复明医疗队短期集中小切口非超声乳化白内障手术的临床分析

　　【摘要】 目的: 讨论复明医疗队集中开展小切口非超声乳化白内障摘除联合后房型人工晶状体植入术的体会，并评价手术效果。　方法:　于2007年8月7～22日集中实施79例小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入。结果:　出院时视力≥0.3者占69.7%，≥0.5者占41.7%，术后1个月裸眼或矫正视力≥0.5者占77.2%，≥0.8者占44.3%。结论:　小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术有效、安全、简便、经济，适宜于白内障复明医疗队和基层医院开展。

　　【关键词】 白内障; 小切口; 防盲

　　Clinical analysis of small incision nonphacoemulsification surgery in visual rehabilitation team

　　YI Xianglong, WANG Yan, XU Lin

　　Deptartment of Ophthalmology, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830011, China

　　Abstract: Objective:　To investigate the effect and clinical value of small incision nonphacoemulsification extracapsular cataract extraction and IOL implantation. Methods:　From 7 to 21 in August, 2007, 79 eyes were performed with small incision nonphacoemulsification extracapsular cataract extraction， then implanted posterior chamber intraoculars. Results:　 The days of leaving hospital，the vision was ≥0.3 in 69.7% patients, ≥0.5 in 41.7% patients. One month after operation，the vision or corrected vision was≥0.5 in 77.2% patients，≥0.8 in 44.3% patients. Conclusions: Small incision nonphacoemulsification cataract surgery and IOL implantation was effective， safe， simple and economical. It is suitable for shortterm prevention blindness medical team to treat cataract patients in countryside.

　　Key words: cataract; small incision; prevention blindness

　　在西部地区开展白内障“复明工程”是一项带有扶贫性质的政治性医疗任务，是现阶段西部贫困地区防盲工作的重点，手术往往是短期内集中大量进行[1]。2007年8月7～22日，由新疆医科大学第一附属医院眼科专家组成的“视觉第一，中国行动”国家白内障复明医疗队赴新疆塔城地区，为贫困患者免费实施了153例白内障手术，其中79例采取了小切口非超声乳化白内障摘除加人工晶体植入术，取得良好效果，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料本组实施白内障手术共79只眼。其中年龄相关性白内障70只眼，先天性白内障2只眼，并发性白内障7只眼。年龄9～97岁，平均年龄66.7岁。术前视力光感至0.3。根据Emery核硬度分级[2]标准划分晶状体核硬度:III级核23只眼,IV级及以上核56只眼。手术均由同一名眼科主治医师进行操作。

　　1.2仪器和材料所有病例均在德国产TOPCON眼科显微镜(OMS110型)下行显微手术;人工晶体使用河南宇宙人工晶状体研制中心生产的一件式后房型人工晶体;粘弹剂使用上海其胜生物制剂有限公司生产的眼科手术用0.5 ml医用透明质酸钠凝胶;灌注液选用林格氏液(每500 ml加肾上腺素0.5 mg);选用苏州66视觉公司生产的小切口白内障手术器械包，内含圈垫器和劈核刀、钻石手术刀。

　　1.3术前准备所有在当地残联登记的白内障患者均由残联组织送至塔城地区人民医院眼科进行初筛，门诊进行视力、眼科裂隙灯及眼底检查以排除非白内障眼病患者。明确为白内障诊断的患者纳入待手术组，进行血常规、心电图、胸透、凝血功能、眼压测量及泪道冲洗等检查。以上检查正常者纳入手术组收治入院，入院后行眼AB超检查了解眼内情况确定人工晶体度数，并完善术前各项准备。所有待手术患者均于术前2 d双眼滴0.25%氯霉素眼液,每小时1次。

　　1.4手术方法术前复方托吡卡胺充分散瞳，2%利多卡因3 ml行球后阻滞麻醉。手压法降低眼压，开睑器开睑，上直肌固定缝线，做以穹隆部为基底的结膜瓣，暴露巩膜，烧灼器止血，以12点为中心，在角膜缘后1.5 mm处用月牙型钻石刀作长约5.5 mm一字型巩膜切口，深约1/2巩膜厚度，向前隧道分离至透明角膜内1～1.5 mm，双刃钻石刀穿刺入前房。房内注入粘弹剂，有红光反射良好者行连续环形撕囊，无红光反射者或红光反射者不清者行开罐式截囊。充分水分离，使核与囊袋完全分离，将核旋转至前房。扩大隧道内切口，使内口稍大于外口。将粘弹剂注入核上及核下，以保护角膜内皮及后囊，自切口伸入圈垫器于核下，使用劈核器劈核至两瓣，如核较大则核劈为四瓣，采取三明治出核法出核。双腔注吸器吸出残余皮质，注入粘弹剂于前房及囊袋中。植入后房型人工晶体于囊袋内，置换前房后匹罗卡品缩瞳，注水加深前房，检查切口有无渗漏，个别切口给予缝合1针，其余切口自闭。结膜瓣下注射庆大霉素2万U，地塞米松5 mg，使其覆盖于巩膜切口。术后单眼包扎1 d，局部应用可的松眼液，一日4次。 术毕术眼涂红霉素眼膏，单眼包扎。

