ＥＤ患者诊断方法与临床研究

　　【摘要】 目的: 探讨阴茎勃起功能障碍(ED)的诊断方法。 方法：对365例11个民族拟诊为血管性ED的患者分别采用阴茎海绵体注射(ICI)试验、阴茎肱动脉血压指数(PBI)测定、阴茎彩色双功能超声(DU)、阴茎海绵体造影(PCG)、阴茎数字减影血管造影(DSA)及核素显像技术等检查。结果：分别有365、204、168、228、142、136例患者接受了上述6种检查。诊断动脉性ED 82例，静脉性ED 132例，混合性ED 57例，原因不明ED 94例。不同民族间差异无统计学意义(P>0.05)。结论： ED是高度个性化疾病，针对ED患者不同情况选择相应的诊断方法有利于选择高效、经济、安全的治疗方法。

　　【关键词】 勃起功能障碍; 阴茎双功能超声; 阴茎海绵体造影; 阴茎数字减影血管造影; 核素显像技术; 诊断

　　Dignostic approaches of penile erectile dysfunctions

　　CHEN Diping，XU Peng, Aili·Aini

　　Department of Andrology， First Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi 830011， China

　　Abstract： Objective： To discuss the diagnostic approaches of erectile dysfunction(ED)， and to improve the diagnostic level of ED. Methods： Three hundred and sixtyfive patients include 11 nations with vascular erectile dysfunction were evaluated by intracavernous injection(ICI)， penile brachial index (PBI)， duplex color doppler ultrasonography (DU)， pharmacocavernosography (PCG)， digital subtraction angiography (DSA) and radioisotope penogram. Results： Among these ED patiens who were evaluated， 365, 204, 168, 228, 142 and 136 cases underwent the abovementioned examinations　and 82 patients were diagnosed as artery ED， 132 as venous ED， 57 as admixture ED and 94 unknowncause ED. There was not significant difference between nations (P>0.05). Conclusion： Erectile dysfunction is a highly individualized disease. Diagnostic approaches of erectile dysfunction should be chosen for individual patient properly， which can be safe， economical and efficacious to the ED patients.

　　Key words： erectile dysfunction; doppler ultrasonography; pharmacocavernosography; digital subtraction angiography; radioisotope penogram; diagnosis

　　目前研究发现，勃起功能障碍(ED)，超过一半都与阴茎海绵体血流动力学异常有关，对血管性ED的病因做出正确诊断是有效治疗的关键。我们于1995年3月～2006年9月经阴茎海绵体注射(ICI)试验筛选，对拟诊为血管性ED的365例患者采取上述6种诊断方法，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料

　　本组365例，均已婚。年龄25～67岁，平均37岁。病程1～10年，均为临床拟诊为血管性ED患者。其中汉族107例，维吾尔族84例，回族48例，哈萨克族48例，蒙古族28例，俄罗斯族16例，锡伯族14例，柯尔克孜族9例，塔吉克族4例，乌孜别克族4例，塔塔尔族3例，均有吸烟和饮酒史，所有ED患者血清性激素促卵泡成熟激素(FSH)、促黄体激素(LH)、睾酮(T)、泌乳素(PRL)、雌二醇激素(E2))测定均正常，血清生化检查发现高脂血症36例，慢性支气管炎31例，高血压病27例，高脂血症同时伴有高血压病者17例，高脂血症伴冠心病者15例，糖尿病15例，其中骨盆骨折术后33例，后尿道断裂21例，阴茎损伤17例，阴茎注入汞1例，其余患者无其它慢性病史。

　　1.2诊断方法

　　1.2.1阴茎海绵体注射(ICI)试验作为临床初步筛选有无血管性ED的关键检查，勃起角度>90°，维持勃起时间>15 min，视为ICI试验阳性(正常);对于勃起角度始终<60°，勃起时间不足30 min，而且不能进行性交，视为ICI试验阴性。药物诱导阴茎勃起判断标准采用Prost分类：0级：无反应;I级：轻微勃起;Ⅱ级：不完全勃起;Ⅲ级：为完全勃起。

　　1.2.2阴茎

　　肱动脉血压指数(PBI)测定分别测量阴茎动脉的血压和上臂肱动脉的血压，计算公式：PBI=阴茎动脉血压/肱动脉血压。若PBI≥0.75，表明阴茎动脉血流正常;若PBI≤0.75，则表示阴茎动脉供血不足。此方法可作为动脉性ED的初步筛选指标。

