不同射频消融方法治疗阵发性房颤的有效性与安全性的系统评价

　　【摘要】 目的：分析节段性肺静脉消融与环状肺静脉消融治疗阵发性房颤的有效性与安全性。方法：检索MEDLINE 、EBM等数据库，检索国内外已发表的相关文章。由2位评价者按上述检索策收集资料、按选择标准入选，对节段性肺静脉消融与环形肺静脉消融治疗阵发性房颤的方法的有效性、安全性进行描述性系统评价。结果：检索到2篇随机化临床对照试验文献，研究对象存在异质性，有效性研究终点不一致，Oral等的试验肺静脉环形消融有效率达到89%，而Martin等的试验环形消融有效率为54%，其中安全终点无差异。结论： 从系统评价分析，尚不能得出环形肺静脉消融治疗阵发性房颤的有效性与安全性优于节段性肺静脉消融的结论，射频消融治疗房颤疗效的研究终点有待于进一步规范。

　　【关键词】 肺静脉节段性消融 肺静脉环形消融 心房颤动 系统评价

　　A systematic review on efficacy and safety of two current ablation strategies in atrial fibrillation treatment

　　ZHANG Xiao-qin, SUN Huan-wen, FANG Zhi-min, et al

　　(Deparoment of Caydiovasoalar, Fifth Affiliated Hospital, Xinjiang medical University,Urumqi 830011, China)

　　Abstract: Objective: To assess efficacy and safety of 2 current ablation strategies segmental pulmonary vein ablation and circumferential pulmonary vein ablation in atrial fibrillation ablation. Methods: To search the randomed clinical trials about segmental and circumferential pulmonary vein ablation in atrial fibrillation in MEDLINE, EBM datebase. According to Cochrane Evaluation System all the primitive literatures on the paroxysmal atrial fibrillation ablation were reviewed , all necessary articles were collected . There were two index including efficacy and safety. Results: Two articles were included in this analysis. There was a heterogeneity between the population and end points of the two trials, and the efficacy is 90% after circumferential pulmonary vein ablation in Oral trial, but just 54% in Martin trial. Conclusion: According to the present literatures, this study demonstrates no superiority of the circumferential pulmonary vein ablation over segmental pulmonary vein ablation for treatment of atrial fibrillation in terms of efficacy and safety.

　　Key words: segmental pulmonary vein ablation; circumferential pulmonary vein ablation; atrial fibrillation; system evaluation

　　导管消融治疗房颤经过11年的不断完善与发展，经历了心房线性消融，肺静脉点状消融以及目前普遍被接受的肺静脉节段性和环形消融。Haissaguerr等[1]创立发展了节段性肺静脉消融治疗房颤的方法，由于节段性肺静脉消融的局限性，Pappone等[2]开创了环形肺静脉消融技术。某些临床试验认为环状肺静脉消融治疗房颤的复发率低，而有的文献认为节段性性消融肺静脉与环状消融肺静脉的疗效无明显差异[3~6]。作者检索Cochrane 协作网，未检索到有关节段性消融肺静脉与环形消融肺静脉治疗策略的系统评价文献，因此本研究主要通过描述性系统评价，分析节段性肺静脉消融与环形肺静脉消融治疗阵发性房颤的临床有效性与安全性。

　　1材料与方法

　　1.1检索策略以MEDLINE、EBM等数据库，中国生物医学文献数据库(CBMdisc)为主要来源，检索国内外所有2000～2008年的相关文章。中文检索词为“节段性肺静脉消融”、“环行肺静脉消融”、“房颤”;英文检索词为“ segmental pulmonary vein ablation ”、 “circumferential pulmonary vein ablation”、 “atrial fibrillation”。

　　1.2资料纳入与排除标准由2位评价者按上述检索策收集资料，按选择标准入选，得到相同的结果，在10条索引中严格按照入选标准筛选资料，共入选3项试验，其中1项被排除的资料属于回顾性临床试验。共有2项前瞻性RCT文献[4,5]纳入分析。

　　1.3文献质量的评价2篇文献均为随机化入选试验，由于为治疗性试验，故只能做到单盲。2个试验无手术失访的患者。由于入选的患者左房直径不同，研究终点不一致，不能合并做Meta分析，故给予系统评价的描述性分析。

　　1.4评价指标

　　1.4.1Oral等[4]的试验主要终点：即为治疗有效性的指标，随访6个月，在此期间给予7 d的Hotler监测，无房性心律失常的心电图记录。次要终点：即为评价安全性的指标，设置了2个次要终点：在6个月的随访中无心律失常性症状，由于在术后第1个月之内出现的心律失常常属暂时现象，故排除了此种病例;第二个次要终点也称为安全终点，包括围术期之内未发生心包填塞、栓塞、肺静脉狭窄>50%。

