肝动脉超声监测肝硬化与肝功的相关性

　　【摘要】 目的 探讨肝硬化肝动脉超声监测的临床意义及其与肝功的相关性。方法 130例肝硬化患者分成A、B两组，A组为乙肝病毒性肝硬化(80例)，B组为酒精性肝硬化(50例)，C组为正常对照(50例)，运用彩色多普勒技术分别监测两组患者肝动脉(HA)血流参数，包括肝动脉(HA)的内径(DHA)、收缩期峰值流速(PSVHA)、时间平均流速(TAMVHA)、阻力指数(RIHA)、搏动指数(PIHA)、血流量(QHA)，并与对照组比较。结果 A组较C组肝动脉PSVHA、QHA 、RI、PI明显增加，与child分级呈正相关，B组较C组减少，与child分级呈负相关;A、B两组与C组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 肝动脉血流动力学的特异性改变可作为判别不同病因所致肝硬化及其肝功损害程度最简单适用和相对稳定的评价指标，对肝硬化的预防和治疗具有重要意义。

　　【关键词】 彩色多普勒超声;血流动力学;肝硬化;肝动脉

　　Correlative study on the changes of hepatic artery hemodynamics by color Doppler

　　ultrasonography in patients with cirrhosis

　　YE Xiu-fang, LI Miao, MA Qian-feng.(The Affiliated Hospital of Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China)

　　[Abstract] Objective To investigate the correlation between the changes of the hepatic artery hemodynamics and the Child-Pugh grade in patients with cirrhosis by color Doppler. Methods 80 patients with chronic virus hepatitis (group A) and 50 patients with alcoholic cirrhosis (group B) underwent color Doppler ultrasonography of hepatic artery hemodynamics. At the same period, 50 healthy people were considered as a control group. The hemodynamic parameters of hepatic artery were including DHA, PSVHA, TAMVHA, RIHA, PIHA and QHA. All the results in group A and group B were compared with control group. Results Comparing with control group, the PSVHA, QHA, RI and PI were significantly increased and were positive correlation with Child-Pugh grade in group A; the hemodynamic parameters above were significantly decreased and were negative correlation with Child-Pugh grade in group B. There was statistical significance of the hemodynamic parameters between the group A and group B (P<0.05). Conclusion The specific changes of hepatic arterial flow can be considered as a criteria for the diagnosis of LC caused by different etiological factor, and it is important to the prevention and treatment of LC.

　　[Key words] Color Doppler; Hemodynamic; Liver cirrhosis; Hepatic artery

　　肝脏血流检测包括肝动脉、门静脉和肝静脉。近年来的实验研究表明，应用彩色多普勒血流成像技术在非创伤性的评价肝脏疾病血流动力学变化与肝功损害程度中的价值已得到充分肯定[1-3]。但以往的研究主要集中在门静脉系统与肝静脉的血流动力学变化，而对肝动脉的血流动力学变化关注较少。本文拟通过对乙肝病毒性肝硬化和酒精性肝硬化患者肝动脉血流动力学变化与肝功的相关性研究，探讨实时超声动态检测肝动脉血流的临床意义。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象:全部病例均为我院传染科2008年9月-2009年3月收住的病人，经穿刺活检或临床、实验室、影像检查确诊肝硬化患者共130例，男97例，女33例，年龄最小19岁，最大68岁，平均(43±12.5)岁。乙型肝炎病毒后肝硬化80例，酒精性肝硬化50例。肝硬化诊断标准采用2002年西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》，病因诊断分别采用2002年酒精性肝病诊断标准和2005年慢性乙型肝炎防治指南[4-5]。肝功能分级按Child-Pugh肝功能改良分级法，分为ChildA级59例(A组45例，B组14例) ，B级38例(A组21例，B组17例)，C级33例(A组14例，B组19例)。对照组50例均为我院健康体检者，年龄范围选择与病变组基本相仿。超声探及癌结节及门脉癌栓者不纳入本组。

