膝关节疼痛898例临床分析

　　【摘要】 目的：探讨膝关节疼痛的不同病种特点及其与年龄的关系。方法：对2007年1～6月因膝关节疼痛入院的898例 (965膝)患者进行疾病分类， 并观察不同病种的疼痛特点及其与年龄的关系。 结果：(1)全身性疾病引起膝关节疼痛151例(16.8%),膝关节本身疾病引起疼痛695例(77.34%)，膝外关节疾病造成的膝关节疼痛52例(5.79%)。(2)类风湿性关节炎以持续固定痛为主(81.3%),痛风以触痛为主(100%),结核以胀痛(84.2%)、持续固定痛为主(78.9%)，滑膜软骨瘤病以胀痛为主(100%)，创伤性关节炎以持续固定痛(100%)，锐痛(95.5%)为主，感染性关节炎以持续固定痛(83.3%)为主，骨性关节炎以持续固定痛(85.3%)为主，腰部疾病以刺痛(47.1%)为主，髋部疾病以牵扯痛(50.0%)为主。 (3)痛风、结核及创伤性关节炎的高发年龄为20～40岁，类风湿性关节炎的高峰年龄为40～60岁，滑膜软骨瘤、骨性关节炎、感染性关节炎及腰髋部疾病造成膝关节疼痛的发病率随年龄的增长而升高。 结论:　不同疾病的疼痛性质不同，发病高峰期年龄段不同，对膝关节疼痛的诊断应充分考虑患者年龄及疼痛特点。

　　【关键词】 膝关节疼痛; 病种; 年龄; 描述词; 机理

　　A clinical analysis of 898 cases of Knee pain

　　ZOU Quan，CHEN Pinbo，MENG　Qingcai, et al

　　Department of Orthopedics, Fourth Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,

　　Urumqi 830000, China

　　Abstract: Objective: To investigate the characteristics and pathogenesis of knee pain. Methods: To observe the disease of 898 patients (965 knees) during January 2007 to June because of knee pain hospitalization, and analysis the features of different description of pain characteristics and the relationship by the age. Results: (1) There were 151 cases with knee pain caused by systemic disease (16.8%), 695 cases caused by knee disorders (77.34%), 52 cases caused by nonknee joint disease (5.79%). (2) the main description of the pain of rheumatoid arthritis was sustain fixed pain (81.3%); main description of gout was contacts pain(100%), tuberculosis was swelling pain (84.2%) and sustained pain (78.9%); synovial chondromatosis is soreness pain (100%); the main terms of traumatic arthritis pain is sustained fixed pain (100%) and the sharp pain (95.5%), description of infectious arthritis was sustain fixed pain (83.3%); main description of osteoarthritis was sustain fixed pain (85.3%); waist tingling pain (47.1%) as the main description for hip diseases (50.0%). (3) The time of hight incidence of gout, tuberculosis and traumatic arthritis is from 20 to 40 years old; peak age of rheumatoid arthritis is 40 to 60 years of age; and synovial chondromatosis, osteoarthritis, infectious arthritis lumbar hip disease caused the incidence of knee pain increases with age increased. Conclusion: The pain of different diseases description is different, the morbidity peak of different diseases is different in different age, we should consider fully the diagnosis in patients with age, pain and comprehensive description of the characteristics of the investigation.

　　Key words: knee pain; disease; age; description of the knee pain; pathogenesis

　　膝关节疼痛是临床常见症状，由于其病因与发生机制较复杂，诊疗过程中容易出现误诊、漏诊。目前习惯按照风湿病分类方法寻找关节疼痛的的原因，指导临床膝关节疼痛诊断的文献不多。本研究对2007年1～6月因膝关节疼痛住院的898例 (965膝)患者进行病种分类，分析其与年龄的关系及疼痛描述的分布特点，以期探讨膝关节疼痛的病因及发病特点，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料

　　我院2007年1～6月因膝关节疼痛住院的898例 (965膝)患者，其中男性317例(343膝),女性581例(622膝)。男女比例为1∶1.96，年龄15～78岁，平均年龄52.3岁。病程3个月～25年。临床表现:所有病人均有不同程度的膝关节疼痛和(或)有关节肿胀、压痛，门诊治疗效果不理想。排除标准:膝关节占位性病变。

　　1.2方法

　　(1)对898例住院患者进行病种分类，并分析其与年龄的关系。(2)参照简式McGill疼痛问卷[1]了解疼痛主要描述词的分布，问卷调查由患者填写，主要包括以11种感觉类疼痛描述词描述疼痛性质。

