乳腺派杰氏病8例临床分析

　　【摘要】 目的： 探讨乳腺癌派杰氏病(Paget′s病)的流行病学、临床病理特点和预后。方法：对经手术和病理证实的8例乳腺癌派杰氏病的临床资料进行回顾性分析。结果：乳腺Paget′s病以慢性乳头皮肤改变为主要特点，平均发病年龄53岁。单纯乳腺派杰氏病4例(50%)，伴有浸润性癌1例(12.5%)。总的1年和3年生存率分别为100%和87.5%，远处转移率为12.5%;触及肿块和未及肿块患者1年和3年生存率分别为100%、50 %和100%、100%;以乳头病变与乳腺肿块为首发症状患者1年和3年生存率分别为100%、100%和100%、0%;单纯Paget′s病/或合并导管内原位癌患者与Paget′s病伴有浸润性导管癌者1年和3年生存率分别为100%、100%和100%、0%。结论：乳腺派杰氏病病变局限于乳头、无可触及肿块、非浸润性癌、早期诊断及以手术为主综合治疗的乳腺癌派杰氏病患者预后较佳。

　　【关键词】 乳腺派杰氏病 诊断 治疗

　　A clinical analysis of 8 cases with breast Paget′s disease

　　Aili·Saiding, NI Duo

　　(Department of Breast Surgery, Affiliated Tumor Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China)

　　Abstract: Objective: To explore the epidemiological, clinicopathaloical characteristics and prognosis of paget′s disease. Methods: The clinical data of 8 cases which were treated and confirmed paget′s disease by biopsy were analyzed retrospectively. Results: The clinical features of the disease was slow change of eczematoid nipple. The mean age of patients was 53 years.There were 4 cases (50%) of simple paget′s disease and 1 cases of breast cancer combined with paget′s disease. The 1 and 3 year survival rate of whole group were 100% and 87.5 % respectively, the rate of metastasis was 12.5%; Among patients the 1 and 3 year survival rates of Paget′s disease with a palpable mass and Paget′s disease without a palpable mass were 100%, 50% and 100%, 100% respectively; The 1 and 3 year survival rates of patients with nipple change as the first symptom and patients with a palpable mass as the first symptom were 100%, 100 % and 100%, 0% respectively; The 1 and 3 year survival rates of patients with simple paget′s disease /or combined carcinoma in situ and patients combined with invasive ductal cancer were 100%, 100 % and 100%, 0% respectively. Conclusions: In these patients whose disease is confined to the nipple, without palpable mass, non-invasive cancer, early diagnosed and received universal treatment have a better prognosis.

　　Key words: paget′s disease; diagnosis; treatment

　　乳腺派杰氏病(Paget′s病，Mammary Pagets disease)是合并乳头和乳晕部病变的特殊类型乳腺癌。Velpean 1856年首次描述本病，1874年Paget报道了15例，并命名为派杰氏(Paget′s disease)病[1]。本病是一种特殊类型的乳腺癌,临床上较少见。因其以乳头、乳晕湿疹样改变为特征,常易被临床误诊、误治。本研究对新疆医科大学附属肿瘤医院2002年1月1日～2006年12月31日收治的经手术和病理证实的8例乳腺癌派杰氏病患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨和总结乳腺派杰氏病的诊断治疗及预后，提高对本病的认识并尽早确诊和提高治疗效果。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料8例乳腺派杰氏病患者均为女性，年龄41～79岁，平均53岁。病变部位左侧2例，右侧6例，发病至就诊时间2周～12个月，平均5.8个月。以乳头糜烂为首发症状者5例(62.5%)，以乳头溢液、乳头发痒、乳腺肿块为首发症状者各1例(12.5%)。2例可触及肿块，肿块直径最大者2.5 cm。2 例伴同侧腋窝淋巴结肿大。术前行乳腺X线钼靶检查7 例，可见1例乳晕区皮肤增厚，1例乳头影增大伴乳晕区皮肤增厚，2例乳晕下区微钙化，3例未见异常。4 例术前行乳头涂片细胞学检查, 其中见到Paget′s细胞并诊断Paget′s病者2例,见表皮内异型细胞并考虑Paget′s病者2例。

　　1.2治疗方法8例均接受手术治疗，其中1例行标准乳腺癌根治术, 4 例行乳房单切+腋窝淋巴结清扫术, 3例行乳房单切术。3例术后行化疗，其中1例术后行CMF方案化疗6 个周期, 1例行CAF方案化疗2个周期，1例行TA方案化疗4个周期，1例行术后放疗，雌激素受体阳性的1例患者行内分泌治疗，口服他莫昔芬5年。

