血液灌流联合活性维生素D冲击治疗继发性甲状旁腺功能亢进的临床观察

　　【摘要】 　　[目的] 观察血液灌流(HP)联合活性维生素D冲击疗法对维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)的疗效。 [方法] 对17例SHPT在常规血液透析基础上采用HA型树脂血液灌流联合活性维生素D冲击疗法，前后自身对照，观察治疗前后血清全段反应性甲状旁腺激素(iPTH)、血钙、血磷、血红蛋白及临床症状等变化情况。 [结果] 治疗后患者iPTH显著下降(P<0.01)，血钙上升，血磷下降，血色素上升，临床症状好转。[ 结论]血液灌流(HP)联合活性维生素D冲击疗法对治疗继发性甲状旁腺功能亢进疗效满意。

　　【关键词】 血液灌流;活性维生素D冲击疗法;继发性甲状旁腺功能亢进

　　Blood Perfusion(HP)with Active Vitamin D Impact Treat Successive Hyperparathyroidism(SHPT)

　　Shi Lin, Chen Qijun, Bao Beiyan

　　Urology and Nephrology Hospital of Ningbo City,Zhejiang Province(315000)

　　Abstract：[Objective]To observe the therapeutic effects of HP and active Vitamin D impact therapy on SHPT of sustainable dialysis. [Method] 17 cases take the method, compare between before and after treatment on iPTH, Ca, P, hemoglobin and clinical symptoms. [Result] IPTH was markedly reduced, Ca rose, P lowered, hematin rose, clinical symptoms relieved. [Conclusion] HP and active Vitamin D impact have satisfying effect on SHPT.

　　Key words： HP; Vitamin D impact; SHPT

　　继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是慢性肾功能衰竭患者的常见并发症，主要表现为甲状旁腺增生，全段甲状旁腺激素(iPTH)分泌增加，其主要发病机制是由于肾功能不全，磷潴留，血钙低以及维生素D代谢改变的相互影响所致[1]。SHPT不仅可导致骨骼的严重损害，还可以引起贫血、神经系统损害及心血管疾病等。临床资料显示PTH高的患者总死亡率及心血管疾病死亡率明显升高[2]。我院在常规血液透析的基础上，采用HA型树脂血液灌流联合活性维生素D 冲击疗法，对SHPT进行治疗，疗效观察如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　选择2005年以来在我院行血液灌流(HP)联合活性维生素D 冲击疗法的患者17例，男10例，女7例，年龄32～76岁，平均48.7岁，其中慢性肾小球肾炎9例、糖尿病肾病6例、高血压肾病1例、多囊肾病1例。血液透析时间18～156个月，每周血液透析2～3次，每次4～5h，使用碳酸氢盐透析液，钙离子浓度1.75mmol/L。所选病例iPTH>800pg/ml，伴皮肤瘙痒，关节、肌肉酸痛，B超检查均提示甲状旁腺有增生结节。

　　1.2 方法

　　采用德国费森尤斯公司生产的4008S容量控制型透析机，透析器为F6，灌流器为珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA130型一次性使用血液灌流器，透析液为碳酸氢盐透析液。把灌流器垂直固定于支架上，并串联在透析器之前，血流量为200～250ml/min，透析液流量为500ml/min，时间为5h，普通肝素抗凝。每两周或4周1次HP治疗，同时口服活性VitD3 冲击治疗，2～3μg/次，每周2次。

　　1.3 观察指标

　　冲击治疗期间，每1～2周检测血钙及血磷，1月后每月1次;HP后测定1次iPTH(前3个月每月1次)，达到目标范围(CKDⅤ期时，iPTH目标值为150～300pg/ml)后每3月1次。

　　1.4 统计学处理

　　所有数据均用x±s表示，采用配对t检验。

　　2 结果

　　2.1 临床症状 治疗后，94.1%的患者皮肤瘙痒症状得到改善， 64.7%的患者关节、肌肉酸痛症状改善。见表1。表1 治疗前后临床症状的变化(略)

　　2.2 实验室指标

　　患者治疗后iPTH明显下降(P<0.01)，血钙上升(P<0.001)，血磷下降(P<0.05)，血红蛋白亦随之升高(P<0.01)，各项指标的差异均有统计学意义，见表2。表2 治疗前后实验室指标的变化(略)

　　3 讨论

　　有生物活性的甲状旁腺激素(PTH)是由甲状旁腺细胞合成和分泌的多肽，是由84个氨基酸组成的直链结构，相对分子量为9.5KD，属大分子毒素，是人体内钙磷代谢的重要调节激素。由于PTH及其相关蛋白受体存在于多种组织内，人体所有器官几乎都是其靶器官，因此PTH的增高必然会导致全身各系统发生异常，如引发肾性骨病、周围神经改变、皮肤瘙痒及以异位钙化等[3]。HP是将血液引出体外并经过灌流器通过具有广谱解毒效应的吸附剂，清除体内有害物质，它可以清除很多与尿毒症有关的物质，长期应用能改善神经传导速度，治疗周围神经病变，并能减轻全身瘙痒症状[4]。但单靠HP治疗，iPTH容易出现反跳，疗效不持久。

　　活性维生素D治疗分为每日小剂量及大剂量冲击治疗。每日口服适用于轻中度SHPT，大剂量冲击治疗适用于中重度SHPT。活性维生素D冲击治疗可使血中的1,25(OH)2 D3的浓度形成较高峰值，使PTH对Ca2+的敏感性增加，Ca2+PTH曲线左移，下调钙的调定点，同时使甲状旁腺细胞VitD3受体数量上调，从而抑制了PTH的分泌。我国2005年关于活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中的合理应用的专家共识中推荐[5]：当iPTH>800pg/ml时，活性维生素D冲击治疗的起始剂量为每次2～4μg，每周2次;剂量调整方案为：①如果经治疗4～8周后，iPTH水平没有明显下降，则每周剂量增加25～50%;②一旦iPTH降到目标范围，剂量减少25～50%，并根据iPTH水平，不断调整剂量，最终选择最小剂量间断或持续给药，维持iPTH在目标范围;③若有血磷升高，可选用磷结合剂;如血钙>2.5mmol/L时，应减少或停用含钙的磷结合剂，严重高血钙时应并减量或停用活性维生素D。

　　综上所述，运用HA型血液灌流净化方式联合活性维生素D冲击治疗，应用于伴有尿毒症SHPT的维持性血液透析患者，是一种既能有效缓解SHPT，又能避免不良反应的综合治疗方法。本研究结果提示血液灌流联合活性维生素D 冲击疗法对于CKD早、中期的患者要积极控制高磷，合理使用磷结合剂，纠正低钙血症，合理应用活性VitD3，定期监测血钙、磷及iPTH，根据指标动态调整治疗方案;对于CKD晚期且并发严重甲旁亢的患者，则应采取更为积极的治疗措施，在转移性脏器钙化前，采取活性维生素D冲击治疗，强化透析(HP)或手术治疗等。

　　【参考文献】

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