磁共振成像在肩关节疼痛疾病诊断中的应用

　　【摘要】 目的： 探讨 MRI对肩关节常见疼痛疾病诊断中的应用价值。方法：对21例有肩关节疼痛患者，用1.5T的MRI仪行肩关节检查，分析肩袖撕裂及盂唇损伤的MRI形态学表现特点。结果：21例肩关节MRI扫描发现：肩袖病变13例、盂唇病变4例、肩袖病变合并肱二头肌长头肌腱病变2例、肱二头肌长头肌腱病变1例、肩峰下三角肌下滑囊脂肪消失和滑囊炎或滑囊积液5例、肩胛骨肿瘤1例。21例中同时伴不同程度肩关节退行性变及骨创伤4例。5例经开放性手术或关节镜证实，其余16例行保守治疗后临床随访。结论：MRI具有多平面成像及软组织分辨率高等特点，能详细显示肩关节组织解剖结构及异常改变，对肩关节常见疼痛疾病的诊断有较高的应用价值。

　　【关键词】 肩关节; 磁共振成像; 疼痛

　　Value of MRI in the diagnosis of the shoulder pain

　　Aierken·Abulizi, JIA Wenxiao, ZHANG Keyuan

　　Department of Radiology, First Affliated Hospital , Xinjiang Medical University,Urumqi 830011, China

　　Abstract: Objective: To evaluate the value of magnetic resonance imaging in diagnosis of common shoulder pain. Methods: Twentyone patients with complaint of shoulder pain underwent MR imaging of the shoulder on a 1.5T MR machine and the morphological feature of rotator cuff and glenoid labrum were evaluated. Results: MRI findings included: 13 cases of abnormality of the rotator cuff, 4 of abnormality of the glenoid labrum, 2 of abnormality of both the rotator cuff and long head of biceps tendon, 2 of abnormality of long head of biceps tendon,5 of subacromial bursitis, 4 of abnormality of bony structure. Conclusion: MRI is a good imaging modality in the diagnosis of common shoulder pain.

　　Key words: shoulder joint; magnetic resonance imaging; pain

　　肩关节是人体活动度最大因而也是最易遭受损伤的关节。肩关节疼痛是临床常见病，病因众多。除外伤以外，肩部疼痛原因有卡压综合征所致的肩袖病变及肱二头肌长头肌腱病变、肩关节不稳及盂唇病变、肩关节特异性和非特异性炎症、肩锁关节炎、肿瘤等。以往对肩关节疾病的诊断主要借助临床检查和肩关节X线检查，后者能直接显示骨质情况，但不能清晰显示软组织。随着CT及核磁共振扫描仪的出现，使肩关节疾病的诊断准确性有了极大的提高。CT虽然能弥补X线的不足，但由于其软组织分辨率较低，也同样存在较大的局限性。MRI具有较高的软组织对比度,而且能够多平面成像,它能较清晰地显示关节囊、囊内结构及肩袖等重要组织的解剖形态; 为手术提供更多的信息。本文通过对21例肩关节疼痛患者MRI表现的分析，探讨MRI在肩关节常见疼痛疾病诊断中应用价值。

　　1材料和方法

　　1.1一般资料

　　收集我院2005年8月～2006年10月期间临床主诉为肩关节疼痛的患者共21例。其中男性13例，女性8例，年龄18～63岁，平均45.13岁。左肩3例，右肩18例。病程2周～11年，平均19.34个月。3例行肩关节镜检查，2例行开放手术，手术时间均在MRI检查后两周内。其余16例行功能锻炼、局部封闭疗法、抗炎治疗等保守治疗。本组病例中无急诊病例。

　　1.2检查方法

　　采用美国GE公司 SIGNA 1.5T 核磁共振扫描仪，用表面线圈。患者仰卧，上臂呈中立位。SE序列T1加权(T1WI,TR/TE=500～700 ms/8～12 ms)、 FSE序列T2加权 (T2WI,TR/TE=3 160～3 200 ms/80～85 ms),压脂序列(STIR，TR/TE=3 600～4 000 ms /80～85 ms),层厚4 mm,层间隔0.4 mm，矩阵大小为512×512, 扫描视野为16 cm×16 cm,激励次数3。轴位扫描：T1WI， T2WI。斜冠状位扫描： T1WI，T2WI，STIR。斜矢状位扫描： T2WI，STIR。扫描定位时，轴位即上肢位于中立位,扫描平面垂直于肱骨干,扫描范围包括肩峰下面至肩胛盂的下面。斜冠状位即扫描平面与冈上肌的长轴平行,扫描范围包括喙突尖至肩胛冈的后面。斜矢状位即扫描平面与冈上肌的长轴垂直,扫描范围包括肱骨头外侧至肩关节窝。

