重症脑外伤患者肠内、肠外营养支持的对比观察

　　【摘 要】 目的 对比重症脑外伤后早期肠内与肠外营养支持的营养指标及并发症发生率。 方法 将重症脑外伤患者随机分为胃肠道营养组(肠内组)和胃肠外营养组(肠外组)，对比营养支持后两组患者血红蛋白、转铁蛋白、总蛋白、白蛋白等营养指标以及腹泻、腹胀、肠麻痹、胃肠道出血、肝功能损害、高血糖等并发症发生率。 结果 两组在伤后2周血红蛋白、转铁蛋白、总蛋白、白蛋白等营养指标差异无显著性，但肠外组腹泻、腹胀、肠麻痹、胃肠道出血、肝功能损害、高血糖的发生率明显高于肠内组(P<0.05)。 结论 与肠外营养相比，早期肠内营养支持可较好地改善患者营养状况，且并发症少，是重症脑外伤患者较好的营养支持方式。

　　【关键词】 脑损伤;胃肠道营养;胃肠外营养;营养支持

　　Comparative Study of Enteral Nutrition and Pareteral Nutrition Support in Severe Traumatic Brain Injury PAN Rengao.Dongkeng Peo-ple's Hospital，Dongguan 523000，China

　　【Abstract】 Objective To compare the nutritional index and complications of enteral nutrition(EN)and parenteral nutrition(PN)of pa-tients with severe traumatic brain injury.Methods 45patients with severe traumatic brain injury were randomly divided into EN group and PN group，and compare the nutritional index such as HGB，TF，TP，ALB;and also note the complications such as diarrhea，windy，intestine paralysis，ali-mentary tract hemorrhage，hypohepatia and high blood glucose.Results The nutritional index between EN group and PN group had no statistical difference，but the ratio of the complications in PN group were higher than that in EN group.Conclusion Compared to parenteral nutritional sup-port，enteral nutritional support can improve the severe traumatic brain injury patients'nutritional condition，have less complications，and can be sug-gested as the better method of nutritional support.

　　【Key words】 Brain injury;Enteral nutrition;Pareteral nutrition;Nutrition support

　　重症脑外伤患者早期存在意识障碍，往往处于强烈应激反应、高分解代谢、免疫功能紊乱等全身代谢反应状态。研究表明，重症颅脑外伤患者加强早期营养支持，有利于纠正患者的代谢紊乱，增强机体免疫力，降低感染性并发症的发生率，并增进患者的神经功能恢复，降低病死率和伤残率。我院2000年1月～2006年1月对45例重症脑外伤患者进行肠内、肠外营养支持治疗，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 入选标准:①Glasgow昏迷分度评分<8分，昏迷时间在72h以上;②无其他重要脏器损伤;③年龄<60岁;④无代谢性疾病和胃肠道严重疾病病史。入选病例共45例，男33例，女12例，年龄15～58岁，平均年龄39岁。病例入选后随机分成2组:肠内组25人，肠外组20人。

　　1.2 营养支持的实施 ①肠内组:营养支持实施途径为鼻胃管5例，鼻空肠管10例，经皮内镜下胃造口(PEG)10例;早期以肠内营养输注泵持续缓慢输注，热卡摄入在1.0～1.1倍静息能量消耗或20kcal.(kg?d)左右，氮量0.2～0.24g.(kg?d)，视具体情况给予能全力或瑞素并适当稀释;后期热量供给逐渐增加至1.5～2.0倍静息能量消耗或30～35kcal.(kg?d)，氮量增加至0.24～0.48g.(kg?d)。②肠外组:通过锁骨下静脉或颈内静脉导管输注全营养混合液，热量与氮量供给同肠内组，由少到多，逐渐增加，热氮比为150kcal∶1g，糖脂比为1∶1，成分包括糖、脂肪乳剂、氨基酸、水溶性维生素、脂溶性维生素、微量元素等，缓慢输注。

　　1.3 观察及检测指标 营养支持时间2～6周，营养支持第2周检测血红蛋白、肝功能、血糖、血浆总蛋白、白蛋白、转铁蛋白等营养指标，并观察腹泻、腹胀、胃肠道出血、二重感染等并发症。

