心电图ST段下移形态学与冠状动脉造影对比研究

　　【摘要】 目的：探讨心电图ST段下移形态学改变与冠状动脉病变的关系。方法：对新疆医科大学第一附属医院2006年6月~2007年7月行冠状动脉造影的363例患者心电图及冠状动脉造影临床资料进行回顾性分析。男性266例(73.3%)，女性97例(26.7%)，平均年龄(57.3±10.98)岁，汉族263例(72.5%)，维吾尔族76例(20.9%)，其它少数民族24例(6.6%)。冠心病组235例，对照组128例。结果：冠状动脉狭窄单支病变者100例，双支病变56例，多支病变79例。冠心病组心电图ST段下移与对照组比较差异有统计学意义，用ST段下移预测冠状动脉狭窄的敏感度为63.0%，特异度为67.2%，假阳性率为32.8%，假阴性率为37.0%;冠脉狭窄单支病变与双支病变、多支病变心电图ST段下移分布结果差异有统计学意义，单支病变组ST段预测冠脉狭窄敏感度为73.0%，双支病变为55.4%，多支病变为55.7%。心电图ST段形态学下移型组内上斜型、下斜型、水平型与ST段正常组比较，差异均有统计学意义。汉族和维吾尔族冠心病组ST段下移型预测冠状动脉狭窄差异无统计学意义。结论： 心电图ST段下移形态学改变提示冠状动脉狭窄的存在，该标准对单支病变预测的敏感度较高。ST段下移形态3种分型预测冠状动脉狭窄效果相同。ST段下移形态学标准预测冠状动脉狭窄价值在汉族和维吾尔族中一致。

　　【关键词】 心电图ST段 下移 冠状动脉造影 形态学

　　The clinical discussion to relationship between electrocardiography ST-segment depression and coronary angiography

　　WANG Ling-peng, Najina, ZHANG Xiao-qin, et al

　　(Cardiovascular Center， First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University， Urumqi 830011， China)

　　Abstract: Objective: This study goles to analyze the relationship of electro- cardiographic (ECG) ST-segment depression and coronary artery lesions. Methods: Three hundred and sixty three patients who underwent coronary angiography (CAG) in our hospital of Xin jiang Medical University from July 2006 to June 2007 were included in this study, and retrospective method was performed when CAG and ECG materials were analyzed. Results: 266 cases were male and 97 females (accounts for 73.3% and 26.7% respectively), aged between 30~80 years (mean 57.3±10.98). Among them, 263 cases were Han, 76 were Uyger and 24 were another minorities (accounts for72.5%, 20.9% and 6.6% respectively). 235 cases were with coronary artery lesions 100 cases were with single-vessel lesion, 56 with double-vessel lesion and 79 with poly- vessel lesion and 128 were normal controls. Patients with coronary artery lesions had significantly ST-segment depressed on resting ECG comparing with normal controls. The senstivity, specificity, false positive ratio and false negative ratio were 63%, 67.2%, 32.8% and 37% respectively when predicting the stenosis using ST-segment depression. There were significantly statistical differences of ST-segment depression among patients with single-vessel lesion, double-vessel lesion and poly- vessel lesion (The senstivity among these three groups were 73%, 55.4% and 55.7% respectively). There were statistical differences among the ST upslope,　downslope, level and no ST-depression groups, while no difference was showed when paired T test was performed. There was no significantly statistical difference between Han and Uygur with ST-segment depression for stenosis predicting. Conclusion: The ST-segment depression on resting ECG may partially suggest the coronary artery stenosis. This method seems more sensitive in single-vessel group than in double-vessel and poly- vessel groups. Upslope, downslope and level groups in ST depression have similarly sensitivity and accuracy in predict the coronary stenosis. The predicting value of ECG ST-segment depression for the coronary stenosis are similar in Han and Uygur.

　　Key words: electrocardiographic ST-segment; depression; coronary angiograph;　morphology

　　长期以来心电图凭其简便、无创、重复性好等优点,在临床尤其在冠心病诊治中得到广泛应用，静息心电图是诊断冠心病的最基本、最普遍的初筛手段，广泛用于临床冠心病心肌缺血的诊断，但静息心电图检出心肌缺血的阳性率较低，国内一般在50% ~65%[1]，具有一定的局限性。选择性冠状动脉造影(CAG)作为诊断冠心病的“金标准”,已广泛应用于临床,为正确诊断及合理治疗冠心病提供了可靠的依据。选择性冠状动脉造影可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影，发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度;一般认为管腔直径减少至50%以上会严重影响心肌供血。本研究对心电图ST段下移形态学与冠状动脉造影进行了对比研究，旨在探讨心电图ST段下移形态学改变在预测冠状动脉狭窄中的临床应用价值。