　　1.2.3阴茎彩色双功能超声(DU)采用飞利浦HDI5000彩色双功能超声诊断仪，探头频率7.5 MHZ，先检查整个萎软期阴茎海深动脉供血和静脉回流，测量其内径及血流参数，然后注射罂粟碱诱发勃起,测量海绵体动脉收缩期最大流速(PSV)、海绵体动脉血流加速度(ACC)和加速度时间(AT)、海绵体动脉舒张末期最大流速(EDV)、海绵体动脉血流阻力指数(RI)、背深静脉血流状况。血管性ED判断标准：(1)动脉型ED：双侧平均PSV≤25 cm/s，ACC<400 cm/s2，AT>122 ms，海绵体动脉内径增加率小于50%;血流速度不对称。(2)静脉型ED：EDV>4 cm/s，RI<0.80;海绵体动脉直径增加率减小，阴茎背深静脉有持续性回流。(3)混合性ED：PSV≤25 cm/s，EDV>4 cm/s，RI<0.80。DU检查可以明确提示海绵体动脉血流速度和阻力，背深静脉有无持续性回流，可以作为血管性ED的筛选指标，但DU不能提供海绵体间漏和脚静脉漏的解剖位置。因此DU提示静脉性ED者还需进行海绵体造影，进一步确诊静脉漏的位置和分型。

　　1.2.4阴茎海绵体造影(PCG)阴茎海绵体注入罂粟碱，诱发阴茎勃起后，在海绵体内注入38%泛影葡胺(或优维显)40 ml后即摄片，以30、60、90、120、900 s分别摄取不同体位X片位各一张。若出现白膜之外显影，认为静脉漏存在，依X片示：分5种类型：(1)背深静脉漏：可见阴茎背深静脉和前列腺周围静脉丛→ 膀胱外侧静脉→髂内静脉显影。(2)阴茎脚静脉漏：可见阴茎脚静脉和阴部内静脉显影。(3)海绵体间漏：见龟头，尿道海绵体显影。(4)异常静脉漏：表现为阴茎背浅静脉→阴部外静脉→大隐静脉显影。(5)复合静脉漏：两种或两种以上静脉漏同时存在。PCG检查，可以明确静脉漏的部位和类型，为临床手术治疗血管性ED提供可靠的诊断依据，可以作为静脉漏确诊方法。

　　1.2.5阴茎数字减影血管造影(DSA)采用荷兰飞利浦公司生产的BC2000型，双向数字减影血管造影(DSA)，行阴茎海绵体造影。注射药物诱发阴茎充分勃起后，注入38%的泛影葡胺(或优维显)40 ml，DSA连续摄片，摄取不同角度的阴茎血管造影片，可以清楚显示阴茎静脉回流情况，静脉漏的位置，与阴茎海绵体造影比较，DSA可以筛除脊椎、骨盆和肠道积气的阴影，静脉漏位置显影清晰，可以作为最有价值的诊断方法之一。

　　1.2.6阴茎核素显像技术

　　(1)99mTcRBC阴茎海绵体动脉系统显像：病人采用体内标记红细胞法静脉注射99mTcRBC，待平衡后仰卧于SPECT(GE公司VariCam)下，暴露阴茎用铅板屏蔽膀胱和阴囊。安静状态动态采集，1帧/30 s，共采集30 min共60帧，其中1～8帧为基础值，9～10帧注射15 mg盐酸罂粟碱11～60帧为阴茎动脉灌注时相。利用感兴区(ROI)技术获取1/2高峰值时间(1/2 PT)，和阴茎动脉系统显像指数(PIA)。PIA<0.6示动脉供血不足。(2)99mTcPHY阴茎海绵体静脉系统显像：病人阴茎海绵体内注射99mTcPHY(植酸钠胶体)后按上述方法采集，利用感兴区(ROI)技术获取阴茎静脉系统显像指数(PIV)。PIV>-0.45示有静脉漏。99mTcRBC 阴茎海绵体动脉系统显像和99mTcPHY阴茎海绵体静脉系统显像是评价血管性阳痿的一种安全、无创、客观和准确的方法，可以作为筛选血管性ED的有效方法之一。

　　2结果

　　分别有365、204、168、228、142、136例临床怀疑为血管性ED的患者接受了ICI试验、PBI测定、DU、PCG、DSA及核素显像技术检查，诊断动脉性ED 82例(PBI≤0.75，PSV≤25 cm/s，ACC<400 cm/s2，AT>122 ms。海绵体动脉内径增加率<50%;PIA<0.6);静脉性ED 132例(ICI试验阴性，EDV>4 cm/s，RI<0.80，PCG，DSA造影显示前列腺静脉丛，阴部内静脉或阴茎尿道海绵体静脉漏。PIV>-0.45);混合性ED 57例(主要为动静脉因素混合原因PSV≤25 cm/s，EDV>4 cm/s，RI<0.80);原因不明ED 94例。在各类血管性ED患者中，不同民族间差异无统计学意义(P>0.05)。本组ICI诊断静脉性ED阳性率40%(146/365)， PBI诊断动脉性ED阳性率30%(61/204)， DU诊断动脉性ED 阳性率49%(82/168)，静脉性ED阳性率52%(87/168)，PCG诊断静脉性ED阳性率58%(132/228)，DSA诊断静脉性ED阳性率60%(85/142)，核素显像技术 诊断血管性ED阳性率50%(68/136)。

