肋骨骨折聚左旋乳酸钉内固定的效果分析

　　【摘要】 目的 探讨聚左旋乳酸钉(polyLlactic acid screws，PLLAs)固定肋骨骨折的疗效。方法 回顾分析2002年1月～2008年10月收治的177例多发肋骨骨折患者的治疗效果，56例行PLLAs内固定手术，术后均行机械通气治疗，记录内固定手术耗时、术后需机械通气时间、ICU时间及预后等指标。前期接受克氏针加钢丝固定(23例)及保守治疗(98例)患者为对照组，对比不同治疗方法的治疗效果。结果 不同治疗组具有可比性(P>0.05);PLLAs组中49例治愈(87.5%)，7例死亡(12.5%);平均使用PLLAs2.6枚;平均固定3.8根肋骨，平均ICU时间为8.6天、机械通气时间11.9天、住院天数为28.6天，较对照组明显缩短(P<0.05);并发症明显低于对照组(P<0.05)。结论 PLLAs内固定肋骨骨折，具有操作简便、并发症少、无二次手术等优点，可缩短术后机械通气时间及ICU治疗时间，是一种有效和较为理想的方法。

　　【关键词】 创伤;肋骨骨折;聚左旋乳酸钉;内固定

　　Surgical stabilization of multiple rib fractures using polyLlactic acid screws(PLLAs)

　　YAO Yuanzhang,TAN Hao,LI Yingcai，et al.

　　(Trauma Center，Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,

　　Chongqing 400042,China)

　　Abstract： Objective To assess the effect of operative stabilization of multiple rib fractures by using a kind of absorbable screws named polyLlactic acid screws(PLLAs).Methods A total of 177 patients with multiple rib fractures from Jan.2002 to Oct.2008 were reviewed retrospectively.Fiftysix cases were operated with PLLAs for stabilizing chest wall and given mechanical ventilation postoperatively.Twentythree cases managed by Kirschner wire locking and 98 cases who accepted conservative treatment with mechanical ventilation and external fixation were grouped as control.The time for internal fixation,mechanical ventilation,staying in ICU,and treatment effect and outcome of each group were analyzed respectively and compared.Results There was comparability between the PLLAs group and control group(P>0.05).Fortynine cases healed (87.5%),and 7 cases died(12.5%) in PLLAs group.The mean number of PLLAs application was 2.6 and the mean fixed rib number was 3.8.The mean time of ICU staying,mechanical ventilation,hospital staying was 8.6,11.9,28.6 days respectively.All of these index besides complication were significantly lower than those in the control group(P<0.05).Conclusion Operative stabilization of multiple rib fractures by using PLLAs is a perfect procedure,which has advantages,such as easy operation,less time for mechanical ventilation and staying in ICU,fewer complications,no secondary surgery to take out internal fixation materials.

　　Key words: trauma;rib fracture;polyLlactic acid screws;internal fixation

　　胸部创伤中，肋骨骨折最为常见，约为胸部创伤的50%～80%，以单根肋骨骨折最为多见，出现浮动胸壁者占胸部创伤的5%～10%。多发肋骨骨折，特别是多根多处肋骨骨折(连枷胸)一旦发生，可导致胸廓不稳定，引起反常呼吸运动，最终导致呼吸、循环功能障碍等严重病理生理紊乱。肋骨骨折的病理损害程度与损伤骨折的范围、是否有胸内脏器损伤等存在有关。单纯肋骨骨折，经止痛、包扎及外固定等治疗后，常可达到治疗效果，但伴有胸内脏器损伤、进行性血胸等需剖胸探查时，有选择性地对移位肋骨骨折进行复位和内固定，对恢复胸廓的稳定性，缩短患者住院时间，降低术后并发症的发生率和病死率有重要意义[1]。但肋骨内固定方法种类繁多，有针、线、棒、板类，各有优缺点。我中心近3年来采用可吸收肋骨钉聚左旋乳酸钉(polyLlactic acid screws，PLLAs)固定肋骨骨折，取得良好效果。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　2005年8月～2008年10月我中心共收治胸部创伤患者1036例，有单根或多根肋骨骨折患者812例，占同期收治胸外伤患者的78.4%。56例胸部外伤在接受剖胸探查术中对肋骨骨折进行了PLLAs内固定。56例患者中，男性37例(66.1%)，女性19例(33.9%);年龄16～78岁，平均(41.6±13.1)岁。致伤原因：道路交通事故伤41例，工程事故伤(坠落及挤压伤)7例，刀砍伤7例，枪伤1例。闭合性损伤48例，开放性损伤8例;单纯胸部损伤13例，平均AIS (取最高AIS值)3.8分;多发伤43例，平均ISS为35.6分，伴腹部脏器损伤18例，颅脑伤12例，脊柱四肢骨折34例，软组织损伤8例;单侧或双侧连枷胸33例，占58.9%;骨折数量2～20根。入院时间在伤后30分钟～5天，入院时均有胸部疼痛，伴有休克42例，呼吸功能不全39例。

