成都市城镇居民卫生服务需要和利用的多因素分析

　　【摘要】 　　目的 通过对城镇社区人群卫生服务需要和利用的影响因素进行分析，旨在为各级卫生决策部门提供卫生服务政策支持。方法 分层整群随机抽样，问卷访谈调查样本，统计学方法采用logistic回归。结果 logistic回归分析表明，影响两周患病的因素为婚姻状况，年龄，文化程度、家庭类型(P均<0.05);影响慢性病患病率的因素为年龄、家庭功能、性别、是否在业、是否有医疗保障及家庭类型(P均<0.05);影响住院率的因素主要为年龄，是否在业，医疗保障(P均<0.05)。结论 良好的家庭结构和功能，文化程度的较高水平，稳定的职业，均有利于居民的健康。困难人群对卫生服务的需要较高，利用却相对较低，迫切的需要一个良好的医疗救助体制的建立和实施。

　　【关键词】 城镇居民　卫生服务需要和利用　多因素分析

　　Multiplicity of Need and Utilization of Urban Residents’ Health Service in Chengdu City

　　YANG Xiao-hong,CHEN Wei-zhong,CHEN Jian,LI Mao-quan,CHEN Zhao-qiong

　　(Department of Public Health,Chengdu Medical College,Chengdu 610083,China)

　　Abstract：Objective Through analyzing the influential factors of urban residents’ health service need and utilization,some references will be preferred to government in medical field for regulation of health service policy.Method The survey was conducted by self-designed questionnaire and multi-stage stratified cluster sampling method.The data was analysed by logistic regression method.Results The logistic regression showed three results.One was that the influential factors of two weeks prevalence were state of marriage,age,degree of education and economic status of family;the second was the influential factors of chronic illness prevalence were age,family function,sex,whether work,whether have medical security and economic status of family;the last was he influential factors of persons with hospital admission within twelve months(%)were age,whether work and whether have medical security.Conclusions Good family structure and function,higher degree of educatin,steady occupation were beneficial to the urban residents’ health.The poor people had a high need and a relatively low utilization of health service,so a well system of medical aid should be established urgently.

　　Key words:urban residents;need and utilization of health service;multiplicity

　　随着医学模式的转变以及在卫生服务日趋社会化和现代化的形势下，单纯依靠生物医学成就和先进的疾病防治方法，不能保证取得满意的工作效果和提高人群健康水平，还必须有适宜的卫生服务计划、实施、评价管理技术，才能充分促进生物医学技术和方法发挥作用，提高卫生事业的效益和效果。进行卫生服务研究的根本目的是为了合理组织卫生事业，以有限的卫生人力、物力、财力、技术和信息等资源尽可能满足广大居民的卫生服务需要，从而提高居民的健康水平和生活质量，改善社会卫生状况。通过对城镇社区人群卫生服务需要和利用的影响因素进行分析，旨在为各级卫生决策部门提供政策支持，使其能合理配置、有效使用卫生资源，科学组织卫生服务，制定卫生方针政策。

　　1 方法和对象

　　1.1研究方法

　　采用分层整群随机抽样，对居民以家庭为单位，进行入户现场问卷访谈，部分进行电话问卷访谈。问卷资料获取后，利用EPIDATA3.0录入资料，SPSS11.5分析资料。统计学分析方法采用logistic回归。

　　1.2 研究对象

　　在成都市两个社区调查了普通居民885户,享受城市最低生活保障待遇的居民166户;另外，调查了成都市劳动和社会保障局退休工人管理处所界定的低收入居民97户及已经利用过医疗救助的居民30户。在实际调查中，将后三者界定为困难居民。(对于困难居民的界定以成都市社会与劳动保障局实施的城镇困难人员住院医疗救助方案和中英城市卫生服务与贫困救助项目(UHPP)办对贫困人口实行的门诊医疗救助方案为基础，包括低保人群、低收入人群及因疾病导致的特殊困难人群。)

　　1.3 质量控制

　　调查问卷是在广泛查阅文献及征求相关方面专家意见的基础上设计完成。在此基础上通过预调查进一步修订，保证了较好的有效性和实用性。调查问卷通过相关方面专家评议，认为有较好的表面效度和内容效度。问卷的信度评价采用内部一致性，将本次调查问卷分为四个领域，卫生服务需要领域、卫生服务利用领域、对医疗费用的认知领域、对医疗救助的认识领域，其中前两个领域与本文研究有关，卫生服务需要领域其Cronbach's α系数为0.850，卫生服务利用领域其Cronbach's α系数为0.842。(在关于问卷的信度评价中，问卷的内部一致性只需要问卷在人群中测量一次即可估算，因此应用很广泛。一般要求问卷的α系数大于0.80[1])。

