B超美蓝染色法在乳腺微小病灶切除和诊断中的作用

　　【摘要】目的：探讨B超美蓝染色定位技术在乳腺微小病灶(直径≤1.0 cm)切除和诊断中的作用。方法： 对3 935例乳腺病灶(A组)进行B超美蓝染色定位检查和切除手术，并与未采用美蓝染色定位手术者2 846例(B组)进行对比分析。结果：3 935例患者中乳腺微小病灶(直径≤1.0 cm)共1 268例，其中36例为早期浸润型导管癌，17例为原位癌，45例为重度非典型增生。A组乳腺微小病灶的检测率和早期乳腺癌的诊断率均明显高于B组(P<0.01)。结论：B超美蓝染色定位技术可有效提高对乳腺微小病灶切除的准确性以及早期乳腺癌的诊断率。

　　【关键词】 亚甲蓝; B超; 乳腺微小病灶; 早期乳腺癌

　　Surgery therapy and diagnostic value of Bultrasonic and staining with methylene blue for small mammary focus

　　LI Hongtao, Ma Binlin, Alibiyati?Ani, et al

　　(Department of Breast, Head and Neck Surgery, Affiliated Cancer Hospital,Xingjiang Medical University, Urumqi 830011, China)

　　Abstract: Objective: The effect of Bultrasonagraphy and staining with methylene blue on diagnosis and removal of small mammary focus (diameter ≤ 1.0 cm) was discussed. Method: 3 935 cases of mammary focus (group A) were diagnosed and removed by the method of Bultrasonic and staining with methylene blue with the comparison of 2 846 cases (group B) not using the method. Results: In 3935 cases, 1 268 cases were small mammary focus (diameter ≤ 1.0 cm) which contained 36 cases of early invasive ducfus cancer, 17 cases of carcinoma in situ and 45 cases of high atypical hyperplasia. The rates of detection and diagnosis of small mammary focus in group A were obviously higher than B group (P<0.01). Conclusion: The method of Bultrasonic and staining with methylene blue significantly improved the accuracy of removal of small mammary focus and the percentage of diagnose of early breast cancer.

　　Key words: methylene blue; Bultrasonic; small mammary focus; early breast cancer

　　临床上，乳腺肿块的检查主要是通过体格检查以及利用乳腺B超、钼靶、红外线、CT和核磁等影像学检查手段，但无论那种方法都不能对乳腺病灶进行准确诊断，尤其是对肿瘤直径≤1.0 cm微小病灶[1]。乳腺细胞学穿刺技术[2]虽能够较为准确诊断直径1.0～2.0 cm的肿块，但对于直径≤1.0 cm的微小肿块，由于肿块较小，位于腺体层内，手于体表处难以触摸到肿块的具体位置而往往无法进行精确的穿刺取材,或因取材量少而不能进行准确的诊断, 最终造成诊断失败或误诊。美蓝作为一种医用染色剂在胃癌和食管癌等消化道肿瘤诊断方面已经被较广泛应用[3,4]，但在乳腺肿瘤诊断中相关报道少见。因此，使用廉价、实用的染料成功标识乳腺微小病灶后进行准确的手术切除活检已成为目前肿瘤外科的一项重要课题。为探讨B超美蓝染色法在乳腺微小病灶的切除和诊断中的作用，本研究对于行B超美蓝染色定位检查和切除手术的3 935例乳腺患者与未采用美蓝染色定位手术的2 846例乳腺患者进行对比分析，现报道如下。

　　1资料和方法

　　1.1临床资料选择2002年6月～2006年3月进行乳腺肿块手术切除的女性患者3 935例(A组，采用美蓝染色),年龄15～76岁，中位年龄45岁;1998年5月～2002年5月进行乳腺肿块手术切除的女性患者2 846例(B组，未采用美蓝染色)，年龄16～79岁，中位年龄47岁，其中乳腺微小病灶(直径≤1.0 cm)332例。