　　2 对照组

　　包括两组，克氏针加钢丝组：2002年1月～2005年8月采用克氏针加钢丝内固定的患者23例;保守治疗组：2005年8月～2008年10月收治无开胸探查指征行其它治疗的多发肋骨骨折患者98例。

　　3 手术及治疗方法

　　PLLAs组行双腔插管全麻，常规开胸探查，首先处理危及生命的损伤，如进行有效地止血、行肺修补或部分切除、支气管修补，在关胸前选择性固定肋骨骨折。56例患者均使用可吸收肋骨钉内固定，材料为PLLAs。使用前先在骨折断端切开骨膜完全暴露骨断端，采用隔1根肋骨固定的方法进行固定;肋骨断端上下偏移，暴露髓腔;用合适的骨孔尺进行两断端扩髓;根据骨折的部位及髓腔大小嵌入不同型号的PLLAs(多用“RA3833”和“RA3433”2种型号);钳夹合拢两断端，解剖复位后，距断端1～2cm处捆挷7号丝线或10号丝线，再将2根丝线打结固定。术后常规放置胸腔闭式引流，转创伤ICU进行监护及呼吸机辅助呼吸治疗。术后不定期复查胸片，或胸廓CT三维成像，了解观察骨折愈合及对位对线情况。克氏针加钢丝固定组麻醉、显露方法、内固定时机、术后处理同PLLAs组，将克氏针按所需固定的肋骨预制相应弧度及长度，两端卷曲成8字形，超过骨折线4cm贴于肋骨上，其上用丝钢丝或粗丝线捆挷。保守治疗组方法包括单用呼吸机辅助呼吸、外固定(局部加压包扎、牵引等)。

　　4 术后处理

　　PLLAs组及克氏针加钢丝固定组患者术后均行呼吸机辅助呼吸，根据病情需要5～7天后行气管切开，呼吸机模式为同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)，呼吸对抗者使用肌松剂，通气量为Vt 8～12ml/kg，呼气末正压通气(PEEP)0.5～0.98kPa，I/E 1:1.25，呼吸频率16～18次/min，根据患者的血气分析指标调整呼吸机参数，进行全身支持和生命功能维护、抗感染等治疗，呼吸平稳后转普通病房进行康复治疗。

　　5 疗效指标

　　记录内固定手术耗时、术后需机械通气的时间、血气参数指标;记录ICU时间和平均住院天数;记录并发症发生率、病死率和治愈率。

　　6 统计学处理

　　计量资料采用±s表示，结果采用t检验和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　结 果

　　1 不同治疗组基本资料

　　不同方式治疗组患者性别构成比比较见表1，组内比较无统计学意义(P>0.05)。年龄、损伤严重程度评分等指标比较情况见表2，可见各组年龄、ISS、AIS等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明3组病例具有可比性。

　　2 疗效比较

　　PLLAs组56例中，39例急诊手术(伤后24小时内)，17例择期手术(伤后入院时无开胸探查指征，行保守治疗和观察，受伤24小时后经观察或他院转入后，存在开胸探查指征，除进行性血胸及严重肺挫裂伤外，还包括经机械通气不能达到脱机要求、顽固性胸部疼痛、严重胸壁不稳定、进行性呼吸功能降低等情况)。肋骨钉用量：使用PLLAs 1～11枚，平均2.6枚;固定1～6根肋骨，平均3.8根。单根肋骨骨折固定的时间为1.5分钟。平均ICU时间为8.6天;平均呼吸机辅助呼吸时间11.9天;平均住院天数为28.6天。与对照组比较见表3，可见PLLAs组较对照组明显缩短(P<0.05)。

　　不同治疗组患者预后及发生与内外固定相关的并发症情况见表4。内固定两组病例术后均无全身和局部的过敏反应，无切口感染及骨不连发生，少数患者术后有不同程度的胸部疼痛，但PLLAs组及克氏针加钢丝内固定组患者术后胸部疼痛、肺炎发生率明显低于对照组(P<0.05，χ2检验)。内固定组治愈率和病死率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05，χ2检验)。

　　临床观察见PLLAs组在接受胸壁稳定术后，配合机械通气治疗，早期血气分析指标明显得到改善，反常呼吸均得以纠正。56例患者，治愈49例，治愈率为87.5%;死亡7例，病死率为12.5%，死亡原因为严重颅脑损伤3例，严重肺部感染1例，多系统器官衰竭(MSOF)3例。住院期间行胸片及胸廓三维CT检查，骨折对位对线良好。表1 性别构成比表2 年龄及损伤程度值比较表3 不同治疗组治疗时间比较

