颞骨内面神经各段的实际测量与利用高分辨率CT测量的比较研究

　　【摘要】 目的比较颞骨内面神经不同分段的长度及成角的实际测量值与利用高分辨率CT所得测量值差异，为临床应用提供解剖学基础。方法 高分辨率CT测量是通过对标本进行常规高分辨率CT扫描后将扫描结果输入CT三维重建工作站进行的测量。实际测量是通过对标本颞骨内面神经各段进行具体解剖测量。结果 颞骨薄层高分辨率CT测量结果：面神经的内听道段长度为11.7mm±1.2mm;迷路段长度为3.8mm±0.5mm;鼓室段长度为11.4mm±0.4mm;乳突段长度为11.6mm±1.0mm。颞骨标本上解剖学测量结果：面神经的内听道段长度为11.7mm±2.2mm，迷路段长度为3.5mm±0.5mm,鼓室段长度为11.0mm±0.9mm，乳突段长度为12.2mm±1.3mm。面神经第一膝CT测量值为62.9°± 14.2°，第二膝为125.6°±14.4°。经解剖得到的面神经第一膝实际测量值为60.4°±7.8°，第二膝为122.7°±11.4°。统计学分析结果显示面神经段长度及成角CT测量值与解剖实际测量值经配对t检验未见显著性差异(P>0.05)。结论 颞骨内面神经内听道段、迷路段、鼓室段、乳突段及第一膝和第二膝角度实际测量值与高分辨率CT测量值无明显差异。

　　【关键词】 面神经；颞骨；CT 解剖； 测量

　　THE ACTUAL TEMPORAL CONCAVE NEURALPARAGRAPHS MEASUREMENT AND HIGH-RESOLUTION CT IN COMPARATIVE STUDYOF MEASUREMENTS

　　Zhang Ying1， Yang Ying1， Ma Xinchun1， Ke Jia2

　　(1.Qinghai university hospital otolaryngology examination;

　　2. Third Hospital of the Beijing Medical School)

　　Abstract ObjectiveTo compare different section of temporal bone concave nerve angles and the actual length measurement and high-resolution CT in clinical applications for the measured values, and to provide the anatomical basis. MethodsThe measurement of High-Resolution CT is through to routine CT scanning for samples after establishing three dimensional reconstruction workstation. Actual measurement is the operation procedures of temporal bone concave neural anatomy of each to concrete measurement. Results The thin layer temporal resolution CT measurement results were as follows: In the facial nerve，the internal acoustic meatus paragraph length was 11.7mm± 1.2 mm; the labyrinth paragraph length was 3.8mm± 0.5 mm; the tympanic cavity paragraph length was 11.4mm± 0.4 mm and the mastoid process paragraph length was 11.6mm± 1.0 mm. The temporal bone specimens of measurement results were as follows: In the facial nerve，the internal acoustic meatus paragraph length was 11.7mm± 0.4 mm;the labyrinth paragraph length was 3.5mm± 0.5 mm; the tympanic cavity paragraph length was 11.0mm± 0.9 mm; the mastoid process paragraph length was 12.2mm± 1.3mm. The first knee of facial nerve of CT measured value was 62.90°±14.2°; The second knee was 122.7°±11.4°; The anatomy of the actual measurement obtained for the first knee of the facial nerve was 66.40°±7.8°; The second knee was 122.7°±11.4°. Statistical analysis showed that the facial nerve length and angle which measured on CT with anatomical actual measurement，the rest of the matching T-test had not show significant different (P > 0.05). Conclusion The internal acoustic meatus paragraph，the labyrinth paragraph，the tympanic cavity paragraph，the mastoid process and the angle of the first knee，second knee in temporal bone facial nerve，those of actual measurement value have no significant different with the angle of high-resolution CT measurement. In conclusion，the facial nerve' s measure value of the temporal bone CT can take the actual temporal concave neural paragraphs measurement for properly predicting the distance between facial nerve and adjacent anatomic structure would be of great significant.

