生长激素加营养支持对COPD发作期病人营养及免疫功能的影响

　　【摘要】 目的 探讨生长激素加营养支持对慢性阻塞性肺病(COPD)发作期病人营养及免疫功能的影响。方法 将126例COPD病人分成两组，A组营养支持加生长激素治疗，B组传统的标准饮食。A组炎症控制3天后开始应用生长激素(GH)，每天5IU，连续应用1周。2周后测定病人的多项营养指标及 T细胞亚群。结果 2周后A组病人转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白明显高于B组(t>2.36,P<0.05)有显著差异。T细胞亚群亦增加，与B组比较(t>2.26,P<0.05)有显著差异。结论 COPD病人营养支持能迅速改善病人营养状态，减少并发症，适量应用生长激素能促进蛋白合成，增强免疫功能。

　　【关键词】 COPD 营养支持 生长激素 免疫功能

　　The Effect of GH Added Nutrition Support for Severe COPD on Nutrition and Immunity Function

　　Li Ping.

　　(Department of Special Ward, Zhongshan Hospital, Xiamen University, Xiamen, Fujian 361004 China)

　　【Abstract】 Objective To investigate the effect of GH added nutrition support for severe COPD on nutrition and immunity function. Methods 126 patients undergoing severe COPD were divided into two groups: GH added nutrition support (A group),and traditional parenteral nutrition(B group).A group was used GH after antibiotic was used 3 daies, GH daily dose was 5 IU for one week. Nutritional markers and T-Lymphocyte subsets were detected in two weeks. Results On two weeks the levels of Tf. PreAlb.RBP in A group were increased significantly as compared with B group(t>2.36,P<0.05), T-Lymphocyte subsets were also increased significantly in A group as compared with B group (t>2.26,P<0.05).Conclusions nutrition support can improve state of nutrition and reduce complication for COPD. Rational use GH may increase composition of protein and increase immunity function.

　　【Key words】 COPD Nutrition support Growth hormone Immunity function

　　慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)病人常常合并营养不良。营养不良对病人的各器官可产生有害的影响，引起肺及全身免疫防御功能损害。营养不良、免疫功能低下和感染，三者互为因果，形成恶性循环，使病人易发生院内感染，导致呼吸衰竭[1]。采用合理的营养支持，不仅能迅速改善病人的营养状态，而且能提高机体的免疫功能，对病人康复及减少并发症有益。我科自2004年10月～2006年10月对126例COPD病人在常规治疗下一组病人增加生长激素及营养支持，以探讨合理有效的营养支持方法。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 选择本院2004年10月～2006年10月期间住院的COPD病人126例，按序随机分为生长激素加营养支持组(A组)和传统的常规治疗对照组(B组)。A组63例，年龄56～86(平均68.3±9.3)岁，其中男46例，女17例。B组63例，年龄58～85(平均66.5± 11.2)岁，其中男42例，女21例。所有病人均符合我国1997年的COPD诊治规范，排除肿瘤、代谢性疾病、免疫性疾病和其他影响营养支持治疗的疾病如肠吸收障碍、严重的肝、肾功能障碍等。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 A组置管 所有病人治疗前做深静脉置管。静脉置管由颈内静脉或锁骨下静脉置入上腔静脉(由麻醉医师操作)。深静脉管型号16GaX20，由深圳益心医学新技术公司生产。

　　1.2.2 COPD治疗 两组病人均给予抗炎、平喘、持续低流量吸氧等处理。

　　1.2.3 营养支持和生长激素应用方法 A组病人营养提供为摄入热量为146.3KJ/(kg·d)氮为0.20 g/(kg·d);B组病人为摄入热量为105.4KJ/(kg·d)氮为0.13 g/(kg·d)。B组病人服病员标准饮食;A组病人除服病员标准饮食外，加肠外或肠内营养。肠外营养(parenteral nutrition,PN)成分为20%脂肪乳剂200～250 ml，10%～18%氨基酸液250 ml，50%葡萄糖100 ml，5%葡萄糖等渗盐水500 ml，水乐维他10 ml，安达美10 ml，10%葡萄糖酸钙10 ml，10%氯化钾15 ml，混装入3L袋内静脉滴注，1周为一个疗程;肠内营养(enteral nutrition EN)用瑞高(华瑞公司产品)500～1000 ml口服，肠外营养一个疗程后改肠内营养，1周为一个疗程。非蛋白质热量中糖脂比为5∶5。炎症控制后(约治疗3天后)皮内注射思真5IU(瑞士雪兰诺公司提供)，每天1次，共1周。

　　1.3 监测内容

　　1.3.1 营养指标测定 包括体重、血清总蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白。

　　1.3.2 免疫功能测定 T细胞亚群测定：肝素抗凝全血经流式细胞仪分析后，随机的cell quest软件统计出CD3、CD4、CD8的表达率和CD4/CD8比值。

　　2 结果

　　2.1 营养指标测定结果 A组与B组比较体重、血清总蛋白、血清白蛋白无显著差异(t<1.36,P>0.05)。转铁蛋白、前白蛋白明显增高(t>2.36,P<0.05)。视黄醇结合蛋白升高更显著(t=2.83,P<0.01)，有非常显著差异。见表1。

　　表1 营养指标测定结果(略)

　　注：A组与B组比较：*P<0.05，**P<0.01。

　　2.2 免疫功能测定结果 A组淋巴细胞计数增加与B组比较(t=2.54,P<0.05)，有显著差异，T细胞亚群亦增加与B组比较(t>2.26,P<0.05)有显著差异，见表2。

　　表2 免疫功能测定结果(略)