　　1.2器械B超机(Philips HDI 5000 SonoCT)，亚甲蓝注射液(江苏济川制药厂生产，规格：2 ml:20 mg),1 ml的一次性注射器。

　　1.3方法

　　1.3.1B超美蓝染色定位在手术活检开始0.5~1 h前进行B超定位染色,患者取平卧位，上肢外展，由B超室的医生在B超下确定出乳腺微小病灶的具体数目、大小、位置、深度(距离皮肤表面的长度和距离胸肌表面的长度)之后，消毒皮肤表面，用1 ml的皮试注射器抽取美蓝液,再将针头放置于垂直于肿块长径的皮肤表面,轻微的下压针头,通过B超的探头可以确定针头是否在肿块的正上方的皮肤表面,定好位后将针头垂直插入乳腺腺体内并上下提动。通过显示屏可以清晰的看到针道所走的具体位置,当针尖到达肿块的表面后停留,将0.1～0.2 ml的美蓝注射到肿块的表面，此时可以看到肿块表面染色区域的密度增高,美蓝染色剂注射到位后将注射针头立即拔出,稍做压迫止血,等待手术切除。

　　1.3.2手术于皮肤表面针眼的位置设计弧形或放射状手术切口,切口长约3 cm,逐层切开皮肤、皮下及乳腺组织,看到蓝染组织后病灶即在其中,将蓝染区域周围1～2 cm的乳腺组织进行切除,将切除标本术中剖开确定肿块已切除，标本即送快速病检。无需盲目的探查肿块,或为保证能切除病灶而将大范围的正常乳腺组织一同切除，在短时间内就可以准确切除病灶组织,并且不会出现切除不干净或漏切的可能性。

　　1.3.3疗效判定所切除的标本进行快速病检，确定肿瘤的良恶性，并于术后3个月进行B超复查。

　　2结果

　　2.1美蓝染色后乳腺微小病灶检测率和早期乳腺癌诊断率的变化A组3 935例中检测微小病灶1 268例，其中36例为早期浸润型导管癌，17例为原位癌，45例为重度非典型增生，微小病灶检测率为32%，早期乳腺癌诊断率约为2.8%;B组2 846例中检测微小病灶332例，其中6例为早期浸润型导管癌，3例为原位癌，4例为重度非典型增生，微小病灶检测率为12%，早期乳腺癌诊断率约为1.8%(表1)。A组乳腺微小病灶的检测率和早期乳腺癌的诊断率均明显高于B组(P<0.01)。

　　表12组病例诊断结果比较(略)

　　2.2随访对微小病灶患者术后3个月进行B超复查，在原切口周围均未见到明显病灶，手术切除成功率100%。

　　2.3并发症本组注射0.1～0.2 ml美蓝液进行局部染色定位，在所有的染色定位患者中未出现一例因美蓝局部定位而造成局部皮肤、脂肪及腺体发生坏死或感染的患者，也未发现有过敏反应的患者。

　　3讨论

　　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，全世界每年有120万妇女患乳腺癌，且发病率每年以0.2%～8%的速度递增，在我国乳腺癌占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，近年来呈逐年上升趋势，且乳腺癌的发病率将以每年3%的速度递增，在部分大城市乳腺癌已占女性恶性肿瘤之首位[5]。因此，早期发现、早期诊断、早期治疗是提高乳腺癌患者的生存率和降低死亡率的关键因素之一。为此，乳腺的检查已经成为医疗机构对女性定期普查的重点，而且随着人们生活水平的改善和自身素质的提高，广大妇女也越来越重视自身乳腺的检查，所以早期乳腺癌的诊断率在不断提高，这无疑极大的改善了乳腺癌患者的治愈率和生活质量。但是，在对就诊的乳腺患者进行初次筛检过程中，医生主要通过查体或者利用乳腺B超、钼靶、红外线、CT和核磁等影像学检查手段来对乳腺患者进行早期诊断。但因临床医生的水平差异,或检查仪器本身的局限性,造成无论那种方法都无法做到对乳腺病灶的准确诊断,如乳腺X线检查虽可以发现临床触诊阴性的可疑病灶，而使得早期乳腺癌的发现率高达30%～48%，但对于X线检查为致密型乳腺癌或病灶直径≤0.5 cm的结节同样存在漏诊情况，所以各种临床检查手段发现可疑的病灶最终是需要手术活检来明确诊断的。临床医生对于临床检查中发现直径≤1.0 cm微小病灶由于无法直接精确手术切除，或者为保证能够切除干净，盲目的扩大手术切除范围，最终直接影响到乳房术后的外观，造成患者极大不满。因此，对发现的这一类病灶多采取让患者随访的态度，这种临床医生“重视大病灶，忽视小病灶”的态度是造成乳腺早期癌漏诊的一个重要原因，最终造成一部分早期乳腺癌扩散和转移。张晋熙[6]报道B超探及的乳腺微小病灶发现恶性肿瘤占11%，因此认为B超检出的可疑病灶均应手术，以防早期乳腺癌漏诊。实际上若能早期发现乳腺癌是完全可以治愈的，对患者的生活质量也是至关重要的。