　　Key words Facial nerve Thin layer temporal resolution CT Temporal anatomical Measurement

　　颞骨是全身解剖结构最精细、最复杂的一块骨头，而面神经又是颞骨内所包含的众多复杂而重要的神经之一，其与周围各结构间关系密切，手术稍有不慎将导致严重失误[1]。因此，高分辨率CT测量成为耳科手术前一项重要的工作。但高分辨率CT所示面神经各结构间的测量值与实际值是否一致未见文献报道，本文拟对此加以比较研究。

　　1 材料与方法

　　1.1 材料

　　1. 1. 1 研究对象及分组

　　经福尔马林固定的成人颞骨9对，共计18只耳，左右各半，具体年龄及性别不详。其中整个头颅4个(8只耳)，横切半头颅2个(4只耳)，纵切半头颅3个(6只耳)。

　　1. 1. 2 仪器

　　显微镜：Wild Heerbrugg Mel 48(瑞士)，倍数10×21。手术电钻：Nouvag AG，SM12(瑞士)。摄像机： National F10 CCD(日本)，接入手术显微镜;录像机： VHS PAL，NTSC 4.43。CT及工作站：Sensation 16 CT机(西门子，德国)。测量工具：分规，游标卡尺(精度0.02mm)、刻度尺(精度1mm); 量角器，自制0°～90°量角器，细金属丝。

　　1. 2 研究方法

　　1. 2. 1 影像学扫描与测量方法

　　对9对颞骨18只耳进行常规颞骨的高分辨率CT扫描，将扫描结果输入CT三维重建工作站，并在工作站中进行重要结构和距离的测量。扫描方法：(1)将颞骨置于CT扫描机头架正中, 下颌压低。(2) 冠状位激光线齐外耳孔, 矢状位激光线与人体矢状线重合,横断位激光线对齐听眦线。扫描范围：颞骨岩部上缘2～3 cm至乳突尖部。扫描层厚：1 mm。螺距指数：1。重建：0.7～1 mm重建。沿显示及解剖结构的测量所需行表面遮盖技术和多平面重建。

　　在工作站上显示轴位CT，并且根据需要重建出冠状位CT，及过鼓环后壁和乳突段面神经的斜矢状位CT，直接在工作站上对下列重要解剖结构及距离进行识别和测量。

　　重要解剖结构的识别：

　　(1)骨性结构：外耳道后壁、鼓环、三个半规管(外、上、后半规管)、耳蜗(尖转、中转、基底转)、内听道、面神经骨管、锥隆起、匙突、茎乳孔、鼓乳裂、锤骨头、砧骨短脚、纵嵴(Bill’s bar)、横嵴。

　　(2)软组织结构：面神经(内听道段、迷路段、鼓室段、乳突段)，内听道内的神经，膝状神经节、颈静脉球、颈内动脉、乙状窦。

　　距离的测量：

　　面神经各段的距离：内听道段(内耳门中点-纵嵴)，迷路段(纵嵴-膝状神经节)，鼓室段(膝状神经节中央-锥隆起)，乳突段(锥隆起-茎乳孔)。

　　角度的测量(图1)：

　　(1)面神经第一膝：在轴位CT内听道层面上，在膝状神经节中央处，迷路段与鼓室段的夹角。

　　(2)面神经第二膝：取鼓环与面神经乳突段的斜矢状位层面，在锥隆起附近，鼓室段与乳突段的夹角。

　　左：轴位CT示面神经第一膝成角 右：斜矢状位示面神经第二膝成角

　　图1 面神经第一膝与第二膝的角度测量

　　将CT测量值输入SPSS统计软件中，对CT测量结果进行描述性分析。

　　1. 2. 2 颞骨解剖测量方法

　　通过以下解剖步骤，令颞骨内的面神经全程暴露，使可测量面神经自内耳门中点到纵嵴，纵嵴到膝状神经节、膝状神经节到锥隆起、锥隆起到茎乳孔之间的距离，以及测量面神经第一膝与第二膝的成角。

　　乳突切除术：(1)常规行耳后切口，翻开乳突表面的颞肌及骨膜，显露乳突腔。上方至显露颞线，下方至乳突尖。(2)首先从外耳道后上棘后方沿颞线向下、向后磨一浅骨槽作为中颅窝脑板高度的标志，然后垂直向下，紧沿外耳道后壁磨至乳突尖(图2:①)。(3)自筛区向深方磨入开放鼓窦，继续向上方至颧弓根附近，打开气房，可见砧骨短脚，即鼓窦入口，后方见致密的外半规管隆突(图2：②)。(4)开放乳突部气房，将乳突腔轮廓化。显露二腹肌嵴，将乙状窦表面骨质磨薄，处理窦脑膜角处的气房。轮廓化外半规管、上半规管和后半规管(图2：③)。(5)尽量磨薄外耳道后壁，延砧骨窝和二腹肌嵴连线确定面神经的走行，显露面神经骨管。自茎乳孔附近轮廓化面神经，找到鼓索神经，并将其显露至进入鼓环处。将面神经磨成蛋壳状，轮廓化面神经(图2：④)。

　　面神经隐窝开放术：在砧骨窝下方，可见由砧骨短脚、面神经与鼓索神经形成的三角形结构。磨开其中的骨性结构，开放面神经隐窝，进入中耳腔。并可看到锥隆起、镫骨肌腱及镫骨头、砧骨长突、砧蹬关节、圆窗(图2：⑤⑥)。