　　1.3诊断标准

　　肩关节病变的诊断标准均参照了国内外文献报道的公认标准[1，2]，主要观察肩关节骨性结构及软组织结构，如肩袖、盂唇、肱二头肌长头肌腱、肩峰下三角肌下滑囊、肱骨头及肩胛盂骨质等。

　　2结果

　　21例肩关节疼痛患者中，MRI诊断肩袖病变13例，盂唇病变4例，肩袖病变合并肱二头肌长头肌腱病变2例，肱二头肌长头肌腱病变1例，肩峰下三角肌下滑囊脂肪消失和滑囊炎或滑囊积液5例。21例中同时伴不同程度肩关节退行性变者 2例，肱骨头骨折1例，肱骨大结节撕脱骨折2例。肩胛骨肿瘤1例。肩袖病变中Ⅰ度异常5例，Ⅱ度异常7例，Ⅲ度异常3例。21例患者中5例行手术治疗，其中肩袖病变3例、盂唇病变1例、肩胛骨肿瘤1例。其余行保守治疗。手术证实病例1：MRI诊断为冈上肌腱钙化伴肩袖Ⅰ～Ⅱ度异常，与手术结果一致。病例2：MRI诊断为冈上肌腱完全撕裂，即肩袖Ⅲ度异常，与手术结果一致。病例3：MRI诊断为冈上肌腱Ⅰ～Ⅱ度异常，术后诊断肩关节撞击综合征。病例4：MRI诊断为前下盂唇撕裂伴肩胛盂前缘及肱骨头上外侧缘骨折，即骨性Bankart损伤及Hillsachs骨折，与术后诊断一致。病例5：MRI诊断肩胛骨恶性肿瘤，术后诊断为肩胛骨软骨肉瘤。16例保守治疗病例中，MRI诊断肩袖Ⅰ度异常4例，其中1例合并肱二头肌长头肌腱炎;Ⅱ度异常6例，其中2例合并肩峰下三角肌下滑囊脂肪消失及滑囊积液，1例合并肱二头肌长头肌腱炎;Ⅲ度异常2例，合并肩峰下三角肌下滑囊炎及滑囊积液，盂唇病变3例，肱二头肌长头肌腱炎1例。未行手术的16例患者，经局部激素封闭镇痛、消炎等治疗后，症状明显好转。因本组21例肩关节手术证实病例数太少，未作统计学分析。

