3种不同镇痛方法对剖宫产患者术后的影响

　　【摘要】 目的： 研究3种不同镇痛方法对剖宫产术后患者的影响。方法：195 例患者术后随机分成 A、B、C 3组;A组病人术后疼痛治疗肌肉注射哌替啶100 mg;B组患者术后经连续硬膜外导管注入0.25%罗比卡因5 ml，内含吗啡2 mg，氟哌利多1 mg，行单次硬膜外术后镇痛，同时拔除连续硬膜外导管;C组于术后前15 min经连续硬膜外导管注入0.25%罗比卡因5 ml+吗啡2 mg+氟哌利多1 mg，且保留硬膜外导管，接镇痛泵，行术后硬膜外自控镇痛(PCEA)。在术后6、12、24、48 h时间段观察3组镇痛效果(VAS评分)、肠蠕动恢复时间。结果：术后6、12、24、48 h，A组病人VAS评分明显高于B组和C组(P<0.01);术后24、48 h，B组VAS评分明显高于C组(P<0.05);C组肠蠕动恢复时间短于A组及B组(P<0.01)。结论：术后硬膜外自控(PCEA)应用于妇产科剖宫产术后患者镇痛优于单次吗啡硬膜外镇痛，更适用于术前对疼痛比较敏感或对手术痛有顾虑者。

　　【关键词】 硬膜外自控; 镇痛; VAS评分; 连续硬膜外

　　Effects of postoperative epidural analgesia with three different methods in cesarean section

　　LI Xia, WU Xinmin, ZHANG Xi, et al

　　Department of Anesthesiology, Fifth Affiliated Hospital, Xinjiang Medical Unversity,

　　Urumqi 830011, China

　　Abstract: Objective： To investiate effects of postoperative epidural analgesia with three different methods after cesarean section. Methods： One hundred and ninetyfive patients undergoing cesarean section under combined epidural anesthesia were equally and randomly allocated in to A， B and C groups.Group A was performed 48 hours with pethidine. Group B was perfomed 48 hours with only one epidural infusion of 0.25% ropivacaine 5 ml+morphine 2 mg+droperidol 1 mg. Group C was perfomed 48 hours with a continuous epidural infusion of 0.25% ropivacaine 5 ml+morphine 2 mg+droperidol 1 mg， and was connected with a pump of analgesia， then perform patientcontrolled epidural analgesia (PCEA). The analgesia efficacy were evaluated and visual analog scale (VAS) of 6， 12， 24， 48 h were recorded. Result： The VAS score was significantly higher in group A than that in group B and group C. There were significant differences among three groups after 6， 12， 24， 48 h. The VAS score was significantly higher in group B than that in group C. There was significant difference among three group after 24， 48h. The duration by which the intestine resumed its motor function was greatly shorted in group C. Conclution： The continuous epidural analgesia can improve analgesic effect of PCEA with few of complications, even adapt it to patient with preoperative pain.

　　Key words： patientcontrolled epidural analgesia; analgesi; visual analog scale; continuous epidural

　　术后疼痛是机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应。减少不必要的术后疼痛和损伤反应，有利于促进病人术后的早日康复。我们对住我院的195例剖宫产术后患者采用3种不同疼痛治疗方式,本文对其疗效进行探讨，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选择麻醉效果确切、行剖宫产手术的妇产科病人195例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄25～36岁。

　　1.2方法

　　随机将本组病人分为A、B、C 3组，每组65例，3组病人年龄、体重、平均手术时间无明显差异。均采用连续硬膜外麻醉。A组病人术后疼痛治疗遵医嘱肌肉注射哌替啶100 mg;B组病人于手术结束时，经连续硬膜外导管注入0.25%罗比卡因5 ml，内含吗啡2 mg，氟哌利多1 mg，行单次硬膜外术后镇痛，同时拔除连续硬膜外导管，观察15 min无异常后送返病房。C组于手术结束前15 min经连续硬膜外导管注入0.25%罗比卡因5 ml+吗啡2 mg+氟哌利多1 mg，手术结束保留硬膜外导管，接“贝朗”镇痛泵，行术后硬膜外自控镇痛(PCEA)。药物配方为：罗比卡因150 mg+吗啡5 mg+氟哌利多3 mg+0.9%氯化钠至100 ml，持续输注,2 ml/h，病人自控镇痛(PCA)量为0.5ml，锁定时间为15 min。观察术后6、12、24、48 h各时间段镇痛效果(VAS评分)[1]、肠蠕动恢复时间及并发症和患者肛门排气时间。