　　2结果

　　2.1病理及分型8 例均经术中病理快速冰冻切片确诊，可见典型的Paget′s细胞，其中1例伴有浸润性导管癌(12.5%)，3例乳合并导管内原位癌(DCIS)(37.5%)，4例为单纯乳腺派杰氏病(50%)。5例清扫腋窝淋巴结共42枚，术后病理未发现淋巴结转移。3例术后行免疫组化检查，其中2例雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)均阴性，C-erbB-2癌蛋白表达阳性，1例ER、PR均阳性，C-erbB-2癌蛋白表达阴性。

　　2.2 预后 术后患者均获随访13～55个月。1例行根治术后确诊为乳腺派杰氏病合并浸润性导管癌者,术后49个月后出现远处转移(双肺转移)并半年后死亡，转移率为12.5%，余7例至随访55个月均存活。总的1年和3年生存率分别为100%和87.5%，触及肿块和未及肿块患者1年和3年生存率分别为100%、50 %和100%、100%(表1)。以乳头病变与乳腺肿块为首发症状患者的1年和3年生存率分别为100%、100%和100%、0%(表2)。单纯Paget′s病/或合并导管内原位癌患者与Paget′s病伴有浸润性导管癌者的1年和3年生存率分别为100%、100%和100%、0%(表3)。

　　表1乳腺派杰氏病触及肿块与未及肿块患者预后比较(略)

　　表2乳腺派杰氏病不同首发症状患者预后比较(略)

　　表3乳腺派杰氏病不同病理类型患者预后比较(略)

　　3讨论

　　3.1乳腺派杰氏病的临床表现乳腺派杰氏病占所有乳腺肿瘤的1%～3%[2]。临床上乳腺派杰氏病患者常有乳头和乳晕鳞斑和湿疹样改变并伴有瘙痒，这些乳头变化可演变为溃疡和糜烂或合并深部可触及肿块。Kollmorgen等[3]报道，40%～50%的乳腺派杰氏病患者可触及肿块，且20%～60%的肿块是离乳头偏远的。乳腺派杰氏病常误诊为皮炎或乳头的良性皮肤病变，经活检而确诊之前，通常诊断延误6～12个月。本组8例乳腺派杰氏病，占同期3 048例乳腺癌的0.26%，平均年龄53岁，比其他乳腺癌年龄稍偏大。本组病例最常见的症状是乳头糜烂和溃疡或湿疹样改变，大多数病人有2个或2个以上症状同时存在，2例患者(25%)可触及肿块，其中1例(50%)肿块位于乳头/乳晕外区域。

　　3.2乳腺派杰氏病的诊断乳腺派杰氏病的 X线表现与乳腺导管癌的 X线表现相似，类型多样。了解和认识乳腺派杰氏病的X线表现，再结合其临床表现和病理特点可以明确诊断，并选择适宜的治疗方案。因此,乳房X线检查在乳腺派杰氏病的诊治过程中是必不可少的。乳腺派杰氏病X线主要表现：乳头乳晕区皮肤增厚或乳头凹陷，乳头乳晕皮肤钙化，乳腺内改变一般比表现为边缘不规则、形态各异的肿块，伴有或不伴有砂砾样、短棒状、分支状钙化，结构紊乱，这些表现既可单独存在,亦可同时出现[4]。Sakorafas等[5]报道，40%～50%的乳腺派杰氏病乳房X线检查表现异常。本组4例乳腺X线钼靶检查发现异常，1例有乳晕区皮肤增厚，1例有乳头影增大伴乳晕区皮肤增厚，2例有乳晕下区微钙化。乳腺超声和核磁共振检查是筛查和诊断的一种适宜方法[6]，可以用于确认乳房X线异常结果或发现乳房X线检查隐蔽的乳腺派杰氏病病变。此外，细胞学检查对乳腺派杰氏病术前诊断也有一定的诊断价值，是有效的早期确诊方法，大多数可以查到Paget′s 细胞。本组4 例患者术前行乳头涂片细胞学检查, 其中2例见到Paget′s细胞并诊断Paget′s病。细胞学检查阴性时，应切取活检。乳腺派杰氏病合并深部癌的发病率为82%～100%，当伴有可触及肿块时深部癌的发病率可达100%，多发性或多中心癌合并乳腺派杰氏病占32%～41%[7]。本组4例乳腺派杰氏病合并深部癌，其中3例(75%)是导管内原位癌(DCIS)，而1例(25%)是浸润性导管癌，与文献结果一致，证实了深部癌合并乳腺派杰氏病的高发生率。