　　1.3统计学处理

　　使用SPSS13.0软件包处理，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

　　2结果

　　2.1膝关节疼痛病种分类膝关节本身疾病695例(77.34%)，全身疾病引起膝关节疼痛151例(16.8%)，膝外关节疾病52例(5.79%)。3类9种疾病的发病年龄分布不一致(P<0.05)，不同疾病的发病高峰期年龄段不同，痛风、结核及创伤性关节炎的高发年龄为20～40岁，类风湿性关节炎的高发年龄为40～60岁，滑膜软骨瘤、骨性关节炎、感染性关节炎及腰髋部疾病造成的膝关节疼痛的发病率则呈现增龄性升高的特点(表1)。 表1898例膝关节疼痛疾病分类与年龄分布(略)

　　2.2膝关节疼痛的性质类风湿性关节炎疼痛以持续固定痛(81.3%)及胀痛(46.7%)为主，痛风以触痛(100%)及烧灼痛(84%)为主，结核以胀痛(84.2%)、持续固定痛(78.9%)、触痛(65.8%)为主，滑膜软骨瘤病以胀痛(100%)为主，创伤性关节炎以持续固定痛(100%)、锐痛(95.5%)、刺痛(90.3%)为主，感染性关节炎以持续固定痛(83.3%)、触痛(72.2%)、 胀痛(61.1%)为主，骨性关节炎以持续固定痛(85.3%)及锐痛(43.5%)为主，腰部疾病则以刺痛(47.1%)及牵扯痛(29.4%)为主，髋部疾病以牵扯痛(50.0%)及胀痛(27.8%)为主(表2)。表2898例膝关节疼痛疾病疼痛性质的分布(略)

　　3讨论

　　3.1膝关节疼痛的发病机制

　　3.1.1全身性疾病造成膝关节内环境变化，产生过多致痛物质。类风湿关节炎病人关节囊滑液中神经生长因子(NGF)的水平明显升高，刺激肥大细胞释放组胺， 直接作用于感觉神经末梢，增加其兴奋性，产生疼痛。痛风疾病的尿酸微结晶引起非特异性炎症反应，吸引白细胞吞噬并崩解，释放胞质和溶酶体酶，引起关节软骨的溶解和软组织损害，尿酸微结晶同时还刺激巨噬细胞和滑膜产生前列腺素，造成疼痛。结核杆菌侵蚀关节滑膜及关节软骨，造成细菌性炎症，促使致痛物质的释放。滑膜软骨瘤病在初期并无症状，在中后期才出现酸胀痛，说明产生疼痛的原因以关节囊压力增大的机械源性为主。

　　3.1.2膝关节疾病造成疼痛机理亦不相同。创伤性关节炎:(1)外力造成关节稳定结构破坏，膝关节四周软组织张力不平衡，或代偿出现肌肉紧张，由肌肉受损后释放相关物质ATP、5HT、缓激肽、前列腺素和K+及因缺氧和运动所形成的酸性的环境(高浓度H+)。同时引起炎症的介质可激活相应节段的伤害感受器的传入通路至脊髓后角，导致多个感受区的激活，由于反复持久的刺激可使后角神经元出现神经可塑性改变，从而进一步激活已降低痛阈的局部和后角邻近神经元，最终形成肌筋膜疼痛综合征[2]，长期牵拉，局部形成滑囊炎、肌腱炎。(2)创伤造成关节内部结构破坏，暴露软骨下骨，使其中的感觉神经受刺激而产生疼痛;关节囊受损后牵拉时容易出现膝关节疼痛。(3)创伤所造成的代谢物分解后刺激滑膜产生疼痛。骨性关节炎：(1)滑膜炎是膝骨关节炎的一个重要特征[3]，本次调查543例膝骨关节炎患者中有395例患者有膝周广泛压痛，髌旁条索状组织形成的滑膜炎表现，占膝骨关节炎患者的72.7%，说明滑膜炎是造成膝骨性关节炎疼痛的重要原因。 膝关节间隙变窄、力线改变、不良负重时对关节囊、滑膜等产生机械刺激，同时导致SP等神经肽在脊髓后根神经节产生增多[4]，造成疼痛。(2)软骨破坏使滑膜组织中增多的神经肽、细胞因子、炎症介质等作用于软骨下骨髓腔内的感觉神经产生“骨痛”[5];有研究认为骨髓水肿能导致骨内压力的增加[6],骨内压的增加则能刺激痛觉感受器，使疼痛加重。本研究中部分患者经膝关节镜进行硬化骨钻孔后症状减轻，说明骨内压增高是膝关节疼痛的重要原因。感染性关节炎：表现出细菌代谢或/和分解后的外源性致痛物质与炎性反应的内源性致痛物质的协同作用。

