基于证候要素及病证结合建立证候诊断标准的思路

　　【摘要】 辨证论治是中医诊断疾病的传统模式，建立科学的证候诊断标准是中医药研究中的一个重要环节。本文回顾了现有相关证候诊断标准的基本模式及存在的问题，指出将西医的疾病与中医的证候相结合，建立基于证候要素的病证结合证候诊断标准具有较大的优势。这种证候诊断标准，既考虑了病的特异性，又解决了辨证的复杂性和灵活性，且便于临床操作使用。同时，本文还阐述了该诊断标准的基本模式、结构组成及建立时应采用的流程和方法。

　　【关键词】 证候; 辨证; 诊断标准; 疾病; 西医; 中医学

　　A perspective of developing syndrome diagnostic criteria based on syndrome factors and combination of disease in modern medicine system and syndrome in traditional Chinese medicine system

　　Tianfang WANG, Caifeng DU, Qingguo WANG, Xiuyan WU, Zhiyu WANG, Yan ZHAO, Xiaolin XUE, Hualiang DENG, Hong YUE, Lili YU, Kai QU, Chunguang YU, Wenjie XU

　　Department of Diagnostics of Traditional Chinese Medicine, Preclinical School, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China

　　Teaching and Research Section of Diagnostics of Traditional Chinese Medicine, College of Basic Medical Science, Shanxi University of Traditional Chinese Medicine, Taiyuan 030024, Shanxi Province, China

　　Epidemiology Laboratory, Beijing Research Institute of Traditional Chinese Medicine, Beijing 100010, China

　　Abstract: Syndrome differentiation treatment is the traditional model of diagnosis and treatment of diseases in traditional Chinese medicine (TCM). To establish scientific diagnostic criteria of TCM syndrome is one of the key points in TCM study. In this paper, the basic models of the relevant diagnostic criteria of TCM syndrome and existed problems were reviewed. The authors pointed out the advantages of establishing diagnostic criteria of TCM syndrome based on TCM syndrome factors and combination of disease in Western medicine system and TCM syndrome, in which not only the characteristics of the disease in Western medicine were considered, but also the complexity and flexibility of syndrome identification and convenient application in clinical practice were resolved. The basic model and frame of the above diagnostic criteria and the procedures and methods used in developing the diagnostic criteria were also described and discussed.

　　Keywords: syndrome; syndrome differentiation; diagnostic criteria; disease; modern medicine; traditional Chinese medicine

　　辨证论治是中医诊断疾病的传统模式。建立证候的辨识规范及判定标准，不仅是证候研究中的重要内容之一，也是进行证候其他相关研究的前提和基础。因此，进行证候诊断标准研究的意义毋庸置疑，但应以什么样的模式建立证候的诊断标准以及如何来建立，则是值得研究的一个重要问题。

　　1 证候诊断标准模式与结构的现状

　　对于证候诊断标准应该是什么样的模式与结构，目前尚无统一定论。根据现有的一些诊断标准，可将其模式与结构从以下几个方面予以归纳[1]。

　　1.1 定性或定量诊断标准 (1)定性诊断标准：其内容由若干症状(本文所言症状包括自觉症状和体征，简称症)组成(一般被分为主症项和次症项)，以满足其中的若干条项目为判断标准。组成诊断标准的症状可按轻、中、重分级评定，以说明其严重度，或作为干预前后疗效判定的依据。(2)定量(计量)诊断标准：对于组成证候标准的若干症状，根据其在证候判定中的重要性予以量化分级，并赋予一定的分值(症状对证候判定的贡献度)，以症状总分值达到所规定的分值(阈值)为标准。

　　1.2 宏观或宏观与微观相结合的诊断标准 (1)宏观诊断标准：标准的内容由特定的症状组成。(2)宏观与微观相结合的诊断标准：标准的内容由症状及相关理化指标组成，也就是在证候诊断标准中引入了微观辨证指标。

　　1.3 单纯的证候或病与证候相结合的诊断标准 (1)单纯的证候诊断标准：指不考虑病(包括中医和西医的病)的特性的证候诊断标准，如独立于疾病的脾气虚证、肝气郁结证的诊断标准等。这类诊断标准属于从“异病同证”角度出发建立的共性诊断标准。(2)病与证候相结合的证候诊断标准：是指在某种中医或西医疾病名称下的证候诊断标准，如头晕的辨证标准以及高血压病的中医辨证分型诊断标准等。

　　在上述现有模式与结构的证候诊断标准中，存在以下几方面有待解决的问题：(1)同一证候的诊断标准，因制订者不同，其标准内容存在较大差异;(2)对构成证候诊断标准的症状，无持续时间及严重程度的描述或要求;(3)在证候诊断标准中，未设有排除条件(出现什么样的症状或情况时，则该证候的诊断不能成立);(4)有些被称为证候诊断标准者，其证候名称及内容未能同时体现病位与病性的内容，或者其表述含糊、笼统(如脾虚证、肾虚证);(5)一些证候诊断标准未能与特有的病(包括中医和西医的病)相结合，其内容未能体现病的特征，与临床实际情况存在一定差距。

