不同手术方式对外阴恶性肿瘤预后的影响

　　【摘要】 目的：探讨不同手术方式对外阴恶性肿瘤预后的影响。方法：对我院于1993～2006年收治的73例经手术治疗的外阴恶性肿瘤病人进行回顾性分析，其中外阴扩大切除或广泛性切除13例，外阴广泛性切除加腹股沟淋巴结清扫55例，外阴广泛性切除+腹股沟淋巴结及盆腔淋巴结清扫5例。结果：73例手术病人中Ⅱ期47例，3种手术方式的Ⅱ期外阴癌患者生存率差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅲ期患者13例，广泛外阴切除+腹股沟淋巴结清扫术10例，其3年生存率为11%，广泛性外阴切除+腹股沟+盆腔淋巴结清扫术 3例，其3年生存率为0%，广泛外阴切除+腹股沟淋巴结清扫术者生存率明显高于广泛性外阴切除+腹股沟+盆腔淋巴结清扫术(P<0.05)。 结论：临床分期及腹股沟淋巴结转移情况对预后影响明显。临床分期不同手术方式的选择有差别，Ⅱ期病人应选择创伤小的手术方式，Ⅲ期病人对以外阴广泛切除加腹股沟淋巴结清扫术比较适合。

　　【关键词】 外阴恶性肿瘤; 手术治疗; 预后

　　The prognostic influences of several surgical ways in vulvar carcinoma

　　Anaguli·Ababaikeli， Xiamixinor·Abulimiti， LI Tingfang

　　Department of Gynecological, Affiliated Tumor Hospital ， Xinjiang Medical University，

　　Urumqi 830011， China

　　Abstract： Objective: To analysis the prognostic influences of several surgical ways of carcinoma in vulva. Methods: Seventy three patients who were surgically treated in our hospital from 1993 to 2006 were analysed retrospectively. Results: Among the 73 patients， 13 cases were performed radical vulvectomy or wide vulvectomy, 55 cases were performed radical vulvectomy + groin lymph node excision, 5 cases were performed radical vulvectomy and groin +pelvic lymph node excision. StageⅡ patients were 47, there were no significantly differences between three types of surgery (P>0.05). Stage Ⅲ patients were 13, the survival rate of patients who were performed radical vulvectomy and groin+pelvic lymph node excision significantly higher than those cases who were performed radical vulvactomy and groin lymph node excision. Conclusion： Clinical stage and lymph node invasion has greatly influenced to the prognosis. According to the clinical stage surgical way is different, stage Ⅱ patients should be performed small traumatic surgery. radical vulvectomy and groin lymph node excision is suitable to the patients stage Ⅲ ,and should be individualysed.

　　Key words: malignant tumor in vulva; surgical treatment; prognosis

　　外阴癌是特殊部位的表皮癌，占女性生殖道癌的3%～5%。对外阴癌的治疗，早期基本均采用单一手术治疗;中晚期则以手术为主，辅以放疗或化疗综合治疗。随着对外阴癌生物学行为的了解和患者传统观念的改变和防癌知识的提高,较多早期外阴癌及时发现，以及患者对治疗后生活质量要求的提高，对外阴癌不仅要求提高治愈率，还对治疗后外阴功能和外观的保留和修复提出了更高的要求。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　73例均为原发性外阴恶性肿瘤,年龄29～76岁,中位年龄57岁。病理类型：鳞状细胞癌68例(93.15%)，疣状癌3例(4.10%)，黑色素瘤2例(2.73%)。临床分期：Ⅰ期11例(15.07%),Ⅱ期47例(64.38%),Ⅲ期13例(17.81%),Ⅳ期1例(1.36%)。

　　1.2治疗方法

　　73例根据临床分期、病变范围、侵及周围器官情况以及患者个体情况选择了不同的治疗方法。

　　1.2.1广泛性外阴切除共13例, 其中Ⅰ期3例，Ⅱ 10例。对于临床分期较早，病灶直径小于4 cm，术前无明显淋巴结肿大患者选择此方法。

　　1.2.2广泛外阴切除+腹股沟淋巴结清扫术共55例，其中Ⅰ期9例，Ⅱ 35例，Ⅲ期 10例，Ⅳ期1例。

　　1.2.3广泛外阴切除+腹股沟及盆腔淋巴结清扫术共5例，其中Ⅱ期2例，Ⅲ期3例，有阴蒂部浸润者均加盆腔淋巴结清扫术。

　　1.3统计学处理应用SPSS13.0软件对数据进行处理，寿命表法计算累计生存率，用 Kaplan meier (Logrank检验法)法比较各组之间生存率差异，检验水准α=0.05。

　　2结果

　　73例外阴恶性肿瘤患者中死亡23例，复发18例,复发率为41.67%。中位生存时间为46个月。

　　2.1手术方式及预后的关系

　　广泛性外阴切除或扩大病灶切除术13例 , 其中Ⅰ期3例，其3、5年生存率均为100%;Ⅱ期10例，其3、5年生存率分别为75%、50%。广泛外阴切除+腹股沟淋巴结清扫术55 例 , 其中Ⅰ期9例，其3、5年生存率均为100%，Ⅱ期35例，其3、5年生存率分别为76%，50%,Ⅲ期10例，其3、5年生存率均为11%，Ⅳ期1例，生存时间为96个月。广泛性外阴切除+腹股沟+盆腔淋巴结清扫术 5例，Ⅱ期2例，其3、5年生存率均为100%，Ⅲ期3例，其3、5年生存率均为0%。73例手术病人中Ⅱ期47例，3种手术方式对Ⅱ期外阴癌患者生存率的影响差异无统计学意义(P均>0.05);Ⅲ期患者13例，广泛外阴切除+腹股沟淋巴结清扫术10例，其3年生存率为11%，广泛性外阴切除+腹股沟+盆腔淋巴结清扫术 3例，其3年生存率为0%，广泛外阴切除+腹股沟淋巴结清扫术者生存率明显高于广泛性外阴切除+腹股沟+盆腔淋巴结清扫术(χ2=0.946，P=0.05),见表1。