　　1.5术后处理术后每天行视力、裂隙灯检查，所有患者术眼给予0.25%氯霉素眼液及可的松眼液,每天4次，并根据病情变化给予相应处理。

　　2结果

　　2.1术后视力所有病例均于术后每天检查视力，根据术后恢复情况决定住院观察时间，绝大多数患者术后观察1～2 d后出院，平均住院天数3.3 d。出院后1个月免费复查记录裸眼及矫正视力。出院时视力≥0.3者占69.7%，≥0.5者占41.7%，术后1个月裸眼或矫正视力≥0.5者占77.2%，≥0.8者占44.3%。

　　2.2术中并发症及处理3例行环形撕囊时，囊口裂向赤道部，改行开罐式截囊，顺利实施劈核出核，植入人工晶体，未出现其他并发症。1例因术前散瞳不充分，瞳孔较小，出核时虹膜嵌于套圈与晶体之间，造成虹膜根部断裂及后囊膜破裂，玻璃体溢出，给予虹膜根部缝线固定，处理溢出之玻璃体，缝线固定人工晶体于睫状沟内。2例于清除残留皮质时发现后囊膜破裂，2例裂口均较小，1例破口位于鼻侧约1/3瞳孔大小，另1例破口位于上方约1/5瞳孔大小，处理溢出之玻璃体后，于睫状沟内植入人工晶体。术中前房少量出血2例，术后自行吸收，未作特殊处理，术中少量皮质残留4例，均位于上方12点，术后给予典必舒及普南扑林点眼，皮质逐渐吸收，未引起其他并发症。1例行巩膜隧道切口时巩膜瓣较薄造成破损，为保持切口自闭性，角膜隧道向前延长1 mm，手术顺利，术后切口自闭，前房维持好，给予间断缝合结膜瓣覆盖切口。

　　2.3术后并发症及处理本组病例术后出现角膜水肿10例，其中7例轻度水肿，未作特殊处理，于术后2～3 d消退。3例因术前存在角膜变性，术后角膜水肿较重，给予50%葡萄糖溶液加0.25%氯霉素眼液及重组人表皮生长因子眼液点眼，术后1周左右水肿渐消退。术后粘弹剂残留1例，自行吸收。术后反应性虹膜睫状体炎2例，给予对症处理，预后良好。