　　美蓝注射液为深蓝色液体,在临床上主要用于治疗亚硝酸盐、硝酸盐、苯胺等化学物引起的高铁血红蛋白血症，一般按1～2 mg/kg体重给予静脉注射。杨清峰等[7]认为美蓝易扩散、定位价值低，推荐用龙胆紫，刘新杰等[8]与伍尧泮[9]则认为只要术前0.5～1.0 h内注射美蓝染色剂且剂量控制在0.1～0.2 ml，美蓝仍有较好的定位价值。因此，在局部染色定位中一般以注射0.1～0.2 ml的美蓝液为宜，对人体是安全无害的。另一方面在定位染色中美蓝过少会引起病灶染色不清晰，过多则都会引起染色范围过大，最终降低标记肿瘤的精确度。适量的美蓝液可以对病灶进行小范围的染色，与周围组织形成鲜明的颜色对比，既能有效的勾勒出病灶的位置，利于捕捉病灶并准确活检，同时又不会破坏更多的正常乳腺组织，保证了活检术后乳房的美观。实践证明，对于直径≤1.0 cm的微小病灶同样也能够进行方便、快捷而准确地切除。在超声引导定位切除乳腺微小病灶须注意以下问题：(1)定位应当由经验丰富的超声医生和手术医生共同参与。(2)超声定位时的体位因和手术体位相同，以免移位给手术活检带来困难。(3)硬化性腺病的腺体硬度可能超过病灶，术中不宜探及病灶。(4)手术不宜采用局部浸润麻醉，以免导致美蓝扩散或局部肿胀，给术中定位带来困难。(5)应充分告知被检者有失败风险。

　　本研究结果表明，3 935例美蓝染色定位的患者中乳腺微小病灶(直径≤1.0 cm)1 268例，对快速病理证实的36例早期浸润型导管患者中27例行保乳术+腋窝淋巴洁清扫术，9例行改良根治术;17原位癌患者及45例重度非典型增生患者选择扩大切除或象限切除手术，术后随访表明患者肢体功能良好，患侧乳房美观效果好，生活质量高，并且无一例复发。因此，临床上可采用该法大范围的对B超提示可疑的乳腺微小病灶患者进行手术活检，从而做出明确的病理诊断，提高了早期乳腺癌的诊断率和患者的生存质量。

　　综上所述，B超美蓝染色定位法对乳腺微小病灶的切除与诊断具有安全、准确、可靠、便捷、实用等诸多优点,减少了漏诊、误诊，从而大大提高了早期乳腺癌的诊断水平,是值得临床推广的一项技术。

　　参考文献：

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　　[3]程凡.早期胃癌的内镜诊断和治疗[J].临床消化病杂志, 2004,16(5):238239.

　　[4]黄诗良，孟祥中.早期食管癌的诊断[J].现代实用医学, 2005, 17(9):528529.

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　　[6]张晋熙.乳腺超声临床应用及进展[J].北京医学, 1989, 11:196.

　　[7]杨清峰，胡彬.色素标记乳腺小肿瘤术前定位27例报告[J].安徽医学, 2001,22(5):54.

　　[8]刘新杰，周冬仙，麦浦成，等. 乳腺隐匿行性病灶B超定位下美蓝注射肿块切除[J].中国医师杂志, 2003,8(5):10421043.

　　[9]伍尧泮，蔡培强，张伟章，等.细针抽吸，粗针切割和病灶染色切除三种方法诊断非扪及性乳腺疾病的比较[J].癌症, 2004,23(3):346.