rt-PA与UK静脉溶栓治疗急性心肌梗死对照研究的系统评价

　　【摘 要】 目的 进一步认识重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)与尿激酶(UK)静脉溶栓治疗急性心肌梗死(AMI)疗效和安全性的差异。 方法 应用Meta分析方法对11项rt-PA与UK静脉溶栓治疗AMI的对照研究进行同质性检验和合并效应量的检验。 结果 rt-PA组与UK组两组间冠状动脉再通率、出血并发症、心律失常及病死率的所有对照研究均具有同质性(均P>0.05)。rt-PA组的冠状动脉再通率为79.0%，显著高于UK组的55.6%(P<0.005)，而出血并发症、心律失常的发生率及病死率均与UK组相似(P>0.75或P>0.25)。 结论 rt-PA静脉溶栓治疗AMI的疗效显著优于UK，小剂量rt-PA(50mg)费用不高，适合在国内推广应用。

　　【关键词】 急性心肌梗死;重组组织型纤溶酶原激活剂;尿激酶;静脉溶栓;Meta分析

　　Meta-analysis:Intravenous Thrombolysis with Recombinant Tissue Plasminogen Activator vs Urokinase in Treatment of Acute Myocardial Infarction HE Rongzhong

　　* ，JIANGYabin.

　　* Dongguan Shijie People's Hospital，Dongguan 523290，China

　　【Abstract】 Objective To further recognize the differences of efficacy and safety of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plas-minogen activator(rt-PA)vs urokinase(UK)in treatment of acute myocardial infarction(AMI).Methods The efficacy and safety of intravenous thrombolysis with rt-PA vs UK in treatment of patients with AMIwere analyzed by meta-analysis in homogeneity test and combined test in11studies.Results Homogeneity test showed that the cited studies were homogeneous with P>0.05in the re-open rate of infarct related artery(IRA)，the complication of hemorrhage rate，the arrhythmia rate and the death rate between two groups.The re-open rate of IRA in rt-PA group was significantly higher than that in UK group(79.0%vs55.6%，P<0.005).There were no significant differences between two groups in the complication of hemorrhage rate，the arrhythmia rate and the death rate(P>0.75or P>0.25).Conclusion The therapeutic effects of intravenous thrombolysis with rt-PA for AMI is significantly superior to UK.Low dose(50mg)rt-PA is cheap and can be widely used.

　　【Key words】 Acute myocardial infarction;Recombinant tissue plasminogen activator;Urokinase;Intravenous thrombolysis;Meta-analysis

　　急性心肌梗死(AMI)的静脉溶栓治疗始于20世纪80年代初。随着众多大规模临床试验的开展，其疗效已得到充分肯定。目前在我国常用的溶栓剂有尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等，两种溶栓剂中何者的疗效和安全性更佳，尚缺乏大规模的随机对照研究证实。本文通过对1994年～2005年间全国各地报道的rt-PA与UK静脉溶栓治疗AMI的对照试验进行Meta分析，以进一步认识rt-PA与UK静脉溶栓治疗AMI的疗效和安全性的差异。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料来源 计算机检索中国期刊网全文数据库(CNKI，1994～2005)，检索词包括AMI、rt-PA和UK。本研究制订的文献纳入标准是:①必须是在公开发行的杂志上发表的论文，且为中国科技论文统计源期刊及(或)核心期刊。②论文内容包含有rt-PA与UK静脉溶栓治疗AMI的对照试验。rt-PA均为德国Boebringer Ingelheim公司生产，总量为50～100mg，UK为广东天普生物化学制药有限公司生产的天普洛欣，总量150～200万U。③诊断标准、溶栓适应证和禁忌证以及临床评价梗死相关动脉(IRA)再通的标准均为中华心血管杂志编委会1996年制订的“急性心肌梗死溶栓疗法参考方案”。④论文中一般资料齐全。据此标准，纳入本次Meta分析的文献共11篇[1-11] ，具体资料见表1。