　　1资料与方法

　　1.1研究对象新疆医科大学第一附属医院2006年6月~2007年7月冠状动脉造影患者431例，排除电解质紊乱、心室肥厚、预激综合征、心肌疾病等非心肌缺血所导致ST段改变者68例，纳入本研究共363例。男性266例(73.3%)，女性97例(26.7%)，年龄30～80岁，平均(57.3±10.98)岁，汉族263例(72.5%)，维吾尔族76例(20.9%)，其它少数民族24例(6.6%)。

　　1.2方法

　　1.2.1心电图ST段测量的参考基线为TP段(或UP段)，当心率快时TP段消失，改用PR 段作为参考基线。按J点后80 ms的位置是高于或低于基准线，将ST段分为抬高型、下移型和无偏移型3类。按ST段的趋势又分为下斜型、上斜型和水平型。在以R波为主的导联中，R波顶点的垂线与ST段的交角是判断ST 段形态的标准：夹角= 90°，水平持续时间至少80 ms，为水平型;夹角>90°为下斜型;夹角<90°为上斜型。ST段下移形态学缺血性改变的判定标准：J点后80 ms处ST段压低≥0.5 mV或ST段上斜型压低≥0.75 mV[2,3]。将符合ST段下移形态学缺血性改变的病例定为心电图ST段下移组，将不符合ST段下移形态学缺血性改变的病例定为ST段正常组。

　　1.2.2冠状动脉造影通过选择性多体位左、右冠状动脉造影，以目测直径法计算冠状动脉主干及主要分支的狭窄程度。至少1支主要冠状动脉或其主要分支的内径狭窄≥50%作为冠心病诊断标准。将冠脉狭窄≥50%定为冠心病组，<50%定为对照组。按冠状动脉狭窄病变支数分为单支病变、双支病变、多支病变组。

　　1.3统计学处理数据采用SPSS11.0统计软件进行分析。计量数据用(±s)表示,计数资料的比较采用χ2检验,检验水准α=0.05。

　　2结果

　　2.1冠心病组与对照组心电图ST段下移的比较冠心病组与对照组ST段下移形态学分布差异有统计学意义(χ2=29，P<0.001)(表1)。ST段下移标准预测冠状动脉狭窄的敏感度为63.0%，特异度为67.2%，假阳性率为32.8%，假阴性率为37.0%，阳性预测值为77.9%，阴性预测值为49.7%。单支病变组ST下移段预测冠状动脉狭窄的敏感度为73.0%，双支病变组敏感度为55.4%，多支病变组的敏感度为55.7%(表2)。

　　表1冠心病组与对照组心电图ST段下移比较(略)

　　表2心电图ST段下移对冠状动脉狭窄的诊断价值(略)

　　2.2冠心病组不同性别、不同年龄患者心电图ST段下移比较冠心病组男性和女性患者心电图ST段下移差异无统计学意义(χ2=0.58，P=0.45)。年龄≥50岁与<50岁冠心病患者心电图ST段下移差异无统计学意义(χ2=0.50，P=0.47)(表3)。

　　表3不同性别、不同年龄患者心电图ST段下移比较(略)

　　2.3心电图ST段下移与冠状动脉造影的关系单支病变组、双支病变组、多支病变组与对照组心电图ST段下移分布比较差异有统计学意义(χ2分别为34.7、7.3、9.6;P均<0.05);单支病变组和双支病变组比较差异有统计学意义(χ2=4.3，P=0.04)，单支病变组和多支病变组比较差异有统计学意义(χ2=5.1，P=0.02)(表4)。

　　表4单支病变、双支病变、多支病变组与对照组ST段下移比较(略)

　　2.4ST段下移组各型与冠状动脉造影的关系ST段下移组上斜型、下斜型、水平型，与ST段正常组比较差异均有统计学意义(χ2分别为13.0、6.6、12.2，P均<0.05)。下移组中上斜型、下斜型及水平型三者之间比较差异均无统计学意义(χ2分别为0.1、0.2、0.4，　P均>0.05)(表5)。

　　表5ST段下移各型与冠状动脉造影的比较(略)

　　2.5汉族与维吾尔族心电图ST段下移形态学改变冠心病组汉族与维吾尔族心电图ST段下移比较差异无统计学意义(χ2=0.45，P=0.50)(表6)。ST段下移预测冠状动脉狭窄在汉族和维吾尔族中无差异。

　　表6冠心病组汉族与维吾尔族心电图ST段比较(略)