　　注：A组与B组比较：* t>2.26，P<0.05。

　　3 讨论

　　慢性阻塞性肺病(COPD)病人血氧饱和度下降，进餐时进一步下降约10%，可引起气促、厌食。肺气肿时因膈肌下降可致胃容量减少。肺心病心力衰竭、缺氧和高碳酸血症等可导致胃肠道淤血，以及抗生素、氨茶碱得便感药物对胃粘膜刺激，疾病引起的抑郁等原因，使病人的食欲和消化功能下降，饮食摄入量常常绝对或相对不足，来满足能量消耗，因而导致营养不良。肠外营养(PN)可促病人尽快达到正氮平衡，促进病情恢复[2]。但是长期应用可使肠粘膜出现萎缩，肠粘膜屏障受损，可能导致肠道细菌移位，从而引发各种感染、代谢紊乱并发症。肠内营养(EN)更符合人体生理特点，有利于胃肠道功能的恢复和肠道粘膜屏障功能的维护。只要病情许可，就可经EN途径提供足够的营养支持，减少各种并发症的发生[3]。本组病例为了使病人能迅速提高营养状态又减少因治疗引发的并发症，我们首先应用PN，1周后改用EN，使病人营养状态迅速的以改善，又避免了因PN产生的不良因素。

　　慢性阻塞性肺病(COPD)病人因气促、肺气肿、心力衰竭、缺氧和高碳酸血症等因素使机体处于高分解代谢状态，蛋白质的净合成率下降，出现负氮平衡。单纯提供营养底物，常难以逆转负氮平衡[4]。常规的营养支持对改变这种异常代谢状态往往起效较慢，近年来人们试图通过代谢调理来降低分解代谢，促进合成。生长激素是体内促进蛋白合成的主要激素，它主要通过胰岛素样生长因子-1(IGF-1)介导促进蛋白质的合成，减少肌肉蛋白的消耗，促进脂肪的代谢，同时提高氨基酸在蛋白质合成中的利用率[5]。对改善COPD病人的营养起积极作用。病人的体重、血清总蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白等是临床上反映机体营养状况的重要指标[6]。血清总蛋白、血清白蛋白作为评价短期内营养状况的指标缺乏敏感性。而转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白因其半衰期短，尤其是视黄醇结合蛋白半衰期仅6～12小时[7]，所以其浓度变化用来评价营养不良或营养支持效果十分敏感。本研究中，A组术后转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白明显比B组升高(t>2.36,P<0.05)有显著差异。尤其是视黄醇结合蛋白升高更显著(t=2.83,P<0.01)，有非常显著差异，说明生长激素确能促进COPD病人蛋白合成，改善病人营养状态。病人体重、血清总蛋白、血清白蛋白A组较B组虽有所增加，但没有显著差异。从本研究可以得出：COPD病人应用生长激素加肠外或肠内营养治疗能调理蛋白代谢，促进合成，迅速改善病人的营养状态，有利于病人的康复。

　　COPD病人营养不良与免疫状态密切相关，明显地反映在病人的细胞免疫功能方面[8]。蛋白质-能量营养不良，机体必需氨基酸、脂肪酸、微量元素等营养素缺乏，非特异性和特异性免疫功能低下[9]。免疫功能低下不利于病人的恢复，生长激素可通过上调白细胞介素-2(IL-2)和白细胞介素-2受体(IL-2R)表达，增加T淋巴细胞量和调节T细胞亚群比值等，增强机体的免疫功能。CD3是T细胞计数为成熟T细胞表面所特有，当免疫缺陷时，CD3值下降。本研究利用流式细胞仪分别对A组和B组病人进行检测，发现A组明显高于B组(t=2.54,P<0.05)，有显著差异。T细胞主要有两个亚群，即CD4(T辅助细胞)和CD8(T抑制细胞)，CD4有两个不同表型和功能亚群，它们是从未接触过抗原的naive细胞(CD4+CD45RA+)和记忆细胞(CD4+CD45RO+ )，能促进效应细胞抗肿瘤作用。CD8也可分为抑制性T细胞(CD8+CD11+)和细胞毒性T细胞(CD8+CD11-)，主要起免疫抑制作用，二者共同维持免疫系统的平衡。当免疫功能发生变化时就会出现CD4 与CD8两种细胞比例变化。Schanden等[10]认为T辅助细胞和T抑制细胞之间的平衡是通过CD4 和CD8 细胞之间的百分比来表达的，CD4/CD8 的比例呈反比，当T抑制细胞活性受抑制时，CD8 细胞的百分比下降，CD4/CD8 比值增高。当CD4 细胞减少时，CD8 细胞百分比增高或正常时，CD4/CD8 比值则下降。因此，CD4/CD8 比值可作为衡量病人免疫抑制程度的重要指标。目前认为当免疫功能下降时，CD4/CD8 比值下降[11]，本研究支持这一观点。A组病人CD4/CD8 比值治疗14天后基本恢复正常，而B组治疗14天后明显降低，与A组比较(t=2.36,P<0.05)，有显著差异。本研究表明：不论是T细胞计数，还是T细胞亚群比值变化都提示：COPD病人应用生长激素加肠外、肠内营养不仅能改善病人营养状态，还能明显增强病人机体的免疫功能，有利于提高生活质量，减少并发症，促进疾病的康复。

　　通过本研究我们认为：1)COPD病人进行有效的营养干预可迅速改善病人营养状态，提高生活质量，减少并发症，降低院内感染的发生率，促进疾病的康复。2)营养支持治疗不仅能改善病人营养状态，还能明显增强病人机体的免疫功能，由其在细胞免疫功能方面。3)适量应用生长激素能促进病人营养状态的改善，提高机体免疫力，有利于病人康复。

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