　　讨 论

　　1 肋骨骨折内固定的必要性和疗效

　　多根肋骨骨折发生率和病死率较高，通常在胸部受高速、高能碰撞后引起，是胸部创伤后所致的严重后果，也是胸内脏器损伤及腹内脏器损伤的重要标志之一，其预后与患者年龄和损伤程度密切相关。无胸、腹脏器损伤而无剖胸探查指征的患者，常通过面罩吸氧、局部加压包扎、呼吸机辅助呼吸、止痛等方法改善呼吸功能。伴呼吸功能衰竭或其它部位严重损伤时，早期插管机械通气也是重要的处理措施，但长时间的机械通气(呼吸机内固定)将导致肺炎的发生和产生不良预后[2]。肋骨外牵引固定使患者下地活动不方便，长期卧床会延缓肺功能的恢复，增加肺炎、肺不张等并发症的发生率，而且一些胸壁局部外牵引法(如采用有机玻璃板)尚存在对材料要求较高、操作时有误伤血管和神经等不足之处。近年来，随着医疗技术、监护水平的不断提高，内固定器械及材料的发展，在剖胸探查处理出血及胸内脏器损伤后，越来越多学者采用内固定器械治疗多发性肋骨骨折，恢复胸廓的稳定性，配合术后ICU机械通气治疗，已成为此类患者治疗的一种新趋势，并且内固定愈来愈倾向于操作简单和微创化[3]。采用手术内固定具有可保持胸廓外形、患者可早期下床活动、能同时处理胸腔内合并伤、缩短住院时间等优点。另外，肋骨断端的疼痛可限制患者的呼吸，移位的骨折端可能刺破胸膜或肺脏、血管引起血气胸等并发症。因此，笔者认为对多根多处肋骨骨折患者，在剖胸探查充分止血和处理胸内脏器损伤后，对骨折进行适当的固定是必要的。手术内固定可使肋骨断端对合佳，稳定胸壁避免浮动，使骨折愈合时能处于良好解剖位置。本研究显示，手术固定结合术后机械通气可缩短多发性肋骨骨折患者使用呼吸机辅助呼吸的时间和入住ICU时间，缩短患者的住院时间，间接减少住院医药费用，对改善呼吸功能有重要的意义。虽然内固定治疗组在总治愈率及病死率等指标与对照组相比并无统计学意义，但可以减轻胸部顽固性疼痛和肺炎等发生率，对患者的预后是有益的。

　　2 PLLAs内固定的优点及适应证选择

　　本组资料显示，近几年来我们采用PLLAs内固定多发肋骨骨折，具有以下优势：(1)操作简便、制动快：骨折复位及固定可在2分钟内1次完成，达到及时制止胸壁浮动和稳定呼吸、循环功能的作用;(2)固定牢靠，成功率高：肋骨钉内固定后加丝线捆挷，固定牢固，利于术后的咳嗽排痰和护理管理，减少了肺部并发症的发生率;(3)胸廓外形恢复满意：术后复查胸片，所有内固定的肋骨骨折均保持良好的对位对线，术后随访患者无异物感及胸部压迫、紧缩感，胸痛轻微、并发症少，可吸收而不需二次手术，手术风险较低;(4)不影响其它部位伤的处理：因PLLAs小巧，不会给处理其它部位伤带来困难。我们认为在选择适应证时应注意，单纯肋骨骨折在无胸内脏器损伤而无需手术处理时，不主张开胸内固定术，此时采用局部加压包扎、呼吸机辅助呼吸及胸腔闭式引流等保守治疗方式较妥。但也有学者认为，除了在剖胸探查时使用内固定外，PLLAs内固定还适用于经机械通气达不到脱机要求、顽固性胸部疼痛、严重胸壁不稳定、进行性呼吸功能降低患者[2]。PLLAs不但用于肋骨的固定，且近年来报道可配合其它内固定材料，用于关节内骨折、下颌骨骨折的内固定，效果满意[4]。

　　3 PLLAs内固定操作中的注意事项

　　操作时应使用专用的手术器械，固定时可以选择性重点固定主要的支撑肋骨，并非需固定每根肋骨，其上下保留1～2根肋骨不予处理，因为连枷胸形成见于多根多处肋骨骨折，而1～2根肋骨，即使形成多处骨折亦不会引起胸壁浮动或致形成连枷胸，固定主要的支撑肋骨即可起到恢复胸廓稳定性的作用，达到手术目的，且可缩短手术时间及减少耗材，对处理其它部位损伤赢得时间[5]。根据固定部位的力学要求，考虑是否辅以其它材料联合固定，如在遇到粉碎性骨折时，尽量避免选择该肋骨作固定以防止骨断端滑动，此时在肋骨上下行10号丝线缝合连同碎骨片一起捆绑加固，以提高稳定性。因可吸收肋骨钉耗材昂贵，对经济条件不好的患者，选择时应慎重。

　　【参考文献】

　　[1]Davignon K,Kwo J,Bigatello LM.Pathophysiology and management of the flail chest[J].Minerva Anestesiol,2004,70(4):193-199.

　　[2]Pettiford BL,Luketich JD,Landreneau RJ.The management of flail chest[J].Thorac Surg Clin,2007,17(1):25-33.

　　[3]Iwasaki Y,Kawasaki S,Shinozaki M,et al.Surgical stabilization of multiple ribs fractures and flail chest[J].Kyobu Geka,2006,59(11):980-984.

　　[4]Ferretti C.A prospective trial of polyLlactic/polyglycolic acid co-polymer plates and screws for internal fixation of mandibular fractures[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2008,37(3):242-248.

　　[5]Richardson JD,Franklin GA,Heffley S,et al.Operative fixation of chest wall fractures: an underused procedure[J].Am Surg,2007,73(6):591-596.