　　3讨论

　　国内外文献报道静息心电图检出心肌缺血的阳性率较低。心电图对冠心病的诊断阳性率报道不一致[4,5]，约1/3慢性稳定型心绞痛患者静息心电图正常[6]。郭继鸿[7]报道，脱离临床和其它实验室资料的ST段改变，有70%是非特异性的，与临床资料相结合时，这种非特异性可降至10%。常规心电图的阳性率约 30%～80%，动态心电图诊断心肌缺血的阳性率为70%～90%。饶立新等[8]对876例可疑冠心病患者进行冠状动脉造影发现，心电图呈缺血性ST段改变而冠状动脉有狭窄者为44.6%。穆叶赛等[9]报道907例冠状动脉狭窄病例，ST段改变的敏感性为88.2%。本研究显示冠心病组与对照组ST段下移分布差异有统计学意义，心电图ST段下移形态学改变可提示和诊断冠状动脉狭窄的存在。本研究显示ST段下移单支病变组、双支病变组、多支病变组阳性预测值分别为63.5%、42.5%、51.2%，提示静息心电图诊断冠心病存在一定的局限性。研究中发现一部分冠脉严重狭窄或完全闭塞患者静息心电图正常。分析机制如下：(1)长期严重狭窄患者，缺血部位心肌产生一种自我保护机制，在静息状态下，主动下调心肌细胞的代谢和功能水平，维持血氧的供需平衡，这是心肌细胞对缺血的一种适应性保护机制;(2)在冠脉狭窄逐渐加重过程中，缺血部位心肌产生良好的侧枝循环改善血液供应，故在静息状态下心肌细胞功能基本是正常的，细胞膜电位也不产生明显变化，心电图也往往无缺血性ST-T改变。同时，本研究还发现ST段下移预测冠状动脉狭窄的假阳性率为32.8%，说明心电图慢性缺血性ST段改变并非冠心病的特异性改变，不能作为慢性冠状动脉供血不足的心电图特征。临床上引起缺血性ST段改变的原因很多，除了冠心病，比较常见的疾病还包括高血压、高血压性心脏病、原发性心肌病、缺血性心肌病、瓣膜性心脏病、心包炎、X综合征、心脏神经官能症、电解质紊乱、脑心综合征及心律失常等，体位改变、过度换气等正常生理状态和药物影响也可出现ST段形态学改变。由于引起ST段下移的因素较多，病变的位置及范围均会对心电图ST段造成影响，所以需要参考临床表现及实验室酶学等检查指标，进行综合分析才能得出较可靠的结论。本研究中冠状动脉狭窄单支病变100例，双支病变56例、多支病变79例。单支病变组ST段下移预测冠状动脉狭窄的敏感度为73.0%，双支病变敏感度为55.4%，多支病变敏感度为55.7%。单支病变组与双支病变组和多支病变组比较差异均有统计学意义，说明静息心电图诊断单支病变组ST段预测冠状动脉狭窄的敏感度较双支病变和多支病变的敏感度高，郭继鸿[10]认为多支病变缺血心肌部位之间损伤的电位差可能相互抵消，所以使其发生ST段形态学改变的敏感性较单支病变低。分析可能的原因：(1)与相对应的部位产生的心电向量相互中和抵消有关;(2)与病变进展缓慢及有良好的侧支循环建立有关，在静息状态下侧支循环尚可代偿血管狭窄支区域的血供，故静息状态下心电图正常[11];(3)心肌缺血与描记心电图时间的不一致性：临床冠脉三支或双支病变患者的心绞痛并非持续存在, 说明这些患者的缺血状态多为暂时性，当心绞痛发作时, 心电图可随心肌缺血出现动态改变。但多数情况下, 这些患者心肌的血流供需呈平衡状态, 此时描记心电图ST—T 可以正常, 而不存在持续性ST—T 改变。本研究显示，ST下移3种形态改变对预测冠状动脉狭窄的价值相同。但Goldman[12]认为在活动平板试验中ST段下移形态学下斜型是诊断心肌供血不足的重要根据，其假阳性率小于1%;水平型可考虑诊断心肌缺血，但其假阳性率可达15%;而上斜型预测价值较低，假阳性率可达30%，3种形态对冠状动脉狭窄均有预测价值，但上斜型预测价值较前两种形态预测价值低[13]。本研究结果与其不一致，可能的原因是：(1)与使用的心电图检查方法不同，活动平板检查和静息心电图状态下心肌耗氧量不同，交感神经兴奋程度及导联放置位置不同有关。(2)与活动平板检查和静息心电图诊断缺血的标准差异有关。本研究还显示，ST段下移形态学预测冠状动脉狭窄在民族间的差异无统计学意义。由于本研究存在一定局限性，缺乏对患者生活质量、生存状况等的随访资料，未行生存分析，缺少心电图动态监测及负荷试验的分析评价，收集资料范围较局限，且病例分组后样本数偏小，故有关此方面的研究尚待大样本病例进一步证实。

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