　　3讨论

　　肩关节及肩周结构解剖关系复杂, 在影像学图像上的准确识别有一定困难。以往人们只能依靠常规X线、CT及造影等方法,但上述方法对骨性结构以外的肌肉、肌腱和韧带显示欠佳,评价肩关节疾病的能力受到了一定的限制。肩关节MRI诊断在国外始于上世纪的1986年，到90年代中旬我国学者开始对肩关节MRI表现进行研究[3]。由于MRI检查的众多优势，已经被越来越多的人所接受。作为一种无创伤性检查，随着机器的不断完善，已逐步取代了肩关节传统检查方法。肩关节疼痛是临床常见病，病因众多[4]，其中肩袖发生病理改变又是最主要的病因之一。其次为肱二头肌长头肌腱病变、肩关节不稳及盂唇病变。肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱如袖套样包绕肱骨头而成,是肩关节保持稳定的主要结构。冈上肌、冈下肌和小圆肌从上而下依次位于肩胛骨的背面,向前外以肌腱形式附着于肱骨大结节处。肩胛下肌位于肩胛骨前面即肩胛下窝处,肌束向前外方延伸, 约在盂肱关节平面向外侧延伸为粗大的肩胛下肌腱,止于肱骨小结节。4块肌肉在MRI上均呈中等信号,而肌腱即肩袖在所有的扫描序列上均呈低信号[5]。以斜冠状位和轴位两个位置扫描最佳。当肩袖发生肌腱炎和肌腱退变时，MRI表现为肩袖组织内可见增高信号，肩袖肌腱变细或增粗，在T2WI及STIR序列上较水信号强度弱的弥漫性或局灶性信号增高。肩袖部分撕裂MRI表现为肩袖变细、磨损、不规则或肌腱内出现液体信号，其中以肩袖的滑膜面或关节囊面撕裂处的液体信号或肌腱内的分离缺损最多见，T2WI上呈现高信号而肌腱的连续性存在为特征表现。在斜冠状面T1WI上，部分撕裂呈低至中等信号强度，T2WI及STIR像上呈高信号[6]。有时影像学上在肩袖部分性撕裂与肩袖退变间很难做出鉴别。由于肩袖部分性撕裂选择手术治疗存在争议，因此发现肩袖部分性撕裂意义尚不肯定。当肩袖完全撕裂时，MRI上出现原发性和继发性征象，原发性征象包括肌腱局部缺如或T2WI及STIR像上高信号横贯肌腱全层。继发征象包括： (1)肩峰下三角肌下滑囊积液;(2)冈上肌肌肉肌腱结合处固缩;(3)肩峰下三角肌下滑囊脂肪垫消失。肩袖病变的病因主要 (90%)为卡压综合征[7],肩袖的挤压被称之为卡压综合征。卡压综合征最常发生在距冈上肌腱大结节附着处1 cm以内的区域，这是一个相对少血供区，被称为危险区域[8]。卡压综合征最初的病理改变是肌腱的退行性改变，多见于40岁以上的患者，外展肩关节时会出现疼痛，经保守治疗后症状大多会缓解。如果病程进一步发展，加重肌腱的卡压，最终导致冈上肌腱的部分性撕裂及进而完全性撕裂[1]。冈上肌腱的撕裂可进一步增大累及冈下肌、肩胛下肌及肱二头肌长头肌腱。本文中12例肩袖Ⅰ～Ⅱ度异常中，10例保守治疗后，症状体征缓解及好转。2例经手术证实。本文21例肩关节疼痛患者平均年龄为45岁，肩袖病变患者占绝大多数(68%)，与文献报道一致。据文献[2]报道MRI对肩袖完全撕裂有很高的诊断价值。本文21例中，肩袖完全撕裂3例，其中2例具有原发及继发征象，1例经手术证实，2例因患者年龄较大行保守治疗。盂唇为位于骨性关节盂外围的一圈纤维软骨环,截面呈三角形,基底附着于关节盂的边缘,外侧面为关节囊附着,内侧面则附于关节透明软骨。作用是加深关节窝,增加肩关节的稳定性。盂唇由纤维软骨组成,因此在所有的扫描序列中均呈低信号,类似于膝关节的半月板[9]。盂唇观察以轴位和斜冠状位, 尤其是轴位观察最佳。盂唇可分为上唇、前上唇、前下唇、下唇、后下唇和后上唇。前盂唇常常较大,且比后盂唇更易发生撕裂。盂唇撕裂时，如果关节有渗出，T2WI及STIR像上可见盂唇内线样高信号达到关节面或盂唇畸形及盂唇缺如[10]。肱二头肌长头肌腱起自盂上结节和上盂唇,被双层滑膜鞘所包绕, 行走于关节腔内和结节间沟中。肱二头肌长头肌腱在关节囊位置时,前方被喙肱韧带和盂肱上韧带覆盖,对肱二头肌长头肌腱起稳定作用。部分肌腱鞘内含有脂肪,在MRI上显示为高信号,有时会误诊为肱二头肌长头肌腱鞘炎的液性渗出。肱二头肌长头肌腱在轴位观察较好,呈均匀低信号改变。肱二头肌长头肌腱病变主要包括肱二头肌长头肌腱炎、肱二头肌长头肌腱脱位及肱二头肌长头肌腱断裂。前者主要见于慢性疾病，且肱二头肌长头肌腱病变绝大多数为肌腱炎，因常行保守治疗，有关报道较少。而后两者主要常见于急性外伤，且研究报道相对较多。MRI评价中，肌腱组织内出现信号增高、肌腱周围环绕水样异常信号、结节间沟腱鞘内有无低信号肌腱为观察重点[2]。总之,肩关节疼痛的机制比较复杂,各种损伤常常同时存在。目前MRI已成为肩关节损伤及软组织病变影像学检查诊断的重要手段。

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