　　上鼓室开放术：分离砧蹬关节，磨除后拱柱，取出砧骨(图2：⑦⑧⑨)。

　　经乳突切除迷路术：确认面神经的走行及其与水平半规管的关系后，首先磨除外半规管骨质，显露外半规管管腔，并以各半规管的相邻空间关系依次找到后、上半规管。开放各半规管，可以见到后半规管与上半规管相会合的总脚，以总脚为标志向前磨入前庭池，并将其充分敞开(图2：⑩ )。

　　经迷路开放内听道术：(1)保留上半规管壶腹，沿面神经锥体段至窦硬脑膜角方向，磨除前庭内壁的少量骨质，显露内听道。磨除内听道全周的外1/2骨质(图2：)。(2)利用上半规管壶腹作为定位前庭上神经的标志，此时可见位于前庭上神经与前庭下神经之间的横嵴，面神经即位于前庭上神经的深方。充分磨开内听道前上缘的骨质，即可见到迷路段面神经。

　　1.3 统计学处理方法

　　采用Excel及SPSS 11.0统计软件进行数据处理，对18只耳的解剖距离与角度进行描述性分析。对面神经各段长度及角度实测值与CT测量值行配对t检验，比较解剖实测值与CT测量值之间的差异。结果以

　　x±S表达，显著性检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　2.1面神经各段测量结果(表1)表1面神经各段测量值(x±S)　①②③④乳突切除术(左);⑤⑥面神经隐窝开放术(左);⑦⑧⑨上鼓室开放术

　　(左);⑩经乳突切除迷路术(右);经迷路开放内听道术(右)

　　图2 标本实际测量步骤示意图

　　2.2 面神经各段之间的成角测量结果

　　测量面神经第一膝和第二膝的成角时，由于其周围常有骨性结构的阻挡，使得常规的量角器无法进入。为此我们用计算机在透明塑料纸上制成90°量角器(可根据需要自行修剪大小)，但在应用中由于成像原因，在接近角顶点时其分度线不易辨认，测量的精度仅为5°。基于这种考虑我们选择了细金属丝进行测量。细金属丝直径为0.2 mm，可任意弯曲成角，弯曲后角度可固定，再通过量角器进行间接测量，测量精度能达到1°。

　　面神经第一膝为面神经迷路段与鼓室段的成角，面神经第二膝为面神经鼓室段与乳突段之间的成角，面神经第一膝与第二膝的成角CT测量值与经解剖得到的面神经的实际测量值见表2。表2面神经第一膝与第二膝的成角测量值(x±S)

　　3 讨论

　　3.1 面神经各段的长度与成角

　　本研究对18例成人颞骨标本的测量值与王世勋的结果大致类似[2]。但对面神经乳突段的测量所选择的起止点有所不同，本研究中所选取的起点为锥隆起发出镫骨肌腱的尖端在面神经上的垂直投影，终点为二腹肌嵴前方，二腹肌腱纤维结缔组织束包绕面神经，使面神经从束状变为发散样改变的交界点，所得面神经乳突段的解剖实测值为12.2 mm。而王世勋[2]的面神经手术中面神经乳突段是由锥段始下行到茎乳孔的长度，长约13.0 mm。两者之间的微小差异，考虑与测量中选择的起止点的侧缘不同有关。在对面神经乳突段进行CT测量时采用了两种测量方法，其一为在轴位CT上确定锥隆起和茎乳孔的层面，计算两者的层面差记为面神经乳突段的长度;其二为重建面神经乳突段与鼓环后壁的斜矢状位CT，使能测量锥隆起到面神经出茎乳孔处的面神经的长度。

　　面神经第一膝的解剖实测角度为60.4°，这与王世勋[2]报告面神经鼓室段与迷路段为75°的结果相差较多，而面神经第二膝角度为122.7°，与王世勋报告的锥段处所形成的弧形圆角125°相近。在CT片上，面神经第一膝在轴位CT的外半规管平面上显示较好，测量时以膝状神经节中央为顶点，迷路段与鼓室段为两边测出第一膝的成角，与解剖实测值无明显差异。在通过面神经乳突段和外耳道后壁处的鼓环所重建的斜矢状位CT上，可以测量到面神经第二膝的角度，该CT测量值与解剖实测值差异不大。面神经第二膝的角度往往可以间接判断面神经乳突段的位置，一般面神经第二膝角度大，面神经走行向后偏离较大，面神经乳突段的位置往往距外耳道后壁较远。颞骨标本为三维立体标本，平面的CT扫描很难确定面神经的立体位置，因此我们选择了面神经与外耳道后壁的远近距离来间接定位面神经。在远近关系上我们选择了外耳道后壁作为参考平面。测量锥体段面神经与外耳道后壁的垂直距离来评估锥体段面神经与外耳道后壁的位置关系(其关系有待于今后进一步测量来阐明) 。在临床中对颞骨CT的面神经第二膝的测量可以较为可靠地在手术前预测面神经与外耳道后壁之间的距离。