　　2 基于证候要素及病证结合建立证候诊断标准的思路

　　将西医的疾病与中医的辨证相结合，建立基于证候要素的辨证规范或证候的诊断标准，具有较大的优势，是目前中医证候规范化和标准化研究的方向之一，并初步提出基于证候要素及病证结合建立证候诊断标准的思路及基本流程和方法。

　　2.1 基于证候要素及病证结合建立证候诊断标准的优势 证候是对疾病发展到一定阶段的病因、病性、病位及病势的高度概括，一定程度地反映了疾病的本质，是临床论治的依据。构成证候名称的要素(证候要素)主要包括病因病性(简称病性)和病位两大方面。证候要素(简称证素)是构成证候的最小单元，主要分为病位(如心、肝等)和病性(如气滞、血虚等)两大类。临床上应用较多的证候名称多由两种或以上证候要素组合而成，如肝气郁结证是由病位类证候要素“肝”和病性类证候要素“气滞”构成，心肝血虚证是由病位类证候要素“心”、“肝”和病性类证候要素“血虚”构成等。

　　相对于目前出现在各种书籍及临床运用中多达上千种的、繁杂的证候名称而言，证候要素的数目要少得多。如有学者[2]初步提取出规范的通用证素53项，其中病位类20项，病性类33项。证候要素不仅数量少，便于掌握，而且能简明扼要地反映疾病在病位、病性方面的特征，便于医生在临床实际运用中，执简驭繁，将其灵活地组合成符合病人实际情况的证候诊断。因此，以证候要素为基础和核心，在明确构成证候的常见证候要素的特征及判定标准的基础上，进一步建立证候诊断标准，既符合简约、便于运用和传承的目的，又能解决辨证时的复杂性和灵活性。

　　病证结合是中医诊断学的基本原则之一。传统意义上的病证结合是将中医的病与证候相结合，而中医学中的许多“病”是根据主症命名的。如“咳嗽”一病，可涵盖西医的急性上呼吸道感染、肺炎、慢性支气管炎等多种疾病，而这些西医疾病由于其发病机制及临床特点的不同，其证候分布特征也存在差异。

　　鉴于西医疾病的诊断标准较中医疾病的诊断标准更为明确，临床诊断时的操作性、适用性较强，容易形成共识，近年来的许多证候调查研究或基于辨证的中医药干预研究多是以西医的某一疾病为前提和基础。将西医的辨病与中医的辨证相结合，已逐渐成为当前临床诊疗或研究的模式。

　　不考虑疾病的证候诊断标准，是以中医“异病同证”的思想为基础。“异病同证”的思想虽然对于指导临床辨证论治很有价值，但实际上这“同证”中还存在有体现病(不论是中医或西医的病)特征的“异”。因此，将西医的疾病与中医的辨证相结合，建立证候诊断标准的模式，既考虑了病的特异性，又体现了辨证的灵活性，是在中医传统“异病同证”和“同病异证”的基础上，进一步深化了中医的个体化治疗思想。

　　近年来，从文献、临床、数理分析、专家问卷等多种途径，以证候要素为核心，对抑郁症[310]、慢性乙型肝炎[810, 11, 12]、慢性肾功能衰竭[810, 1315]、慢性阻塞性肺疾病[1619]、更年期综合征[2023]、经前期综合征[24, 25]、溃疡性结肠炎等多个病种及亚健康状态[26]，开展了证候的规范化和标准化研究，并探讨了临床调查、数据分析及证候规范化、标准化的有关研究思路[2733]。就目前的研究结果看，初步显示了从病证结合角度，以证候要素为核心进行证候诊断标准研究具有较强的优势和可操作性。

　　2.2 基于证候要素及病证结合建立证候诊断标准的模式结构 基于该模式的证候诊断标准，其结构和内容包括以下几个方面。(1)西医某一疾病(包括分期、分型，以下同)的诊断标准。(2)西医某一疾病的常见中医病位与病性类证候要素的判定标准。其标准内容的基本组成以宏观的症状为主，不排除有研究基础和成熟的微观指标。对每个症状在判定为该证候要素中的重要性用分值的形式表述，即症状对证候要素诊断的贡献度。可对贡献度值的范围进行规定，当症状的累计分值达到一定值(阈值)后，则诊断成立。必要时可附有排除判断为该证候要素的条件。(3)西医某一疾病的证候要素判定量表。在判定标准(2)比较成熟的基础上，可将其内容转化为一个更为具体和量化的辨识量表。该量表的结构与形式应该既能体现上述标准的内容，又便于医生方便采集该病的相关信息。量表的组成条目(症状)应按照一定的规律(如望、闻、问、切的顺序，或其他)排列，每个症状条目有轻、中、重程度的详细划分标准，并有不同的赋值(如1、2、3);各个症状条目所归类或指向的因子(证候要素)可以是1个，也可以是多个;每个症状条目对于所归类的因子有一个贡献度值。当量表中的因子分值(各症状条目的轻、中、重赋值及其贡献度之和)达到一定标准时，即可判断为某一因子。(4)西医某一疾病的常见证候名称(或常见证候要素的组合形式)种类繁多，很难穷尽，但在引入证候要素的前提下，可给出其组合原则及常见证候名称的举例，便于临床人员参考运用。(5)标准的具体运用及辨证结果的表述。首先运用上述证候要素诊断标准或证候要素判定量表对病人的表现进行辨识，然后按照证候要素的组合规律，将符合标准的不同证候要素组成符合病人具体情况的证候名称，即为辨证结果。该辨证结果一般包括病位和病性的内容，体现传统的常用证的名称或命名形式。

