局部脊柱的叩压痛很敏感,这一点对指导诊断很重要[5]。腰背痛时患者常规进行X线检查,但通常会疼痛数周后才会有影像学表现[15]。我们的研究中, 90%以腰背痛为首发症状[7,11～13],怀疑脊柱炎者应进行血清学检查,如布氏杆菌血培养、标本培养[7,15,16]。我们的研究中,骨骼外系统结核受累占37.5%，比先前报道的27% ～29%的比率高[13]。50%胸片显示肺部异常,但其中有活动性结核病灶的少于20%。本研究中,55%发现胸片异常,35%有活动性肺结核。约1/3的骨关节结核病灶处可触及波动或有窦道形成,背部有窦道提示结核病灶可能已侵及椎体后方结构,本研究中的比率达到7.5%[3]。神经系统受累变化范围较大，从10%～76%不等[5,7,13,14]。我们研究的入院患者神经系统受累占脊柱结核的27.5%。脊柱后凸畸形在脊柱结核患者中更常见，这是干酪样结核性肉芽肿产生破坏作用的表现[2]，后凸畸形提示椎体塌陷和椎体前柱楔形改变[8]。我们研究的后凸畸形的比率达到12.5%。脊柱结核最常见的部位是下胸椎和上腰椎,其中80%～90%的脊柱结核发生在此范围[7]。本研究中大多数患者腰椎(82.5%)受累,或伴随胸椎受累多发(50%)。本研究中大约10%的骨结核发生在骶髂关节，骶髂关节结核通常与结核病变转移有关,通常源于腰大肌脓肿或结核性脊柱炎[4]。本研究中诊断脊柱结核最有效的方式是影像学检查(100%)和组织病理学检查(85%)。对于脊柱结核的患者而言,平片并不典型,尤其是在病变的早期阶段[7]，因此CT和MRI在早期诊断中易发现病变[16]。我们的研究中椎体破坏的患者达90%,这与Alothman等[14]报道的结果相似。 75% 患者有椎旁脓肿,与以往报道的73%～90%的比率相似[3,5,14]。硬膜外受累的患者达37.5%,比先前报道的比率(53%～80%)要低[14]。本研究中76.5%通过组织活检诊断,与先前报道的比率75%相似[3]。因此,培养是诊断的金标准[3]。因敏感性试验对于正确的临床治疗结核是必要的,对于成人脊柱结核患者而言,细菌学证实和敏感性试验都是必要的[15]。有研究表明,经细菌学证实的脊柱结核的患者比率为47%～84%[5,14]，而我们报道的比率为52.9%。在我们的研究中,仅一半的脊柱病变样本切除后送培养,因此这是研究中可能存在的局限性。在我们的研究中,脊柱病变标本的骨培养出阳性结果的比率高于52.9%。因61.8%的患者术前未进行抗结核化疗。有些外科医师认为,脊柱结核进行组织病理学检查已经足够。而未进行常规结核杆菌的培养及抗结核药物敏感性试验[6]。这对临床上治愈结核是不利的,因结核杆菌耐药现象很普遍。我们研究的比率(44.4%)比国外报道的高，合理的治疗模式应是手术和药物治疗相结合[7]。治疗决策基于个体化的治疗目标,依赖于疾病的发展阶段[15]。Tahaoglu等[12]认为,为防止耐药，治疗结核应当使用4线抗结核药物。脊柱结核的治疗时间尚有争议[9]。世界卫生组织推荐所有脊柱结核患者治疗时间最短是6个月，而世界疾病控制和预防中心推荐骨关节结核包括脊柱结核的治疗时间至少是12个月[16]。二线药物需服用两年或更长，而不应当仅异烟肼和利福平联合用药6～12个月。本研究中的大多数患者治疗时间为12～18个月,平均治疗时间为(14.1±4.2)个月，治疗时间的长短应当个体化，并且依赖于患者病变的严重程度和临床疗效的稳定性[12]。另一方面,术前化疗时间缺乏依据,尽管很多学者主张术前化疗1～6周,但并无相关依据支持[5]。Al等[6]发现53例患者仅术前6～18 h静脉抗结核化疗,术后无复发。本研究中61.8%的患者术前未服用抗结核药物，脊柱结核的患者往往术前短程化疗或无化疗,对此应进行随机对照性试验证实。此外,诊断时机对于早期治疗和合理治疗很重要，行手术治疗的患者辅以抗结核药物化疗是必要的。在我们的研究中治愈率达到77.5%，这与其他研究者得出的结论类似[14]。总而言之,在临床中应注意到持续和长时间腰背痛的患者有可能患有脊柱结核。因耐药现象而出现继发脊柱结核。因此标本培养加抗结核药物敏感试验对于治愈脊柱结核很重要。

　　【参考文献】

　　[1]WHO. Global Tuberculosis Control. Surveillance, Planning, Financing. Communicable Diseases[M]. Geneva: World Health Organization, 2002.295.

　　[2]Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, et al. Mandell, douglas and bennett′s principles and practice of Infectious diseases[M]. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone, 2005.28522885.

　　[3]Cagatay AA, Cahskan Y, Aksoz S, et al. Extrapulmonary tuberculosis inimmunocompetent adults[J]. Scand J Infect Dis,2004,36:799806.

　　[4]Cohen J, Powderly WG. Infectious diseases[M]. 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier Limited: Mosby,2004.401418.

　　[5]Pertuiset E, Beaudreuil J, Liote F, et al. Spinal tuberculosis in adults- A study of 103 casesin a developed country, 19801994[J]. Medicine (Baltimore),1999，78:309320.

　　[6]Al E, AKal , Tatari H. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of surgical treatment of vertebral tuberculosis: retrospective analysis of 434 cases[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2001，121:6566.

　　[7]De Vuyst D, Vanhoenacker F, Gielen J, et al. Imaging features of musculoskeletal tuberculosis[J]. Eur Radiol,2003，13:18091819.

　　[8]Moorthy S, Prabhu NK. Spectrum of MR imaging findings in spinal tuberculosis[J]. AJR,2002，179:979983.

　　[9]Centers for Diseases Control and Prevention. Treatment of tuberculosis. American Society, CDC and Infectious Diseases Society of America[J]. Morb Mortal Wkly Rep, 2003,52(11):188.

　　[10]Di Perri G, Bonora S. Which agents should we use for the treatment of multidrugresistant Mycobacterium tuberculosis? [J]. J Antimicrobial Chemother,2004，54:593602.

　　[11]Leibert E, Schluger NW, Bonk S, et al. Spinal tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection: clinical presentation, therapy and outcome[J]. Tuberc Lung Dis, 1996，77:329334.

　　[12]Tahaoglu K, Trün T, Sevim T. The treatment of multidrugresistant tuberculosis in Turkey[J]. N Eng J Med, 2001，345:170174.

　　[13]Nas K, Kemaloglu MS, evik R, et al. The results of rehabilitation on motor and functional improvement of the spinal tuberculosis[J]. Joint Bone Spine, 2004，71:312316.

　　[14]林羽.浅谈脊柱结核的手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,2006，16(12):885887.

　　[15]McFlain RF, Isada C. Spinal tuberculosis deserves a place on the radar screen[J]. Cleveland Clin J Med, 2004，71:537548.

　　[16]Binokay F, Inal M. Bake K, et al. Spectrum of extrapulmonary tuberculosis: radiologic manifestations[J]. Radiologist，2003，10:221234.