　　表1手术方式与预后的关系手术方式(略)

　　2.2淋巴结转移与预后关系

　　73例手术治疗的患者中59例行广泛性外阴切除+腹股沟(及盆腔)淋巴结清扫术，其中腹股沟淋巴结阳性者14例，腹股沟淋巴结转移率19.18%,腹股沟淋巴结阴性45例，淋巴结转移者5年生存率为9%，淋巴结无转移者5年生存率为59%。两者之间生存率差异有统计学意义(χ2=38.058，P=0.000)。

　　3讨论

　　3.1手术方式的选择对预后的影响

　　传统的外阴癌手术治疗方法是广泛性外阴根治术及腹股沟淋巴结清扫术，甚至附加盆腔淋巴结清扫。手术损伤大，术后并发症多，严重影响外阴美观，形成疤痕，影响生活质量，患者心理难以接受。70年代国外学者对表浅小型癌的手术范围进行了改良，以后不少学者对外阴癌手术范围深入研究。外阴癌手术倾向为保守性手术，降低了术后并发症而不影响生存率。连利娟[1]提出外阴癌手术方案的选择必须个体化，根据病人的分期、病灶范围、浸润深度、分化程度、淋巴结转移情况等综合考虑，选择部分外阴根治术或全外阴根治术。Hoffman等[2]对两组各45例肿瘤部位及临床分期很近似的外阴癌病人，分别给予广泛性外阴根治术和部分外阴根治术，结果部分外阴癌根治术的治疗效果并不比全外阴根治术效果差。本组73例病人根据入院时综合情况，分别给予：(1)外阴广泛切除加腹股沟淋巴结清除，部分附加盆腔淋巴结清除;(2)外阴扩大病灶切除或外阴广泛切除术。经长期随访，两组病人治疗结果近似，后者远期生存率高于前者。造成此结果的原因可能与前者病期较晚有关。本文对不同期病人手术方式的选择进行了分析，结果表明，对Ⅱ期患者扩大病灶切除或外阴广泛切除术生存率与外阴广泛切除加腹股沟淋巴结清除，部分附加盆腔淋巴结清除者生存率无显著性差异;故对Ⅱ期病人最好选择创伤性小、术后并发症少的外阴单纯局部扩大切除术或外阴根治术，而对Ⅲ期病人则以外阴广泛切除加腹股沟淋巴结清扫术为宜。DeHulla等[3]对30例外阴癌患者进行外阴根治术和单纯局部扩大切除治疗,两组的复发率在扩切及根治术中效果一样;因此手术需要注意切除肿瘤范围2 cm的，并尽可能地保留除此以外的外阴组织。文献[2]报道，根治性扩切的局部复发率并不高于根治性外阴切除，因此如病灶对侧外阴正常，无论浸润深度，局部切除是个安全的手术选择，局部复发反映了肿瘤的生物学行为，而不是手术切除不充分，许多复发远离原发灶，应认为是第二个原发灶。

　　3.2淋巴结转移对预后的影响外阴癌的淋巴结转移率各家报道差别较大，为21%～59%，这可能与各自报告的病期有差异有关[4,5]。本组59例腹股沟淋巴结清除者有14例查见淋巴结阳性，腹股沟淋巴结转移率19.18%。本研究发现,淋巴结阳性者5年生存率明显低于淋巴结阴性者,可见对估计有淋巴结转移可能者，一定要尽早争取淋巴结清扫术，术后补充放疗，以提高病人生存率。对于区域淋巴结处理问题，李庆水等[6]报道对早期病理不必一律做区域淋巴结清扫术，以免增加患者不必要的痛苦;外阴原发灶已行根治性切除，而腹股沟淋巴结怀疑有转移者，应结合术中快速病理，先行浅淋巴结清除术，如深淋巴结转移者则行盆腔淋巴结清扫术。外阴癌是一种能看见且可触及的疾病，发病多为老年妇女，有些外阴的癌前病变没有引起足够的重视或者医生误诊耽误治疗，应该提高重视。

　　【参考文献】

　　[1]连利娟.林巧稚妇科肿瘤学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2001.184.

　　[2]Hoffman MS, Roberts WS, Finan MA, et al. A comparative study of radical vulvactomy and modified radical vulvectomy for the treatment of invasive squamous cell carcinoma of the vulva[J]. Gynecol Oncol, 1992, 45:192.

　　[3]DeHulla JA, Hollema H, LoLkema S, et al. Vulvar carcinoma; the price of less radical surgery[J]. Cancer,2002,95:23312338.

　　[4]马玲，李胜泽.外阴癌76例临床分析[J].实用肿瘤杂志,2001,16(3):188190.

　　[5]吴玲英，俞高志，张蓉,等.外阴癌复发55例分析[J].中国肿瘤临床,2003，30(9)：635637.

　　[6]李庆水，薛惠英，张锡芹,等.手术治疗外阴恶性肿瘤54例临床分析[J].齐鲁肿瘤杂志,1999，6(4)：279280.