　　2.3 建立基于证候要素及病证结合证候诊断标准的基本流程 (1)明确西医某一疾病的常见证候要素。在确定具有明确诊断标准的某一西医疾病的前提下，明确该疾病所涉及的常见病位类和病性类中医证候要素是建立该疾病辨证规范的首要条件。(2)明确与常见证候要素相关的症状或症状组合。患者所表现出的各种症状是临床辨证论治的主要依据，也是建立证候要素诊断标准的主要内容。因此，通过多种途径和方法，找寻对证候要素具有诊断意义的症状或症状组合是建立基于证候要素的辨证规范的必要环节。(3)明确不同症状或症状组合对诊断证候要素的贡献度。同一症状对辨识不同疾病的不同证候要素的贡献度不尽相同。在确定与证候要素关系密切的症状或症状组合的前提下，进一步明确上述症状或症状组合的贡献度差异，对于确定构成证候要素的主、次症，或计量化表述症与证候要素的关系，具有重要的意义。(4)初步形成证候要素的诊断标准。根据前述证候诊断标准的模式结构，构建证候要素的诊断标准。(5)证候要素诊断标准的临床评价与验证。标准是一门学科成熟的标志。证候要素诊断标准作为一种临床辨证工具，其本身是否符合临床实践，能否被临床医师广泛认可，还需要通过临床实践的评价和验证才能得到证实。因此，应遵照循证医学原则，对已建立的证候要素诊断标准的可行性进行评价与验证，使该标准逐步完善。

　　2.4 建立基于证候要素的诊断标准的基本方法 (1)文献分析的研究方法。文献资料是古往今来诸多医家研究结果的结晶，历代中医文献中关于“证”的记载内容丰富、资料翔实。辨证论治体系就是古代医家在临床实践过程中不断形成和完善的，其流传至今的许多著作、论述都是我们今天进行证候诊断标准研究的基础和前提。对历代中医典籍进行系统发掘整理、阐释评价，确为当前继承中医的中心环节，是建立中医证候诊断标准的必要前提。另外，随着网络技术的迅猛发展，与证候相关的文献数量相当可观。因此，对公开发表的与证候相关的文献资料进行系统整理和分析，是当今为建立证候诊断标准提供依据的一条有效途径。尤其是当前有关西医的疾病与中医证候的关系的认识，主要通过现代文献体现。(2)临床流行病学调查的研究方法。按照循证医学的原则，通过临床流行病学调查，收集西医某一疾病的中医症状表现，并分析其分布特征，可为建立证候诊断标准提供较为客观的依据。(3)基于数理统计分析的研究方法。在证候诊断标准的研究中，引入多种适宜的数理统计方法对无事先辨证的数据和有事先辨证的数据分别进行无监督和有监督的分析，可增加研究结果的客观性。如近年来的一些研究已将聚类分析、因子分析、基于熵的关联度理论、神经网络、隐结构法等数理统计分析方法尝试运用到证候诊断标准的研究中，在一定程度上为阐述中医证候或证候要素与症状之间的多重对应关系及症状对不同证候或证候要素的贡献度提供了依据。(4)基于专家集体智慧的研究方法。组织和发动全国的中医专家、学者及具有丰富经验的临床医生参与证候诊断标准的讨论，充分吸收专家学者的意见，在基于专家经验的基础上，通过会议形式的专家论证及专家问卷咨询等形式建立证候诊断标准也是建立中医证候诊断标准的常用途径。通过该方法所得到的专家共识，既能反映现代中医的学术水平和辨证水平，也能在一定程度上确保证候标准的权威性、先进性和指导性。

　　3 问题与展望

　　迄今为止，中医辨证仍然存在一定的模糊性。临床诊疗中往往因为医生经验的不同，辨证也有所差异。建立统一、客观的基于证候要素和病证结合的证候诊断标准，以辨识证候要素为基础，可简化辨证的复杂性;同时，依据医生的专业背景知识和临床经验以及患者的具体状况，以证候要素的基本组合形式为最终结论，与传统证候相对应，可保证临床处方用药的传承性。基于证候要素和病证结合的证候诊断标准，应具备科学性、实用性、继承性、发展性、区别性、稳定性的特点，这些都直接关系到中医的医疗、教学、科研质量和国际学术交流等各个环节。该诊断标准一经建立，还必须通过评估、修订、再评估、再修订等环节，直至逐步完善，并被广大专家学者认可，广泛应用于中医临床实践活动中，才能称其为最终确立。因此，需要我们坚持不懈地努力，并在研究过程中不断探索。

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