前哨淋巴结序列超声引导细针穿刺抽吸初探

　　【摘要】 目的 分析二维及皮下注射超声造影剂对乳腺癌患者前哨淋巴结的发现及细针穿刺抽吸的意义。探讨乳腺癌前哨淋巴结细针穿刺抽吸的临床价值。 方法 二维下观察腋窝淋巴结及造影后观察前哨淋巴结，并记录个数，进行细针穿刺抽吸检测淋巴结是否转移。结果 12例患者中通过二维超声发现淋巴结20个，造影后发现淋巴结7个，两组发现淋巴结个数差异有统计学意义。7个淋巴结行细针穿刺抽吸7点细胞学病理检查结果均能代表该淋巴结病理类型。 结论 皮下注射超声造影后可以提高前哨淋巴结的发现率，并验证乳腺癌前哨淋巴结细针抽吸在临床中的应用价值。

　　【关键词】 乳腺癌; 超声造影; 前哨淋巴结;细针穿刺抽吸

　　Ultrasound-guided fine needle aspiration of sentinel lymph node in patients with breast tumor　HAN Tao, MI Cheng-rong, WANG Wen.　(The Affiliated Hospital of Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China)[Abstract] Objective To analyze the significance of two-dimensional and subcutaneous injection of ultrasound contrast agent on sentinel lymph node and fine needle aspiration. And to explore the clinical value of sentinel lymph node fine with needle aspiration.Methods under the observation of two-dimensional imaging of axillary lymph nodes and sentinel lymph nodes were observed and recorded the number, lymph node were detected metastasis by fine needle aspiration.Results 20 lymph node were found by the two-dimensional ultrasound in 12 patients. And 7 lymph nodes were found by contrast-enhanced ultrasound. They were found that there was a significant difference in the number of lymph nodes between two groups. 7 lymph nodes with fine needle aspiration biopsy cytology at 7 spots were on behalf of the results of types of lymph node pathology.Conclusions Subcutaneous injection of ultrasound contrast agent can improve the detection the sentinel lymph node rate, and verify the clinical application value of sentinel lymph node with fine-needle aspiration.

　　[Key words] Breast cancer; Sentinel lymph node; Contrast-enhanced ultrasound; Fine needle aspiration

　　前哨淋巴结(sentinel lymphatic node，SLN)是局部淋巴结引流区域中的第一个接受原发性肿瘤皮下淋巴管引流的淋巴结[1]，术前SLN的发现和定性对手术方式选择至关重要[2]，腋窝淋巴结超声造影发现前哨淋巴结并对SLN针抽吸细胞学病理(USGCNB)评价其是否转移是超声和乳腺外科新的研究领域。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料：2008年11月-2009年5月在宁夏医科大学附属医院肿瘤外科确诊为乳腺癌患者12例(最终病例类型均为浸润型导管癌)，年龄28-47岁。所有患者均行乳腺癌根治术，切除腋窝淋巴结送病理检查，根据腋窝淋巴结有无转移分为转移组和未转移组。

　　1.2 仪器、材料和方法

　　1.2.1 仪器：采用西门子公司Acuson Sequoia 512型彩超仪，具有对比脉冲序列(contrast pulse sequences,CPS)造影成像技术。使用15L8W宽频线阵高分辨力探头，造影时探头发射频率7.0 MHz。各种造影条件，包括机械指数(MI)、深度、增益、TGC等在每次造影过程中均保持不变，MI为0.19。动态造影数据自动采集储存于机器硬盘。

　　1.2.2 材料：造影剂采用意大利Bracco公司生产的超声造影剂SonoVue，配置前为白色冻干粉末。细针穿刺抽吸采用22号穿刺针，10ml注射器。

　　1.2.3 方法：(1)先对患者实施常规超声检查腋窝，并记录淋巴结个数，对二维超声检查发现淋巴结实施超声造影，对造影发现前哨淋巴结行细针穿刺抽吸并送细胞学检查。(2)超声造影：采用2008年中国抗癌协会规定标准，在乳晕周围皮下注射5ml SonoVue，注射后轻轻按摩注射部位，同时启动CPS系统，由注射部位发现淋巴管并沿淋巴管追踪，第一个增强的淋巴结被认定为前哨淋巴结，多条淋巴管显示时分别认定沿各淋巴管追踪发现的第一个增强的淋巴结为前哨淋巴结。(3)细针穿刺方法：超声引导细针穿刺抽吸用22号针连接 一个10ml注射器，对淋巴结选定7个点作为穿刺抽吸点，皮髓质交接处选定12、3、6、9点进行穿刺抽吸，对超声造影怀疑为转移灶的区域加穿3针。超声造影发现多个淋巴结增强时则选最大、形态最可疑的淋巴结进行穿刺，标本送细胞学检查。(4)病理：所有病例均经患者知情同意，于术前麻醉后进行，对超声造影发现的增强淋巴结进行细针抽吸后采用体表或回型针标记，术后将切除淋巴结标本经福尔马林固定、石蜡镶嵌切片苏木精-署红染色病理检查。