　　3.2 不同结构成像的特异性平面

　　3. 2. 1 轴位CT

　　轴位CT是临床上应用最多的成像平面，许多重要的解剖结构在轴位CT上均

　　有很好的显示。在轴位CT上，面神经的内听道段、迷路段、鼓室段及面神经第一膝均可以清楚地显示，面神经的乳突段在轴位CT上呈连续性截面，也可以间接判断面神经的走行与长度。

　　参考段菊如对颞骨的分层方法[3]，自上而下在轴位CT上逐层对重要解剖结构加以辨认：(1)外半规管上部层面：内侧可见外半规管壶腹、内听道上缘，外侧可见鼓窦、鼓室窦内锤骨与砧骨的上部。(2)外半规管层面：主要显示面神经的内听道段、迷路段、膝状神经节、面神经的第一膝及鼓室段的一部分，在此层面上可进行面神经各段长度和角度的测量。鼓窦、鼓窦入口、锤砧关节显示也较好，此处可测量上鼓室外侧壁与皮质，砧骨短脚最后点与骨皮质之间的距离。(3)锤砧关节平面：此平面上锤砧关节显露较好，同时鼓室段面神经、匙突和耳蜗在此层面上也得以显示。(4)鼓岬层面：主要显示鼓岬、前庭窗、镫骨、后半规管、锥隆起、面神经隐窝、锥隐窝、外耳道后壁、咽鼓管鼓室段和颈内动脉鼓室段等结构，从此层面开始，面神经由鼓室段过渡到乳突段。(5)圆窗龛层面：本层面主要显示骨性外耳道、鼓室、圆窗龛、颈静脉窝、颈内动脉鼓室段、咽鼓管等结构。乳突段面神经自该层面穿过。(6)茎乳孔层面：在圆窗龛层面下方10 mm左右，沿乳突段面神经向下可见面神经截面明显增大变形处即为面神经出茎乳孔处。在此层面上可见颞骨鼓部与乳突部骨质有明显改变，其两者之间的交界处为鼓乳裂。见图3。

　　①外半规管上部层面②外半规管层面③锤砧关节平面

　　④鼓岬层面⑤圆窗龛层面⑥茎乳孔层面

　　图3 轴位CT各层面图

　　3. 2. 2 冠状位CT

　　冠状位CT在临床上的应用较轴位CT少，本研究以两侧锤砧关节连线及人体冠状线为平面，对18例标本进行冠状位CT的重建，按照从前向后的顺序，依次观察：(1)耳蜗层面：在该层面上，锤骨、耳蜗(尖转、中转、基底转)及颈内动脉均可以清楚的显示。(2)内听道平面：主要显示横嵴，提示内听道上方骨壁的厚度。(3)半规管层面：在冠状位CT上，三个半规管可同时显示，并可显示内听道的一部分。见图4。

　　①耳蜗层面②内听道平面③半规管层面④左耳斜矢状位⑤右耳斜矢状位

　　图4 冠状位CT及斜矢状位CT层面图

　　3. 2. 3 斜矢状位CT

　　如前所述，本研究通过乳突段面神经与鼓环和外耳道后壁的交点重建斜矢状位CT[4]，从而观察面神经的鼓室段、乳突段、面神经第二膝的位置关系。在通过面神经乳突段和外耳道后壁处的鼓环所重建的斜矢状位CT上，可以测量到面神经第二膝的角度，该CT测量值与解剖实测值差异不大。

　　致谢：感谢北医三院耳鼻咽喉科同仁的大力支持!

　　【参考文献】

　　[1]虞幼军，戴朴，刘振主编. 颞骨立体解剖与手术图谱[M].北京：人民军医出版社， 2006：36-51

　　[2]王世勋，王燕楢主编.耳鼻咽喉科手术学[M].第2版.天津：天津科学技术出版社，1999：290-292

　　[3]段菊如，林敏，熊俊平，等.面神经颞骨内段在横断薄层和CT上的定位及临床意义[J].中国临床解剖学杂志，2004，22(3)：257-260

　　[4]刘俊华. 面神经管多层螺旋CT曲面重建的解剖学研究[D]. 昆明医学院，2005