　　3.1.3腰椎病变与髋部疾病可引起膝关节疼痛,腰椎病变与膝关节疼痛有直接或间接的关系，其病理机制为支配膝关节周围的肌肉、筋膜、韧带的神经来自L1～3神经后支的侧支，L1～3为脊柱生理弯曲的交叉段，受到的剪切力较大，当L1～3发生病理错位时，直接刺激或压迫L2～3神经根，引起股神经功能紊乱，从而出现了膝关节疼痛。本调查中椎体滑脱者3例，锥体不稳者8例，椎间盘突出者23例，其中椎间盘突出伴椎管狭窄5例。髋部疾病有髋关节炎4例，股骨头坏死6例，强直性脊柱炎2例，弹响髋6例。髋部疾病引起膝关节疼痛的原因在于膝关节的神经支配部分来源于股神经和闭孔神经分支，股神经和闭孔神经分支前还支配着髋关节。当髋关节出现病变刺激神经时，就会通过分支神经的反射作用导致膝部出现疼痛。弹响髋是由于紧张的髂胫束牵拉造成膝关节疼痛。体检时当出现膝部疼痛主诉与体征不平行时，要对髋关节充分检查，以查出确切的膝部疼痛原因。

　　3.2膝关节疾病与年龄的关系

　　不同疾病的发病高峰期年龄段不同，痛风、结核及创伤性关节炎的高发年龄为20～40岁，可能与此年龄段的饮食习惯、营养状况及运动量较大有关。类风湿性关节炎的高发年龄为50～60岁，滑膜软骨瘤、骨性关节炎、感染性关节炎及腰髋部疾病造成的膝关节疼痛的发病率则呈现增龄性升高的特点，说明以上疾病可能是伴随机体功能退化而渐进发展的。

　　3.3膝关节疾病与疼痛描述词的关系

　　本次调查发现患同一疾病患者可以有不同性质的疼痛感受并有叠加，但每种疾病主诉有所不同，可能是由于一方面疼痛是一种复合感受，既有感觉系统的参与，又有认知评价和个性因素共同作用的情绪反应参与，不同的人对同一疾病的疼痛描述会不同，并且由于同一疾病在不同时期病理变化不同，疼痛描述也会不同。另一方面，不同疾病的疼痛描述词不同，某一疾病的疼痛描述倾向于同一主诉，可能是基于同一病理机制，因此可能为临床诊疗提供线索。此外，目前尚无骨科专用疼痛测评表，临床疼痛评价常使用简式McGill疼痛问卷，而用于骨科时，因有些词汇描述意义有重叠(如刺痛、刀割痛、锐痛、撕裂痛)，使患者难以区分，造成选择困难，而绞痛则从未被骨科患者用于描述疼痛。一个完善的骨科专用疼痛测评表有助于对患者病情全面评估并对疗效有更客观的评价。综上所述，引起膝关节疼痛的疾病可分为全身性疾病、膝关节本身疾病及膝外关节疾病。不同疾病发病高峰期年龄段不同，由于此次调查患者均为住院患者，尚须扩大样本量以进一步证实。患同一疾病患者，可以有不同性质的疼痛感受并有叠加，且每种疾病主诉有所不同，可以为临床诊断膝关节疾病提供线索，但具体机理尚待探讨。对膝关节疼痛的诊断应充分考虑患者年龄、疼痛特点描述，并应全面查体，尽量避免误诊。

　　【参考文献】

　　[1]Melzack R. The shortform McGill pain questionnaire[J]. Pain,1987,30:191.

　　[2]周仕枋.疼痛—从基础研究至康复治疗[J] .中国康复医学杂志，2005，20(10):772.

　　[3]赵宝昌, 崔秀云. 疼痛学[M].第3版.沈阳:辽宁教育出版社，2000.150.

　　[4]Kallakuriy H, Singh A, Chen C，et al. Demonstration of substance, calcitonin generelated peptide, and protein gene product 9. 5 containing nerve fibers in human cervical facet joint capsules[J]. Spine, 2004, 29(11):11821186.

　　[5]Carlhy CM， Carly DJ. Effect of topical capsaicin in the therapy of painful osteoarthrilis of the hands[J]. Rhenumal,1992, 19(4):604 607.

　　[6]Piplani MD, Disler DG, McCauley TR, et al. Articular cartilage volume in the kee:semiautomated determination from threedimensional reformation of MR images[J]. Radiology,1996,198:855859.