　　3讨论

　　目前临床广泛承认最常见并可解释大多数ED病例的原因是血管病变，特别是糖尿病，心血管疾病、高血压、抑郁症是重要危险因素。许多血管疾病的危险因子与ED的危险性有关。包括吸烟、饮酒、血清胆固醇浓度，特别是高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)水平与ED有关[1]。新疆位于我国西北边疆，属少数民放较多的地区，以农牧业为主，冬季寒冷，饮食结构简单，多以肉食为主，高血压、高脂血症患病率较高，与血管性ED的危险因子有关。ED患者的年龄伴发疾病严重程度不同，治疗目标也有差别，一般年轻患者要求较高，希望深入了解病因并彻底治疗;中老年患者多数倾向于简化检查手段，并愿选择较安全的治疗方法。因而，针对不同患者采取不同的治疗方法，更适合ED的个性化特点[2]。目前临床上有多项检测技术与仪器诊断血管性ED，大大提高了诊断水平[3]。本组接受ICI试验365例，其中阳性率40%(146/365)。采用Post分类0～Ⅲ级、ICI试验可疑有阴茎血管病变者，可选择DU进一步检查鉴别，该方法诊断血管性ED较为敏感和准确，而且痛苦小。目前认为DU在血管性ED病因诊断中被广泛应用，具有操作简单、可重复性、准确性和可信度高等优点，可客观反映阴茎勃起动脉和静脉功能血流动力学变化，为血管性病因所致ED的首选检查方法，是血管性ED功能判断的“金标准”检查[4]，可做为血管性ED动脉造影或海绵体造影前筛选检查。因DU诊断静脉性ED易出现假阳性，结果受较多因素影响，如：(1)测试时间影响;(2)超声角度影响;(3)测定部位影响;(4)超声诊断仪的型号的使用频率影响。Furst等[5]认为DU对反复海绵体注射治疗失败者诊断静脉性ED的可靠性较低，不能替代海绵体测压和造影术。阴茎海绵体造影(PCG)能部分弥补DU对血管性ED的诊断，合并海绵体灌注测压更能提高诊断的准确率，但PCG属侵袭性检查，应慎重选择，而无须常规进行检查。双向数字减影血管造影(DSA)可以弥补ICI、DU、PCG对静脉性ED诊断的不足，在ICI诱导下，应用小剂量泛影葡胺或优维显，DSA连续摄片，同时转动球管角度，摄取不同角度的阴茎血管影像，可以清楚显示阴茎静脉回流情况，静脉漏的具体位置，整个操作在电视监视下进行，与PCG比较，DSA可以筛除脊椎、骨盆和肠道积气的阴影，血管影像清晰，异常静脉漏，诊断明确，为手术或介入治疗提供了可靠的治疗方案。阴茎核素显像技术是近年来诊断血管性ED的一种较新的方法，我们在参考陈斌等[6]双核素基础上，设计运用99mTcRBC阴茎海绵体动脉核素显像和99mTcPHY阴茎海绵体静脉核素显像，同时了解阴茎动、静脉系统的血流动力学变化，建立一种非创伤性的放射性核素对阴茎血流动态显像的定量分析方法。99mTc可以分别用于对阴茎动脉或静脉系统的显像，明显优于应用两种放射性核素的方法，并取得良好的效果，它是评价血管性ED功能判断的一种安全、无创、客观和正确的方法，但是核素显像技术在诊断血管性ED中也有一定的局限性，如不能明确血管病变的确切部位，对混合性ED结果的解释可能出现假阳性等。综上所述，我们认为ED是个性化疾病，针对患者不同情况选择相应的检查方法并结合临床分析，做出正确的诊断，有利于选择高效、经济、安全的治疗方法。

　　【参考文献】

　　[1]Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, et al. Development and eraluation of an abridged. 5item version of the International Index of Erectile Function (IIEF5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction[J]. Int J Impot Res，1999，11：319326.

　　[2]白文俊，曲宏伟，王晓峰，等.阴茎勃起功能障碍诊断方法探讨[J].中华泌尿外科杂志，2002，23(11)：662664.

　　[3]胡礼泉.勃起功能障碍的历史、进展和展望[J].中国男科学杂志,2002，16(2)：7579.

　　[4]应俊，傅强，蔡志康，等.血管性勃起功能障碍特殊检查的临床应用[J].中国男科学杂志,2007,21(8):3134.

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　　[6]陈斌，王益鑫，韩银发，等.99mTc、113mmIn双核术技术在血管性勃起功能障碍诊断中的应用[J].中国男科学杂志，2000,14(4):247251.