　　1.3 统计学分析：SPSS13.0软件进行统计学分析，用两个独立样本比较的Wilcoxon秩和检验，比较转移组和非转移组二维超声和超声造影腋窝淋巴结发现率。

　　2 结果

　　2.1 二维超声及超声造影发现腋窝淋巴结：12例患者中通过二维超声发现腋窝淋巴结个数为20个，其中转移组发现腋窝淋巴结增强12个，非转移组发现腋窝淋巴结增强8个，两组差异存在统计学意义(见表1)。造影共发现前哨淋巴结7个(其中1例发现前哨淋巴结2个，淋巴管增强而淋巴结完全无增强3个暂未列入前哨淋巴结)，注射造影剂后20-23s淋巴管开始增强，30s-1min 45s淋巴结从边缘开始增强，20min内淋巴结全部增强(图1,附病理图片见图2，封二)，39-60min造影剂廓清。

　　表1 二维超声及超声造影发现腋窝淋巴结情况(略)

　　注：两组比较 *P<0.05，△P<0.01

　　2.2 淋巴结增强方式可分为：I型(均匀增强型)：显著而均匀增强;II型(淋巴门不均匀增强型)：实质显著增强，灌注均匀，但在中央高回声淋巴门内见不规则形低或无灌注区;III型(实质不均匀增强型)：显著增强的实质内有局限低或无灌注区;IV型(微弱增强型)：整个淋巴结微弱增强，灌注均匀或不均匀。I、II良性，III、IV恶性。

　　2.3 细针穿刺细胞学检查：对于超声造影发现的7个前哨淋巴结均进行7点穿刺细胞学检查，发现转移前哨淋巴结4个，进行7点穿刺细胞学检查共发现病理阳性结果24处。分析发现7组之间病理阳性结果差异无统计学意义，两两之间比较亦未见差异有统计学意义。故可以认为细针穿刺的7点病理检查结果均能代表该淋巴结的病理类型(图3，封二)。

　　3 讨论

　　3.1 非均匀增强或完全不增强可能原因[1]：(1)通过淋巴管转移来的癌组织对SLN内细小淋巴管堵塞、破坏,或肿瘤组织在SLN内堆积致使造影剂不能进入而造成灌注缺损;(2)如果通过淋巴管转移来的癌组织阻塞于主淋巴管内则会造成造影剂进入SLN的数量减少而表现为整个SLN低增强;(3) Ludwig[2]认为,淋巴管和淋巴结之间联系方式,第一是:淋巴流通过输入淋巴管进入淋巴结,经淋巴结滤过然后从输出淋巴管排出;第二是:淋巴管直接穿过淋巴结,或者淋巴管从淋巴结表面跨过,淋巴液不经过淋巴结滤过,这就意味着,淋巴流未经过前哨淋巴结而进入第二站淋巴结。

　　3.2 未转移乳腺癌前哨淋巴结假阳性：(1)乳腺癌并乳腺增生病人，淋巴结反应性增生，淋巴管密度增加，通透性改变，通过内皮细胞进入淋巴管的造影剂增多，吞噬细胞吞噬造影剂使淋巴结均匀或非均匀增强;(2)超声造影剂属于身体异物，进入体内后，正常淋巴结内吞噬细胞吞噬部分造影剂而使淋巴结均匀或非均匀增强。

　　3.3 造影增强淋巴结较二维发现淋巴结数目的差异[3]：有文献报道：前哨淋巴结主要集中在腋窝中央群，腋毛聚集部位，因此不排除由于解剖位置(锁骨下、胸骨下)，造影条件及深度差异造成增强淋巴结未被探查到而出现的假阴性问题。

　　另外，本实验中各穿刺点结果无统计学意义，其原因可能为：目前乳腺癌前哨淋巴结细针穿刺抽吸仍属研究阶段, 而皮下注射造影剂发现前哨淋巴结在乳腺癌检测前哨淋巴结中亦属于研究初期, 病例数尚少, 有赖于今后大量的病例数来进一步证实。

　　【参考文献】

　　1] 钟丽瑶,周平,李瑞珍,等.经皮下注射超声造影剂在乳腺癌前哨淋巴结诊断中的价值[J].中华超声影像学杂志,2007,9(16):770-772.

　　[2] Noritake H, Miyamori H, Goto C. Overexpression of tissue in-hibitor of matrix metalloproteinases-1 in metastatic MDCK cellstransformed by v-src[J].Clin Ex Metastasis, 1999，17:105-110.

　　[3] 范小明.超声造影在乳腺疾病中的临床应用 [A]. 2007年超声造影新技术论坛论文汇编[C], 2007.