　　2 结果与分析

　　本文主要进行了影响居民卫生服务需要与利用的多因素分析，在分析时采用了表述两周患病、慢性病患病、两周就诊、一年内住院等四类状况的指标。

　　2.1 被调查居民基本情况

　　此次共调查了3 584名家庭成员，绝大多数都是常住人口，平均年龄为42.1岁男女基本各半，男性占49.6%。其中属于普通户的居民2 756人，占76.9%，属于困难户的居民828人，占23.1%。

　　2.2 四类状况的多因素分析

　　将性别、年龄、是否有医疗保障、是否在业、家庭功能状况(其测定参照家庭功能评估表-Family APGAR[2],从适应度/adaptation、合作度/partnership、成长度/growth、情感度/affection、亲密度/resolve5个方面提出5个问题，采用封闭式问答方式来评价家庭功能)、文化程度、婚姻状况、家庭类型(按前文所述分为普通居民、困难居民)作为自变量，对无序分类变量建立哑变量(变量赋值情况见表1)。表1 主要影响因素

　　2.2.1 两周患病状况的多因素分析 此次调查显示，居民两周患病率为13.1%，将两周是否患病作为应变量(Y=1患病，Y=0无患病)，将上述自变量带入，进行二分类变量的logistic回归分析(见表2)。表2 两周患病状况的多因素logistic回归模型ry school5.5840.0182.058middle school and below14.1080.000〖〗1.978economic status15.3660.0010.615constant77.1890.0000.068 模型拟合优度χ2=10.560，P=0.228;模型检验χ2=79.477，P=0.000

　　对模型拟合优度的检验结果显示，P>0.05,可认为此模型拟合优度较好;对模型检验结果显示P<0.05，可认为此模型有意义。

　　logistic回归模型分析表明，影响两周患病的因素为婚姻状况，年龄，文化程度、家庭类型。当年龄增加一岁时，两周患病的危险增加0.015倍;未婚者两周患病的危险性是离婚/丧偶者的68.7%。文化程度为高中或中专的个体，其两周患病的危险性是大专及以上的2.058倍，初中及以下的其两周患病的危险性是大专及以上的1.978倍，普通居民其两周患病的危险性是困难居民的61.5%。从结果中可以看出，家庭结构破坏会影响家庭成员的健康;另外比较明显的是文化程度，大专及以上的文化程度的个体两周患病危险性远比文化程度相对低的个体低，说明受教育程度高的人群其对健康的重视程度也会高;家庭经济状况对两周患病的影响也比较明显。

　　2.2.2 慢性病患病状况的多因素分析 将是否患慢性病作为应变量(Y=1患病，Y=0无患病)，其余作为自变量，对无序分类变量建立哑变量，进行二分类变量的logistic回归分析，结果见表3。 表3 慢性病患病状况多因素分析的logistic回归模型模型拟合优度χ2=15.134，P=0.057;模型检验χ2=497.907，P=0.000

　　logistic回归模型分析表明，影响慢性病患病率的因素为年龄、家庭功能、性别、是否在业、是否有医疗保障及家庭类型。每增加一岁，发生慢性病的危险性增加0.048倍;家庭功能中等的个体发生慢性病的危险性为家庭功能差的个体的63.7%;女性发生慢性病的危险性为男性的81.6%;在业人群发生慢性病的危险性是未在业人群的59.8%;有医疗保障的人群发生慢性病的危险性是无医疗保障人群的1.458倍，普通居民发生慢性病的危险性是困难居民的72.5%。家庭功能差的个体慢性病患病机率较大，说明家庭功能失调也会损害家庭成员的健康。在业人群中发生慢性病的危险性较未在业小，此处要加以说明的是未在业人群中有大约50%是离退休人群，这部分人群平均年龄大，因此也要增加慢性病的患病危险性。女性可能由于生理原因、生活方式、社会因素等各种原因综合作用，患病危险性要低于男性。普通居民发生慢性病的危险性比困难居民小，应该与日常营养、家庭经济状况、生活方式等因素有关。

