43例恒牙根管预备中断针的原因和临床处理

　　【关键词】 恒牙根管预备 断针 原因 临床处理

　　根管治疗术是治疗牙髓病、根尖周炎的一种最常用有效的治疗方法。在根管治疗(RCT)中，由于根管系统的复杂变异性，操作者不当操作及器械疲劳等原因，时常发生根管内有断针现象,且取出困难。因此，避免根管预备过程发生断针及断针后处理，成为基层医院临床医务工作迫切需要解决的问题。我科2003年6月～2006年12月收治43例断针病例，在根管内断针无条件取出时，采用建立旁路途径、塑化及在阻塞水平以上根管充填的方法，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料43例患者，年龄17～63岁。男性19例，女性24例。下颌比例为24∶19，前磨牙16例，后磨牙27例。断针位于根管上、中、下分别为4例、15例、24例。

　　1.2材料手用不锈钢根管锉(K-typefile,Kfkx-file,Hedstroem Densply USA),5%次氯酸钠，3%过氧化氢液，0.9%氯化钠液冲洗，樟脑苯酚溶液(CP)，碘仿，甲醛甲酚溶液(FC),根管充填用糊剂,牙胶尖(北京达雅鼎)。

　　1.3方法通过多角度摄牙根X线片确定牙根形态、断针部位,采用直接取出、建立旁路绕过断针及常规根管充填的方法。对无法取出者给予阿莫西林、甲硝唑片，根管内用5%次氯酸钠、3%过氧化氢液、0.9%氯化钠液冲洗消毒，CP+碘仿封1周后， FC 再封1周，分别采用塑化及糊剂+牙胶根管充填法。治疗后，每3个月随访1次，若出现症状，采用截根术或拔除术。

　　1.4成功标准[1](1)患者无不适症状、体征。(2)咬合功能良好。(3)X线片显示根尖周透射区域小，密度增加。

　　2结果

　　43例使用手用不锈钢根管锉致根管上、中、下段折断分别为4例、15例、24例。使用Hedstroem型不锈钢根管锉致折断占62.79%。使用扩大针2次、4次、6次、6次以上断针例数分别为1例、3例、24例，根管上、中、下段取出率分别为75.00%、 20.00%、4.17%。断针取出7例，建立旁路绕过断针取出8例;无法取出者28例中，采用塑化14例中成功13例(92.86%)，失败的1例采用截根术，根尖倒充，3周后症状消失;采用糊剂+牙胶尖根管充填14例，均获成功(100%)。两种方法成功率差异无统计学意义。

　　3讨论

　　3.1断针因素

　　3.1.1操作者不当操作临床上存在操作者对根管系统认识不充分及不熟悉器械的特性和正确操作方法的问题。53.59%牙的根尖孔不在根尖而偏于一侧[2]。本组有10例发生断针是因为摄X线片未达根尖，而操作者强行向根尖推进，致使扩大针断在根下1/3处。本组K型根管锉治疗的断针率为37.2%;使用Hedstroem型不锈钢根管锉治疗的断针率为62.79%。K-typefile,Kfkx-file适用于弯曲根管，遇阻力时旋转幅度不超过180°;Hedstroem型锉适用直根管，只能提拉，严禁旋转。操作者常在操作中求成心切，旋转或加压过大。Blumj等[3]研究表明，垂直施力过大或在器械工作前就施以垂直作用力会增加器械的转矩，可导致器械的断裂。根管冲洗可润滑根管壁，减少器械折断，但存在忽视根管冲洗作用的现象;扩大针使用次数过多，未及时发现已有损坏或心存侥幸。本组中有90.69%的断针发生是由于使用6次及6次以上扩大针。因此，故为防止此种意外折断，建议限定扩大针的使用次数[4]。

　　3.1.2根管的独特性根管具有共性又有其独特性，由于个体差异的存在、继发牙本质的形成、管周牙本质生长及牙本质小管钙化，常有根管细化、钙化不通或弯曲。根管弯曲度过大，即弯曲半径小，使用器械易出现疲劳，操作时器械的应力和扭转力增加，器械疲劳周期缩短，易发生折断。Haikel等[5]报道使用0.06 Profile 35在半径为5 mm和10 mm根管中器械折断时间分别为68.9 s和398.8 s，说明根管越细小，越易发生断针。

　　3.2断针临床处理根据X线片了解器械折断的长度、粗细、在根管内部位及根管有无弯曲，预测取出难易程度，若可取出或建立旁路，行常规充填;若无条件、无法取出或无法建立旁路，本组使用塑化或根管糊剂加牙胶尖充填的成功率为96.43%。治疗活髓时出现器械分离、根管系统未敞开且无微生物进入，其远期预后较好，反之如果存在根尖周炎，最好取出，依靠分离的器械进行根尖封闭是不现实的。由于冲洗液、药物有可能渗透过阻塞处，故应使用大量次氯酸钠液浸泡。本组患者通过加强消毒、延长消毒时间的措施最大限度地杜绝了感染。充填时，即使不能到达根尖，应尽最大可能靠近根尖，这对后期的手术成功至关重要，根管消毒在断针病例中尤为重要。本组患者通过口服抗生素促进根外恢复，根管内用5%次氯酸钠、3%过氧化氢、0.9%氯化钠冲洗，充填或塑化前应用大量5%次氯酸钠浸泡消毒以减少根管内微生物繁殖。充填治疗后使用临时修复体保护患牙或调颌。本组采用塑化治疗者中1例失败，根据X线及术中观察考虑为感染引起。总之，基层医院口腔工作者必须克服客观条件限制，严格规范操作程序，正确使用预备器械，熟悉根管解剖，不断总结经验，根管器械折断率就会降低。若无条件或无法取出，在阻塞水平上行塑化或根管充填，短期内是可行的，远期是否安全或致根尖其他病变，有待于进一步观察。

　　【参考文献】

　　[1]樊明文.牙体牙髓病学[M].北京:人民卫生出版社,2000.278.

　　[2]樊明文.牙体牙髓病学[M].北京:人民卫生出版社,2000.252.

　　[3]Blumj Y，Cohen A，Machtau P.Analysis of forces developed during mechanical preparation of extracted teeth using profile NiTi rotary instuments[J]. Int Endod,1999,32(1):24-31.

　　[4]张鹏，张亚平，樊华.38例恒牙根管预备中断针的原因和处理[J].现代医院，2007，7(2)：45-46.

　　[5]Haikel Y, Serfaty R, Bateman G. et al. Dynamic and cyclic fatigue of engine-driven rotary nickel-titanium endodonic instruments[J]. Endod,1999,25(6):434.