47例医院获得性肺炎金黄色葡萄球菌耐药性分析

　　【摘要】 目的：探讨内科重症监护病房(MICU)医院获得性肺炎(HAP)患者金黄色葡萄球菌(金葡菌)感染的临床特点与耐药性,以预防医院内耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的发生和流行。方法：对我院2006年5月～2007年5月入住MICU金黄色葡萄球菌性医院获得性肺炎47例患者的痰、血进行细菌学培养及药物敏感性试验，并与综合性医院ICU金葡菌感染发生率进行比较。结果： 47例金黄色葡萄球菌性医院获得性肺炎患者中， MRSA感染18例(38.3%)。万古霉素和替考拉宁对MRSA感染敏感性较高。结论：重症监护病房中MRSA的感染率高,应积极进行病原学监测，及时发现、隔离和治疗患者。

　　【关键词】 金黄色葡萄球菌 医院感染 耐药

　　The characteristic and bacterial resistance of hospital acquired pneumonia caused by staphylococcus aureus in medical intensive care unit in tumor hospital

　　WU Li, YANG-Feng, XU Hua, et al

　　(Medical Intensive Care Unit, Affiliated Tumor Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China)

　　Abstract: Objective: To analysize the hospital acquired pneumonia caused by staphylococcus aureus in Medical Intensive Care Unit (MICU), in order to study the bacterial resistance for preventing the epidemic of methicillin resistant staphylococcus aureus (MRSA). Method: The bacterial cultivation and drug sensitivity tentative of patients’ sputum and blood in our unit from May 2006 to May 2007 were analyzed retrospectively.To compare the incidence rate of infection of staphylococcus aureus with general hospital infection in intensive care unit, which could guide the clincical practice in our hospital. Results: In 47 staphylococcus aureus, MRSA was 18 strains which account for 38.3%. There had 18 cases of methicillin resistant staphylococcus aureus, which all of used broad-spectrum antibiotic. Conclusions: There was high infection rate of MRSA in ICU, we have to pay attension to it. To control the infection of MRSA should monitor the etiology actively, discover the case promptly,isolate and treat patients, use broad-spectrum antibiotic reasonable.

　　Key words: staphylococcus aureus; nosocomial infection; drug resistance

　　医院获得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia， HAP)是指患者在入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。肿瘤患者治疗中由于放、化疗及广谱抗菌素、糖皮质激素等药物的频繁应用，加之内科重症监护病房(MICU)救治中施以气管插管或切开、呼吸机应用、静脉导管留置等有创操作增多，使HAP感染的机会明显增多。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)对多种抗生素耐药,全身感染者病死率高达50%,临床治疗颇为棘手。本研究对我院MICU2006年5月～2007年5月收治的47例金黄色葡萄球菌性医院获得性肺炎肿瘤患者临床资料进行回顾性分析,以了解金葡菌感染患者病原菌的分布特点及其耐药状况,更好地指导临床早期经验性选择抗生素，预防MRSA的流行。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料47例患者符合1999年中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[1]中HAP诊断标准，均为肿瘤患者，均经病原学检查证实为金黄色葡萄球菌感染。其中男性35例，女性12例 ，年龄(53.2±7.5)岁，住院时间5～70 d，平均15.2 d。手术后、放化疗后患者29例(61.7%)，留置深静脉置管者27例，置管率为57.4%，气管插管7例(14.9%)，气管切开4例(8.5%)，机械通气20例(42.6%)。转入前使用抗菌素治疗3 d以上者47例(100%)。临床表现: 咳嗽、咳痰 40例(85.1%)，发热40 例(85.1%)，体温37.5～40℃，热型呈驰张热或不规则热，咳血3 例(6.4%)，气促33例(70.2%)，心悸8 例(17.0%)，胸痛9例(19.1%)，肺部湿啰音44例(93.6%)，血压<90/60 mmHg 8例(17.0%)，皮肤巩膜黄染12 例(25.5%)，低氧血症28 例(59.6%)，肝功能异常12 例(25.5%)，肾功能异常8 例(17.0%)，胸腔积液9 例(19.1%)，同时有2个以上脏器损害19 例(40.4%)。X线检查：两肺散在片状或结节状影31例，单侧肺部片状影15例，合并胸膜炎者17例，其中11例仅肋膈角变钝或少量胸腔积液，17例出现肺不张，3例气胸(其中肺癌合并肺部炎症者2例)。血常规检查：40例白细胞计数不同程度增高，7例患者化疗后血白细胞、红细胞、血小板计数均偏低。

　　1.2标本来源与处理收集47例金黄色葡萄球菌性医院获得性肺炎患者的痰、血标本，痰标本为经口咽咳出的深部痰液，或经气管插管处吸出的痰液。所有标本通过镜检筛选，痰液标本行常规革兰氏染色，将痰标本中每低倍镜视野鳞状上皮细胞<10个和中性粒细胞>25个者定为合格痰标本，标本在10 min以内送检实验室。合格的痰标本接种于培养基，细菌学诊断为连续2次分离出相同的病原菌。

　　1.3细菌的分离鉴定及药物敏感试验方法常规分离的细菌培养临床标本经法国梅里埃公司VITEK-2微生物鉴定系统进行鉴定及药物敏感试验，细菌鉴定到种属。试验结果按美国临床实验室标准委员会(NCCLS)的标准进行判断。

　　2结果

　　47例金黄色葡萄球菌性医院获得性肺炎患者中MRSA感染18例(38.3%)。金黄色葡萄球菌对多种抗生素耐药，尤其是MRSA。对万古霉素、替考拉宁、喹奴普叮/达福普叮、利奈唑烷敏感率为100.0%，尚未发现对万古霉素等耐药的MRSA菌株(表1)。