　　2.2.3 门诊服务利用的多因素分析 将两周患病后病人是否看医生作为应变量(Y=1看医生，Y=0未看医生)，其余作为自变量，对无序分类变量建立哑变量，进行二分类变量的logistic回归分析，结果显示所列出的自变量均未纳入模型，因此，在本次调查研究中，门诊服务利用与性别、年龄、是否有医疗保障、是否在业、家庭功能状况、文化程度、婚姻状况、家庭类型的关系无统计学意义。

　　2.2.4 住院服务利用的多因素分析 将最近一年内是否住过院作为应变量(Y=1住院，Y=0未住院)，其余作为自变量，对无序分类变量建立哑变量，进行二分类变量的logistic回归分析，结果见表4。表4 住院服务利用的多因素logistic回归模型模型拟合优度χ2=10.408，P=0.238;模型检验χ2=84.968，P=0.000

　　logistic回归模型分析显示，影响住院率的因素主要为年龄，是否在业，医疗保障。年龄每增加一岁，住院的危险性增加0.028倍，在业的居民与未在业居民相比，住院的危险性为其57.3%，有医疗保障的人群与无医疗保障的人群相比，住院的概率增加2.030倍。此结果仍然显示有医疗保障人群住院危险性远远高于无医疗保障人群。

　　3 讨论与政策建议

　　从研究结果可以看出，良好的家庭结构和功能，文化程度的较高水平，稳定的职业，均有利于居民的健康。关于有医疗保障人群慢性病患病危险和住院利用均较无医疗保障高，此处需要说明的是本研究没有将医疗保障中的社会医疗保险和商业保险分开来进行分析，代入变量时默认为只要有其中的一类保障均为有医疗保障，因此如需分析原因的话，相关的因素比较复杂，也容易产生混杂作用;可能与医疗保险市场的失灵，如逆选择、道德损害、三角交换关系等因素有关，但目前仅有的资料不足以充分分析导致此现象的原因，有待进一步深入研究后再作探讨。

　　在此调查研究中，涉及到的家庭类型包括普通家庭和困难家庭。从卫生服务需要和利用的多因素分析中，可以看出，困难居民两周患病危险性和慢性病患病危险性均高于普通居民，而其门诊利用和住院利用却和普通居民无明显差异，其原因是家庭经济状况低下造成的卫生服务可及性差，困难居民迫切的需要一个良好的医疗救助体制的建立和实施。WHO在《阿拉木图宣言》中指出：“健康是基本人权，达到尽可能高的健康水平，是世界范围内一项重要的社会性目标[3]。”这一《宣言》反映了人类社会的一个共识，即健康是人的一项基本需求和权利。贫困人口利用卫生服务、接受教育的机会很少[4-5]。全球最突出的贫困人群的健康服务，已成为21世纪人口与发展的一个新的重要领域。其中，解决城市困难人群严重缺乏医疗救助问题，是这个领域的重要组成部分。成都市劳动与社会保障局2002年开始实施的城镇困难人员住院医疗救助，可能因为宣传力度不够，导致很大一部分发生了住院费用的困难居民没有享受住院医疗救助，而在享受过住院医疗救助的人群中，也多为低收入人群，通常认为家庭经济状况最困难的低保户所占的比例非常小。而在全国其他开展医疗救助的城市，都在积极扩大覆盖面，如上海市对其救助对象基本实现了全员覆盖[6]。相比之下，成都市城镇困难人员的医疗救助覆盖面显著偏窄。从本调查研究的结果出发，建议其救助方案的实施需适当扩大覆盖面，加大宣传力度，简化报销手续，使困难居民能够实际地感受到医疗救助方案实施所带来的利处。

　　【参考文献】

　　[1]李宁秀.社会医学[M].成都：四川大学出版社,2003:38.

　　[2]何廷尉,李宁秀.预防医学[M].北京：高等教育出版社，2001：182-183.

　　[3]世界卫生组织西太平洋地区办事处.健康新地平线，1995.

　　[4]World Health Organization.The 10/90 Report on Health Research 1999[R].Switzerland the Global Forum for Health Research,1999.

　　[5]Hillman Arye L.The World Bank and the Persistence of Poverty in Poor Countries[J].European Journal of Political Economy,2002,18 (4):783.

　　[6]李 莎.我国医疗救助现状述评[J].中国卫生事业管理，2003，184(10):604-605.