　　1.4.2Martin等[5]的试验主要终点：在6个月的随访中无症状性心律失常发生;次要终点：未发生围术期手术并发症，包括心包填塞、栓塞、肺静脉狭窄>50%。

　　2结果

　　2.1文献概况以上的临床试验是目前查到仅有的有关节段性肺静脉消融和环形肺静脉消融治疗阵发性房颤的RCT试验。在Cochrane协作网上未检索到有关节段性消融和环形消融肺静脉治疗阵发性房颤的系统评价的文献。 入选的2篇文献研究终点不一致， Oral等的试验随访以术后有无症状性房颤的发生为研究终点，而Martin等的试验以7 d的Hotler监测6个月，以动态心电图记录有无房性心律失常为研究终点。入选的2个随机化临床对照试验的研究对象存在异质性，Oral等的试验80例患者中只有4例器质性心脏病， Martin等的试验100例患者中有57例器质性心脏病。2个试验患者左心房直径分别为(40±6)mm、(47±6)mm，具有明显差异。

　　2.2疗效分析Oral等的试验中肺静脉环形消融房颤的治愈率达到89%，而节段性消融的成功率达到63%;Martin等的试验中肺静脉环形消融房颤的治愈率达到54%，而节段性消融的成功率达到82%。2项试验得出相反的结论。

　　2.3安全性分析Oral等的试验并发症为0， Martin等的试验肺静脉环形消融房颤共有6例患者发生了并发症，而节段性消融共有7例患者发生了并发症。

　　3讨论

　　3.1房颤消融治愈的标准目前，虽然在多个电生理中心得出的结论认为环形消融的有效性均高于节段性消融，但这种研究结果均来自于单中心的临床单一试验[6,7], 而对肺静脉消融治疗房颤的有效性随访缺少统一的标准，因此各电生理中心得出的房颤的治愈率缺乏令人信服的结果。大部分电生理中心以患者术后房颤症状消失为有效性的最终指标。只有为数很少的电生理中心开展了环形消融与节段性消融治疗房颤的临床随机试验[8]，提示通过研究临床随机对照试验，以循证医学的方法评价环形消融与节段性消融治疗阵发性房颤的有效性、安全性。消融术后随访的时间不一，大部分电生理中心手术成功的定义为患者的房颤症状消失，所以很难确定患者的房颤是否得到临床“治愈”。研究发现有些患者经过射频消融治疗会从症状性房颤转变成无症状性房颤;但动态心电图证实这些患者存在无症状的房颤发作事件[3]，提示以患者有无房颤症状作为判断消融术后的有效性和复发率是不可靠的。这可能是Oral等的试验与Martin等的试验得出相反结论的重要原因。

　　3.2环形肺静脉消融的机制Pappone等[6]对251例房颤患者行肺静脉环形消融，其中阵发性、持续性房颤的有效率达到85%，永久性房颤的有效率为68%，该研究的有效性定义为无症状性房颤的发生。Pappone等[7]认为肺静脉环形消融治疗房颤的机制为：通过环形消融完全阻断了肺静脉与左心房之间的电连接通道，其次消融了该部位的自主神经，尤其是迷走神经。但是Martin等[5]的临床随机对照试验认为肺静脉环形消融治疗房颤的有效性并不优于节段性消融。因此值得思考以下问题：是否完全阻断肺静脉与左心房之间的电连接通道是治疗房颤所必须的? 肺静脉-左心房交界部的肺静脉肌袖的分布有可能是不规整的、不连续的，而射频消融只需阻断肺静脉肌袖中具有电传导功能的肌袖，而无需做环形消融。在临床射频消融试验中发现,选择性的消融肺静脉-左心房交界部的自主神经，尤其是迷走神经，会提高房颤的治愈率，这种治疗观点称为去迷走化治疗，即在刺激该部位时会出现迷走效应，消融手术后再次刺激，迷走效应消失。Pappone等[7]提出在肺静脉-左心房交界部是否存在迷走神经分布优势的特点，以及迷走神经与交感神经分布模式为共存或区域优势，以上这些问题有待于基础研究进一步证实。

　　【参考文献】

　　[1]Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins[J]. N Engl J Med,1998,339: 659-666.

　　[2]Pappone C, Rosanio S, Oreto G, et al . Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: a new anatomic approach for curing atrial fibrillation[J]. Circulation, 2000, 102: 2619-2628.

　　[3]Oral H. Pulmonary vein occlusion/stenosis after pulmonary vein ablation for atrial fibrillation[J]. Cardiovasc Electrophysiol, 2003,14: 371-372.

　　[4]Oral H, Scharf C, Chugh A, et al. Catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation[J]. Circulation,2003,108:2355-2360.

　　[5]Martin R, Zrenner B, Deisenhofer I, et al. Freedom from atrial tachyarrhythmias after catheter ablation of Atrial fibrillation. A randomized comparison between 2 current ablation strategies[J]. Circulation,2005,111:2875-2880.

　　[6]Pappone C, Santinelli V, Manguso F, et al. Pulmonary vein denervation enhances long-term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation[J]. Circulation, 2004,109: 327–334.

　　[7]Pappone C, Oreto G, Rosanio S, et al. Atrial electroanatomic remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation: efficacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation[J]. Circulation ,2001,104:2539-2544.

　　[8]Oral H, Knight BP, Tada H, et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation[J]. Circulation,2002,105:1077- 1081 .