　　表147例金黄色葡萄球菌药敏试验结果(略)

　　3讨论

　　近年来, 耐药菌引起的医院感染已日益受到人们的重视。随着广谱抗菌药物、第三代头孢菌素及β2内酰胺酶抑制剂的应用, 出现了相应的耐药菌株。由于第三代头孢菌素在临床的大量应用可抑制G-杆菌, 而使G+菌过度生长。随着呼吸机应用时间的增加,G+菌过度生长更为严重,其中MRSA 检出率随之上升，成为目前ICU感染中主要的致病菌之一。金黄色葡萄球菌肺炎临床表现多样，多见于有基础疾病的患者(如糖尿病、血液病、肿瘤等)，病程进展快，病情重，可较早出现循环衰竭，若治疗不及时或治疗不当，病死率高。尽早的认识和诊断该病，是提高临床治愈率的关键。

　　3.1金葡菌肺炎的临床特点金葡菌肺炎的诊断以痰、血、胸水培养结果有金葡菌生长为主要依据[2],本组病例均符合此标准。本组患者主要为老年人，住MICU时间较长，行呼吸机治疗，长期卧床，联合使用抗生素。主要临床特点为持续发热、中毒症状重、外周血白细胞增加、合并肝肾等多脏器功能不全。X线表现为两肺或单肺斑片状或结节状影，伴有空洞、肺大泡和胸腔积液，病灶进展快。与综合性ICU感染患者的细菌谱比较，综合性医院ICU金黄色葡萄球菌检出率为11.1%[3],而我院MICU金黄色葡萄球菌检出率38.3%，明显高于综合性医院ICU。其原因在于我院老年肿瘤病人居多，自身免疫力较低，加之抗肿瘤药物应用及手术、放射治疗，对机体免疫系统造成损伤。检出金葡菌者多为化疗后粒缺及长期入住MICU者、带管应用呼吸机及化疗时较长时间留置静脉导管者。

　　3.2金黄色葡萄球菌的耐药性本研究表明金葡菌药敏存在着严重的耐药性和多重耐药，除万古霉素、喹奴普叮/达福普叮、利奈唑烷外，对其他抗菌药物都有不同程度的耐药，其中最显著者为青霉素和苯唑西林，耐药率为100%，既往常用于金葡菌感染治疗的红霉素、氨苄西林等的耐药率已明显升高，较苏尊玮等[4]报道的耐药性大，不宜作为首选药物。金葡菌对喹诺酮类及丁胺卡那有较好的抗菌作用(药物敏感率>60%)，但也有不同程度的耐药，耐甲氧西林金葡菌的检出率为38.3%。目前对金葡菌敏感性最高的药物仍首推万古霉素、喹奴普叮/达福普叮、利奈唑烷，但因价格等原因，尚未在临床应用。近几年来耐甲氧西林金葡菌(MRSA)有逐年升高的趋势，尤其是重症监护病房中耐甲氧西林金葡菌的感染率极高，可达76%[5]，且易引起暴发流行并播散到其他病房，必须引起高度重视。万古霉素和替考拉宁对MRSA的敏感率较高，控制MRSA的感染应积极进行病原学监测，及时发现病例，隔离和治疗患者，合理使用广谱抗生素，严格消毒、隔离措施[6]。我院肿瘤病人居多，尤其是放化疗后病人，应严格消毒、隔离，加强支持治疗，尽量减少有创性操作，缩短留置导管的时间，加强呼吸机的湿化及管路的消毒，严格无菌操作包括吸痰等。合理使用抗菌素(包括限制三代头孢菌素的使用，合理的抗菌素干预策略等)、保持室内适宜的温度和湿度、加强病房的通风均至关重要。Walther等[7]的研究显示在ICU每个床边洗手消毒有助于减少耐药菌株在ICU的传播;患者周围的环境是耐药菌的重要贮藏所，故严格执行耐药菌寄殖者与感染者的隔离,重视室内定期消毒，可以减少和预防这些耐药菌的传播[8,9]。

　　【参考文献】

　　[1]中华医学会呼吸病学分会. 医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：199.

　　[2]张诚茑.金黄色葡萄球菌肺炎85例分析与探讨[J].中华结核与呼吸系疾病杂志,1990,13(3):169.

　　[3]王春亭，靳长俊，王勇，等.重症监护病房患者下呼吸道院内感染细菌及其耐药性分析[J].中华急救医学杂志，2007，16(3)：275-278.

　　[4]苏尊玮,李传达,张孝智.金黄色葡萄球菌耐药性变迁[J].中华医院感染杂志,2001,11(4):276.

　　[5]李雅卿,黄卫红.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌医院感染临床分析[J].中华医院感染杂志,2002,12(2):151-152.

　　[6]邱嘉民,何志捷,肖秀红.重症监护病房耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的耐药性分析[J].广东医学,2006,27(1):92-94.

　　[7]Walther SM, Erlandsson M, Burmenl G, et al. Antibiotic prescription practices,consumption and bacterial resistance in a cross section of Swedish intesive care units [J].Acta Anaesthesiol Scand,2002,46(9):1075-1081.

　　[8]Christensen A, Scheel O, Urwttz K, et al. Outbreak of methicillin-resistant staphylococcus aureus in a norwegian hospital[J].Scand J Infect Dis,2001,33(9):663-666.

　　[9]Ostrowsky B, Steinberg JT, Farr B, et al. Reality check:should we try to detect and isolate vancomycin-resistant entercocci patients [J]. Infect Control Hosp Epidemiol , 2001,22(2):116-119.