　　2 结果

　　2.1 营养支持2周后各项营养指标 肠内组与肠外组各项营养指标差异无显著性(P>0.05)，见表1。表1 肠内组与肠外组营养支持2周后各项营养指标的变化

　　2.2 并发症 肠内组各项并发症发生率明显低于肠外组(P<0.05)，见表2。表2 肠内组与肠外组营养支持并发症发生率

　　3 讨论

　　重症颅脑损伤患者由于下丘脑分泌肾上腺皮质激素释放因子，促使大量的皮质激素、儿茶酚胺、高血糖素释放，加之机体强烈应激状态下释放的各种激素使机体处于高分解代谢状态[1] 。平均能量消耗为正常人静息能量消耗的1.2～1.7倍，能量消耗的增加使机体脂肪及肌肉大量分解，体重下 降。Kaufaman等[2] 的研究显示，高分解代谢可导致血尿素氮增高，且与神经功能障碍程度密切相关，Glasgow昏迷分度评分越低，病人分解代谢越高，尿素氮排出量越多。因此，恰当的营养支持可以明显改善患者的代谢紊乱，降低感染性并发症的发生率，并增进患者的神经功能恢复，降低病死率和伤残率。

　　就营养支持方式而言，肠内途径与肠外途径都可以达到补充足够的能量和氮源，减轻负氮平衡，有利于创伤修复，促进病人恢复的目的。本研究也充分显示，肠内组与肠外组患者在营养支持第2周血红蛋白、转铁蛋白、白蛋白等营养指标均达较好水平，且两组之间无明显差异(P>0.05)。但两种营养实施的途径不同，其并发症发生率存在统计学差异。

　　随着肠屏障功能的深入研究，人们充分认识到机体应激时，肠道作为一中心器官参与机体有关的代谢和全身炎症反应。肠内营养符合人体生理要求，适当的肠内营养可以维持肠黏膜屏障功能，防止肠道细菌易位造成的肠源性感染

　　[3] ;还有利于保持肠道正常菌群分布，防止菌群失调。我们发现，肠内组二重感染及感染性并发症的发生率明显低于肠外组，差异具有显著性。适量的营养可以调理肠道功能，减少腹胀、腹泻、肠道运动功能障碍等并发症，还可以促进肠道黏膜细胞的增殖，减少胃肠道出血的发生率。另外，由于多数肠外营养制剂对肝功能都有损害作用，且肠外营养患者肠道缺乏食物刺激，胃肠道激素及胆囊收缩素分泌下降，肝脏处于淤胆状态造成肝功能损害，本组病例中肠外营养患者肝功能损害发生率达到40%，而肠内患者仅为8%。 Van Den Berghe等

　　[4] 指出，加强胰岛素治疗控制血糖可明显缩短外科监护病区危重病人的ICU滞留时间，减少感染性并发症的发生率，降低病死率。本研究显示，肠内营养可以较好防止高血糖的发生，改善患者预后，而肠外营养高血糖发生率达50%。目前，人们对“当肠道有功能，且能安全应用时，就要利用它”这一营养支持的准则已达成共识[5] 。本研究也充分显示，肠内营养具有与肠外营养同样的营养支持效果，而且，其并发症的发生率明显低于肠外营养，因此我们推荐肠内营养可作为重症脑外伤患者营养支持的首选途径。

　　参考文献

　　1 Sulivan PG，Geiger JD，Mattson MP，et al.Dietary supplement creatine protects against traumatic brain injury.Ann Neurol，2000，48(5):723-729.

　　2 Kaufaman HH，Bretaudiere JP，Rowlands BJ，et al.General metabolism in head injury.Neurosurgery，1987，20(2):252.

　　3 Wiest R，Garcia-Tsao G.Bacterial translocation in cirrhosis.Hepatology，

　　2005，41(3):422-433.

　　4 Van den Berghe G，Wilmer A，Hermans G，et al.Intensive insulin thera-py in the medical ICU.N Engl J Med，2006，354(5):449-461.

　　5 黎介寿.肠内营养―――外科临床营养支持的首选途径.中华实用外科杂志，2003，23(2):67.