　　3.3乳腺派杰氏病的治疗目前对于乳腺派杰氏病的外科治疗方法有争议。传统的单纯行乳房切除术或加腋窝淋巴结清扫是标准治疗。乳腺派杰氏病常伴有潜在的浸润性或非浸润性癌，有报道显示，20%～40%的乳腺派杰氏病患者乳房切除术标本有多灶性或多中心病变，但往往被乳房X线检查所低估[7]。Veronesi等[8]报道，几乎所有行局部切除术、放疗或两者同行的乳腺派杰氏病病例临床上都无可触及肿块。最近很多国外学者认为保乳手术对选择性病人是有效的。保乳手术有区段切除与包括乳头和乳晕的锥形切除等, 术后加做全乳放疗。Stockdale等[9]报道，仅行放疗的乳腺派杰氏病患者5年无病生存率为84%。Kawase等[10]报道，接受保乳手术或行乳腺切除术的乳腺派杰氏病患者无病生存率或无复发生存率无明显差异。我们认为本病常合并深部乳腺组织的浸润, 而且这些浸润无论临床上或乳腺X线片上均难以识别, 且乳腺是多原发恶性肿瘤的好发器官, 保乳手术无法保证其有效切除范围, 至少应行全乳切除术, 再根据病理及分期选择辅助治疗。

　　3.4乳腺派杰氏病的预后乳腺派杰氏病的预后取决于在临床上是否扪及肿块。在临床上未扪及肿块者的生存率明显优于扪及肿块者。在病理上，不伴深层浸润者预后较好，伴DCIS /IDC者较差，伴浸润性癌者更差，是否有腋窝淋巴结转移也明显影响预后[10]。国外文献报道，在无可触及肿块的乳腺派杰氏病患者中，腋窝淋巴结阳性率为0%～13%，乳腺派杰氏病无可触及肿块或腋窝淋巴结阴性者10年生存率为85%～90%，而伴有可触及肿块者预后与浸润性导管癌相似[11]。本组总的1年和3年生存率分别为100%和87.5%,伴有触及肿块者分别为100%和50%,未及肿块者均为100%，与国外报道基本一致。此外，本组乳头病变为首发症状患者3年生存率比乳腺肿块为首发症状患者3年生存率高，单纯Paget′s病和合并导管内原位癌者预后比较好，而Paget′s病伴有浸润性导管癌者预后较差。总之，乳腺派杰氏病预后较好, 如早期发现, 患者几乎可获得长期生存。因此，本病要取得较好的效果关键在于早期诊断和治疗。

　　【参考文献】

　　[1]李树玲.乳腺肿瘤学[M].北京:科学技术文献出版社,2000.6.

　　[2]Bijker N, Rutgers EJ, Duchateau L,et al.Breast-conserving therapy for Paget disease of the nipple: a prospective european organization for research and treatment of cancer study of 61 patients[J]. Cancer,2001,91:472-477.

　　[3]Kollmorgen DR,Varanasi JS,Edge SB, et al.Paget′s disease of the breast:a 33-year experience[J].J Am Coll Surg,1998,187:171-177.

　　[4]Kothari AS, Beechey-Newman N, Hamed H, et al. Paget disease of the nipple: a multifocal manifestation of higher-risk disease[J]. Cancer,2002,95:1-7.

　　[5]Sakorafas GH, Blanchard K, Sarr MG, et al. Paget′s disease of the breast[J]. Cancer Treat Rev, 2001,27:9-18.

　　[6]Latrenta LR,Menell JH,Morris EA, et al. Breast lesions detected with MR imaging: utility and histopathologic importance of identification with US [J]. Radiology,2003,227:856-861.

　　[7]Kothari AS,Beechey-Newman N,Hamed H,et al.Paget disease of the nipple: a multifocal manifestation of higher-risk disease [J].Cancer,2002,95:1-7.

　　[8]Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year fol-low-up of a randomized study comparing breast-conservingsurgery with radical mastectomy for early breast cancer[J]. N Engl J Med,2002,347:1227-1232.

　　[9]Stockdale AD,Brierley JD,White WF, et al.Radiotherapy for Paget′s disease of the nipple:a conservative alternative [J]. Lancet,1989, 2:664-666.

　　[10]Kawase K,Domonick J,Susan L, et al.Paget′s disease of the breast: there is a role for breast-conserving therapy [J].Ann Surg Oncol,12(5):1-7.

　　[11]Sheen-Chen SM,Chen HS,Chen WJ, et al.Paget disease of the breast-an easily overlooked disease[J].J Surg Oncol,2001,76:261-265.