　　3讨论

　　在西部贫困地区开展白内障“复明工程”是一种扶贫性质的政治性医疗任务，是现阶段西部地区防盲工作的重点任务。手术往往是短期内批量集中进行。大规模手术治疗白内障的基本要求是获得恢复视力和生活质量的高成功率，因此白内障复明工程应本着低价位、高质量、多数量的原则施行[3]。本次活动在15 d时间内完成了小切口非超声乳化白内障囊外摘除人工晶状体植入术79例，白内障超声乳化术74例，在短期内实施了大量手术，时间短，任务重，除手术外，还完成了患者的筛查、术前检查、术后处理及随访工作，但手术效果良好，未出现任何医疗事故差错及严重并发症，取得了较好的医疗和社会效益。此次活动的实施顺利说明在西部贫困地区开展白内障“复明工程”是完全切实可行的，小切口非超声乳化白内障摘除术是一种高效、安全、可行的手术方式。当然，此类“复明工程”的顺利实施必须依赖于当地各级残联及医院合理的统筹安排，依赖于当地眼科的无私支持和密切协作，依赖于复明医疗队良好的协作精神、认真的工作态度和高尚的职业道德。同时，通过此类活动还可以对当地医院的眼科医生进行培训，提高他们的诊断治疗及手术水平，为当地留下不走的医疗队。在手术技巧方面，我们有以下几点体会:(1)术前充分散瞳，术前软化眼球。如术中瞳孔较小，会使手术难度增加。本组1例患者术前散瞳不充分，造成虹膜根部断裂和后囊膜破裂。(2)做成标准的巩膜隧道切口十分重要。巩膜隧道切口要达1/2巩膜深度，角巩膜隧道应在一个层次分离，太薄切口易破损，扩大切口时使内口稍大于外口，这样易于出核且能形成一个具有活作用的内口后唇，能较好地形成前房，切口的密闭性好。(3)根据晶体成熟程度及有无红光反射决定撕囊方法，我们提倡连续环形撕囊技术，完整的囊口能大大降低后囊破裂的危险。对有红光反射的患者我们都采用连续环形撕囊技术，但对于红光反射不清或无红光反射的患者盲目撕囊则可能造成囊膜撕裂，仍采取开罐式截囊。在复明手术中，安全始终要放在第一位。(4)劈核及出核是最关键的步骤，水分离及水分层要充分，尽量使剩的内核最小，核与后囊间注入粘弹剂要适当，尽量使上缘翘起，以避免操作过程中后囊裂。劈核时圈垫器避免置入虹膜之下，否则易损伤下方虹膜。核较大时，可将核劈成3～4瓣，切忌强行出核，否则极易损伤悬韧带及角膜内皮。在劈核及出核过程中，粘弹剂的使用很重要，要及时补充粘弹剂，这样可以很好地保护内皮和后囊，减少并发症。(5)穿刺进入前房前，可以用15度穿刺刀作透明角膜缘内辅助侧切口，侧切口对于吸出残余皮质、协助植入人工晶体及维持前房等都有好处。(6)出核后可将残留在前房的软的外层核冲洗出，避免抽吸皮质时吸力过大而导致后囊破裂。(7)人工晶状体下袢力争一次植入囊袋内，如上袢放置不成功，应于前房内注入粘弹剂，在前房下用晶状体调位器顺时针旋转人工晶状体，使上袢滑入囊袋内。另外，术前筛查时要严格掌握适应证，排除全身其他系统疾病，尤其是心脑血管系统疾病，避免术中术后出现全身意外，产生不必要的医疗纠纷。西部贫困地区基层医院由于条件及技术所限，要求寻找一种经济且能保证质量的手术方式。传统的白内障现代囊外手术切口大，术后散光大，并发症多，住院时间长，已不适应贫困地区短期大量开展白内障手术的需要。同样，白内障超声乳化术对手术操作的要求高，设备和相应的配件较昂贵，许多偏远贫困地区无相应设备，同样不适用于复明工程。小切口非超声乳化白内障摘除加人工晶状体植入术是近几年来渐发展起来的新技术，该术式具有切口小、恢复快、术后散光少等优点，随着技术的不断改进，其效果几乎可与超声乳化术相媲美[4]。复明工程要求医疗队在短时间内完成大量白内障复明手术，具有突击性质。每例患者术后观察约2～3 d。因此良好的手术质量和尽可能少的术后并发症是保证患者真正复明的关键。小切口非超声乳化白内障摘除加人工晶状体植入术具有以下优点:(1)设备要求较低。能开展白内障现代囊外摘除术手术的医院只要配备钻石手术刀及劈核器即可开展小切口白内障手术。成本只增加2 000元左右，但根据我们的经验，一套钻石刀可完成60例以上手术。(2)切口小，不需缝线，术后散光小，视力恢复好。白内障摘出手术术后形成的散光是影响后裸眼视力的重要原因[5]。影响散光的主要因素为切口的结构，其次是切口的长度及切口与视轴的距离小切口长5.5～6.0 mm，切口中心距角膜缘1.5 mm，远离轴。隧道式切口闭合好，不需缝线。角膜外形结构改变较少。故后散光小，视力恢复快且好。(3)手术安全并发症少。角膜并发症与超声能量和乳化时间成正比[6]。在西部贫困地区，白内障多为成熟期或过熟期，对较硬的核进行超声乳化，所需时间长，能量大，眼内织损伤的危险性加大。如处理不当，可除现严重并发症。对于尚无超声乳化设备的广大基层医院，尤其对硬核性白内障患者，小切口非超声乳化白内障摘除术加人工晶状体植入术具有泛的实用性[7]。总之，小切口非超声乳化白内障摘除术加人工晶状体入术因其手术切口小、组织损伤轻、视力恢复快，取得了与白内障超声乳化术几乎同样的效果。加之器械简单，携带方便，技术易掌握，很值得在西部贫困地区复明工程及当地基层医院中大力推广[8]。当然，这一术式有其自身的特点和风险，对于刚刚开展这项技术的基层医院来说，需在专家的指导下循序渐进，逐步提高和完善，使当地眼科医师尽早掌握这一手术，以提高西部地区防盲治盲手术的数量和质量。

　　【参考文献】

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　　[7]徐鸿飞，王泓涛，陈云福.小切口白内障囊外摘除加人工晶体植入术适用于基层医院集中复明[J].中国临床医学,2006,13(5):844845.

　　[8]戴棉棉,陈淑端,丁丽远.老年性白内障小切口非超声乳化人工晶体植入术的临床效果[J].中国实用眼科杂志,2005,23(4):435.