　　1.3镇痛及镇静评定标准

　　疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)0～10级记分。0级：无痛，1～2级：偶有轻微痛，3～4级：常有轻微痛，5～6级：偶有明显疼痛但能忍受，7～8级：常有明显疼痛尚可忍受，9～10级：疼痛难以忍受。镇静评分：0级：无镇静，1级：轻度镇静，2级：中度镇静，3级：重度镇静。满意度：0级为优，1～4级为良，5～8级为尚可，9～10级为失败 [2]。

　　1.4统计学处理

　　采用PEMS3.0包处理数据，计量资料结果以±s表示，先做方差齐性检验，若方差齐时采用方差分析，当结果拒绝H0时各组与对照组比较采用Dunnett检验，各组两两比较采用q检验;检验水准α=0.05。

　　2结果

　　术后6、12、24、48 h，A组病人VAS评分均明显高于B组和C组(P<0.01);术后24、48 h，B组VAS评分明显高于C组(P<0.05), 见表1。C组患者术后肛门排气时间明显短于A组和B组，见表2。表13组术后不同时间点VAS评分比较(略)注:与A组比较， *P<0.01;与B组比较， △P<0.01　表23组术后肛门排气时间比较(略)注:与A、B组比较， *P<0.05

　　3讨论

　　剖宫产术后患者因为肠蠕动功能障碍，可以引起腹痛、腹胀等不适，影响切口愈合，不利于患者术后康复;术后疼痛常导致患者血压升高、心率加快、咳嗽、咳痰受限[3];术后镇痛可降低这些反应及减少并发症。术后疼痛的治疗可减少机体的儿茶酚胺及各种应激性激素的释放，对于维持病人术后的呼吸循环功能稳定有着重要意义。本研究结果表明，A组病人术后6、12、24、48 h VAS评分均明显高于B组和C组(P<0.01)，提示病人术后疼痛的程度及对疼痛治疗的要求超过常规预测。75%的病人在间断肌肉注射阿片类镇痛药物后仍存在着中度和重度的术后疼痛[4]。因此，这对病人术后疼痛的治疗是不够的。术后伤口疼痛以术后24 h最为剧烈，常可导致一系列并发症及不良反应。连续硬膜外阻滞用于术后镇痛，副作用小，镇痛效果确切。硬膜外腔内有丰富的血管、脂肪、结缔组织、淋巴网和脊髓神经根等，是亲脂药物的储存处。药物注入硬膜外腔后，首先通过硬脊膜抵达脊髓，此作用受药物浓度和作用时间的影响。硬膜外腔注入局麻药与芬太尼混合液，不仅有更好的镇痛效果，且可减少各自的用药量和副作用，而氟哌利多具有较强的镇静止吐作用，以被临床广泛接受和证实[4]。本研究结果表明，术后24、48 h B组VAS评分明显高于C组，提示术后单次硬膜外镇痛，由于受药物作用时间限制，镇痛时间及效果有限，而C组术后PCEA镇痛可减轻术后肛门排气时肠蠕动引起的疼痛。术后PCEA不但使病人无痛，且有利于病人咳嗽排痰及肠蠕动的早日康复，同时也能加快免疫功能的恢复，从而降低并发症的发生率[5]。氟哌利多具有多巴胺及微弱5HT3受体拮抗特性，有效地减少病人术后恶心呕吐的发生。

　　本研究中的C组肠蠕动恢复时间与A组及B组有统计学差异,提示可能与以下因素有关：(1)低浓度的罗比卡因可阻滞疼痛的传入神经又可阻滞交感神经，使迷走神经张力相对增高，加速肠蠕动;(2)良好的镇痛减轻术后应激反应;(3)应用持续硬膜外镇痛可减轻患者术后的恐惧心理，促进胃肠功能的恢复。总之，术后遵医嘱肌注哌替啶镇痛对剖宫产术后患者疼痛治疗是不够的，单次吗啡硬膜外镇痛维持接近24 h，术后PCEA应用于剖宫产术后患者镇痛优于单次吗啡硬膜外镇痛，更适用于术前对疼痛比较敏感或对手术疼痛的顾虑者。

　　【参考文献】

　　[1]孙大金，杭燕南.实用临床麻醉学[M].上海;中国医药科技出版社，2001.12541255.

　　[2]刘志双，李星，柳顺锁，等. 剖宫产手术后硬膜外持续镇痛效果及对泌乳和肠蠕动的影响[J]. 中华麻醉学杂志，2003, 23 (1) ：6465.

　　[3]崔殿超，于庆增. 剖宫产手术后硬膜外镇痛对肠蠕动的影响[J].临床麻醉学杂志，2003，19(8)：508.

　　[4]李仲廉.临床疼痛治疗学[M].第2版.天津科学技术出版社，1999.435.

　　[5]俞卫锋.麻醉与复苏新论[M].上海：第二军医大学出版社，2001.172.