　　1.2 统计学方法 资料用Microsoft-Excel软件录入计算机，采用四格表数据的Meta分析方法(Peto法)[12，13] 计算比值比(OR)和95%可信区间(CI)。

　　2 结果

　　2.1 纳入研究的质量分析 11项研究中1项为多中心研究;8项为随机分组，其余3项未标明是否随机分组，但标明两组间一般资料比较均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

　　2.2 同质性检验 rt-PA溶栓组(简称rt-PA组)与UK溶栓组(UK组)两组间冠状动脉(冠脉)再通率(共11项研究)、出血并发症(10项)、心律失常(4项)及病死率(10项)的对照研究均具有同质性(χ 2 值分别为3.96、16.18、1.01和5.03，P均>0.05)，可以合并结果。

　　2.3 rt-PA组与UK组冠脉再通率的比较 冠脉再通率rt-PA组为79.0%，UK组为55.6%，两组合并效应量的检验:χ2 =66.41，P<0.005(Peto OR:2.85，95%CI:2.19～3.70)。表明rt-PA组的冠脉再通率显著高于UK组。

　　2.4 rt-PA组与UK组出血并发症发生率的比较 出血并发症的发生率rt-PA组为19.7%，UK组为19.6%，两者比较差异无统计学意义(χ2 =0.0003，P>0.75;Peto OR:0.99，95%CI:0.67～1.49)。

　　2.5 rt-PA组与UK组心律失常发生率的比较 心律失常的发生率rt-PA组为11.5%，UK组为11.7%，两者比较差异无 统计学意义(χ2 =0.0001，P>0.75;Peto OR:0.99，95%CI:0.47～2.12)。

　　2.6 rt-PA组与UK组病死率的比较 rt-PA组的病死率为5.2%，UK组的病死率为6.9%，两者比较差异无统计学意义(χ 2 =1.16，P>0.25;Peto OR:0.74，95%CI:0.43～1.28)。 表1 11项研究的具体资料

　　3 讨论

　　大量研究证实，早期、快速、充分、持久、有效开通IRA恢复前向血流，挽救更多的濒死心肌，保护或恢复受损的心室功能，维持心电稳定，成为提高AMI患者生存率和改善远期预后的关键。早期静脉溶栓治疗方便、快捷，具有较高的再通率，可明显降低病死率并改善幸存者的心室功能14] ，作为一种简便易行的血运重建方法，已广泛应用于临床。

　　UK为非选择性溶栓药，很快耗竭纤维蛋白原，使纤溶酶很快升高，溶栓效果确切，价格便宜，但造成全身抗凝、溶栓状态，出血并发症多，且维持时间短。而rt-PA为选择性溶栓药，能使局部血栓中的纤溶酶原转化为纤溶酶，起到溶栓作用，而很少产生全身抗凝、纤溶状态，但它价格昂贵，大剂量使用会增加出血的可能性。近年来，国内在进行多中心临床试验治疗AMI的研究中，初步试验结果发现，rt-PA50mg的冠脉再通率与100mg的冠脉再通率相近[15] 。使用半量药物药费大幅度下降，使得rt-PA在国内普及使用成为可能。

　　通过Meta分析我们发现，rt-PA组的冠脉再通率(79.0%)显著高于UK组的55.6%，而出血并发症、心律失常的发生率及病死率均与UK组相似(P>0.75或P>0.25)。本组11项研究中，有6项研究的rt-PA用量为50mg2，3，6，7，10，11] 一项研究进行了50mg与100mg剂量的对照研究[4] ，结果前者的冠脉再通率为82.3%(14.17)，后者为78.6%(11.14)，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)，且住院病死率比较也无显著性差异(P>0.05)。另一项研究结果还显示[3] ，50mg用量rt-PA组与UK组比较，能显著减少患者平均住院时间，提高生活质量，降低医疗总费用。由此可见，小剂量rt-PA的疗效明显优于UK，而临床不良事件的发生率却与UK相似，且费用不高，适合在国内推广应用。

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