　　1.2 仪器与方法:应用美国GE LOGIQ9型彩超仪，2-5MHz宽频凸阵探头。检查者均选择禁食8h以上早晨进行，平卧位或侧卧位，首先应用二维超声常规观察肝脏大小、形态及内部回声、后方回声。选择肝固有动脉为检测点，在获得稳定的血管截面积后改为彩色多普勒状态下观察血流情况、脉冲多普勒显示标准的多普勒频谱，适度加压并倾斜探头尽量使声束与血管之间的夹角控制在60°以内，嘱患者屏气。为确保测量资料的准确性，采取由同一医师操作，先连续手动测量3次取其平均值，然后改用机器内置自动测量软件同样重复测量3次取平均值，将手动与自动测值对比获取2次平均值为最终测值。测量参数包括：肝动脉(HA)的内径(DHA)、收缩期峰值流速(PSVHA)、时间平均流速(TAMVHA)、阻力指数(RIHA)、搏动指数(PIHA)、血流量(QHA，血流量按Q=π·D2/4·Vmeax·60计算)。

　　1.3 统计学方法:采用SPSS10.0统计分析软件，计量资料比较采用方差分析，两变量相关性采用非参数Spearman秩相关分析。

　　2 结果

　　2.1 肝硬化肝动脉血流动力学参数检测结果：A、B两组肝动脉血流动力学参数与C组差异有统计学意义(P<0.05))。A、B两组间比较差异亦有统计学意义(P<0.05)，A组较C组增高，B组较C组降低。A组DHA增宽，PSVHA 、TAMVHA 和QHA显著增加， RIHA、PIHA较正常增高;B组DHA较正常组增宽，但PSVHA 、TAMVHA均低于A组;QHA B组显示14% (7/50)增加，24%(12/50)接近正常，62%(31/50)低于正常，而RIHA、PIHA则显著高于A组。A、B两组肝脏流入道血流动力学参数统计结果比较见表1。表1 肝硬化肝动脉血流动力学检测结果比较

　　2.2 Child-Pugh肝功能分级与肝动脉血流动力学参数比较：130例肝硬化患者按Child-Pugh分级法分为A、B、C三级。肝动脉血流动力学变化统计资料显示，随肝功损害加重即肝功能趋向减低，乙肝病毒性肝硬化DHA、PSVHA、TAMVHA、QHA、RIHA、PIHA与Child肝功能分级的相关系数(r值)，分别为0.681、0.765、0.664、0.766、0.736、0.712，血流动力学变化与肝功能分级呈正相关;酒精性肝硬化DHA、PSVHA、TAMVHA、QHA、RIHA、PIHA与Child肝功能分级的相关系数(r值)，分别为0.536、-0.865、-0.783、-0.704、0.691、0.597，随Child肝功能分级的加重肝动脉的DHA、RIHA、PIHA逐渐增加与之呈正相关，而PSVHA、TAMVHA、QHA则与之呈负相关。A、B、C三级间差异具有统计学意义(P<0.05)。不同病因所致肝功能分级状况肝动脉血流动力学参数比较结果见表2、3。表2 乙肝病毒性肝硬化Child分级与肝动脉血流动力学参数表3 酒精性肝硬化Child分级与肝动脉血流动力学参数

　　3 讨论

　　病毒性肝炎和酒精性肝病以及由此引发或并发的门脉性肝硬化、酒精性肝硬化，仍然是目前严重危害人们健康的较严重肝脏疾患，对肝脏血流动力学变化的深入研究与肝硬化防治密切相关，具有重要临床意义。长期以来，对肝功检查主要依靠血生化检查和肝穿病理活检，对肝脏的损害程度迄今为止尚未有理想的非创伤性评估方法。以往有研究[6] 认为，不同病因导致肝硬化的共同基本病理改变为Disse间隙及汇管区纤维组织大量增生，受再生结节的压迫与纤维组织的牵拉，一方面导致窦周间隙肝窦毛细血管化,使门静脉血流受阻,门静脉阻力增加，另一方面小叶下肝静脉闭塞扭曲，使门静脉血流输出道阻塞引起窦后梗阻,两种因素的协同作用致使门静脉血流速度减慢，管腔逐渐扩张，最终使门脉阻力增加而导致门静脉血流动力学发生一系列改变。另有研究发现门静脉和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶内的肝窦，两种压力不同的血流在肝小叶间汇管区借着无数动静脉间的小交通支相互沟通后得到平衡，肝动脉和门静脉间血流量存在彼消此长的关系，通常把这种相互关系称为“肝动脉的缓冲效应(hepatic arterial buffer response)”[7]。本组80例乙肝病毒性肝硬化检查结果发现，肝动脉血流量、血流速度较正常对照组增加，该现象不仅证实了肝动脉的缓冲效应的存在，而且从肝动脉血流参数变化中也发现这种代偿反应在血流量上并非是等值的，也就是说当门静脉流量减少50%时，肝动脉不一定就会增加50%的血流量，反之亦然。然而，不同病因所致的肝功损害其肝脏的血流动力学变化亦有所不同，上述变化在酒精性肝硬化检测中并未得到证实，对于酒精性肝硬化，这种缓冲效应并不明显或者相反肝动脉血流呈总体下降趋势。研究结果显示，随肝硬化程度的不断加重肝动脉内径逐渐增宽，但肝动脉的流速与流量即PSV、TAMV和QHA则呈逐渐下降趋势，特别是QHA60%以上低于正常，这一结果表明酒精性肝硬化存在肝脏整体血流灌注不足的现象。究其原因，可能是不同原因肝硬化病理改变的差异所致，也就是说酒精性肝硬化某些引起肝动脉血流动力学改变的因素与乙肝病毒性肝硬化既有共同点，也有不同点。共同点是由于肝功能不良或门体分流的存在,一些活性物质如一氧化碳、胰高血糖素等未被肝脏灭活而直接进入体循环,引起血管平滑肌舒张, 体循环阻力下降,体循环处于高动力状态, 使心排出量增加，导致肝动脉代偿性扩张,内径增加,血流速度加快,血流量增加。而不同点是酒精性肝硬化大多由酒精性脂肪肝、酒精性肝炎病变发展而来，肝脏是脂肪代谢的重要器官，酒精性脂肪肝是由于长期不间断大量饮酒，慢性酒精中毒引起的肝内脂肪代谢障碍，酒精进入肝细胞后干扰破坏了与脂肪代谢过程中有关酶的氧化和还原，使正常比例失调，导致肝细胞线粒体内三羧酸循环受抑制，从而使脂肪的氧化减弱，脂肪的合成增多超过肝脏处理能力，使大量脂肪堆积在肝细胞浆内，从而导致肝脏损害的一种病理状态。所以，脂肪肝是酒精性肝病的最初也是最基本的病理改变[8]。这部分患者在病变发展过程中均伴有高血脂症和脂肪肝的存在，肝内脂肪的过多堆积不仅导致弥漫性的肝脏损害、肝动脉床阻力增加，而且长期大量饮酒或酗酒，肝动脉血管自身亦会发生动脉血管硬化、弹性减退、血管的顺应性降低、阻力增加、血流速度降低、血流量减少，这有可能是导致大部分酒精性肝硬化患者肝动脉血流下降的主要原因。

　　肝硬化肝动脉血流动力学变化与 Child-Pugh肝功能分级有较好的相关性，对于肝硬化诊断具有重要价值。肝动脉血流动力学的特异性改变可作为不同病因所致肝功损害程度判断的相对稳定的指标。采用影像学手段，通过对肝脏血流动力学变化规律的监测来评估肝功损害程度，简便易行，可重复性强，不失为一种理想的评估方法，对肝硬化的预防和治疗具有重要意义。

　　【参考文献】

　　[1] Aoki T, Imamura H, Kaneko J, et al.Intraoperative direct measurement of hepatic arterial buffer response in patients with or without cirrhosis[J].Liver Transpl,2005，11(6):684-691.

　　[2] Lautt WW.Regulatory processes interacting to maintain hepatic blood flow constancy: Vascular compliance, hepatic arterial buffer response, hepatorenal reflex, liver regeneration, escape from vasoconstriction[J]. Hepatol Res，2007，37(11):891-903.

　　[3] Ebbing C, Rasmussen S, Godfrey KM, etal.Hepatic artery hemodynamics suggest operation of a buffer response in the human fetus [J] .Reprod Sci，2008，15(2):166-178.

　　[4] 中华医学会感染病学分会和肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].中华传染病杂志，2005，23(16)：421-431.

　　[5] 中华医学会肝脏病学分会.酒精性肝病诊断标准[J].中华肝脏病杂志，2003，11(2)：72.

　　[6] Nishiura T, Watanabe H, Ito M, et al. Ultrasound evaluation of the fibrosis stage in chronic liver disease by the simultaneous rise of low and high frequency probes[J]. Br J Radiol 2005, 78:189-197.

　　[7] Brouwers MC, Bilderbeek-Beckers MA.Fatty liver is an integral feature of familial combined hyperlipidaemia: relationship with fat distribution and plasma lipids[J]. Clin Sci (Lond), 2007, 112(2):123-130.

　　[8] 叶秀芳，马乾凤，王剑君，等. 肝脏流入道血流动力学变化与酒精性肝病的相关性研究[J].宁夏医学杂志，2008，30(11)：974-976.