显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛疗效分析

　　【摘要】 目的：探讨显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的手术方法和效果。方法：回顾性分析36例显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛临床资料。结果：全部病例随访6～9个月，总有效率为97.2%，无永久性并发症。结论：显微血管减压术是治疗原发性三叉神经痛安全、有效的方法。

　　【关键词】 三叉神经痛;显微血管减压术;责任血管

　　Analysis on the Effect of Microvascular Decompression

　　for Idiopathic Trigemi-nal Neuralgia

　　Wang Wei1，et al

　　1.Department of Neur-osurgery，Hongqiao Hospital(Tianjin 300131 China)

　　Abstract：Objective：To study surgical methods and efficacy of microvascular decompression for treatment of idiopathic trigeminal neuralgia(ITN).Methods：36 cases of idiopathic trigeminal neuralgia patients treated with microvascular decompression(MVD)operation were studied retrospectively.Results：The follow was 6 ～ 9 months.The total effective rate was 97.2%.There was no permanence complication.Conclusion：MVD is a safe and effective surgical modility for ITN.

　　Key words：microvascular decompression;idiopathic trigeminal neuralgia;offending vessel

　　三叉神经痛表现为颜面部三叉神经分布区域内闪电式反复发作性的剧烈疼痛，其特殊的临床症状严重影响着患者的生活质量和工作能力。原发性三叉神经痛(ITN)的病因绝大部分是搏动性责任血管压迫三叉神经根出脑干区(root exit zone，REZ)所致，临床上保守治疗效果最终不佳。2008年9月～2009年3月，采用显微血管减压术(microvascular decompression，MVD)治疗ITN 36例，本文就我们的治疗观察体会并结合文献，对影响MVD治疗ITN效果、手术方法及注意事项进行总结和分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　原发性三叉神经痛患者36例。男14例，女22例;年龄31～67岁。病程1.2～22年，平均5.2年;其中左侧疼痛15例，右侧疼痛20例，双侧疼痛1例。这些病例均有典型的临床特点：以疼痛为最突出的表现，为发作性、局限性，并且都有明确的扳机点，多在上唇、鼻翼、口角等处，轻触、刷牙及进食等可引起发作。术前所有病例均经过苯妥英钠或卡马西平等药物治疗，大部分病例经过射频、封闭等治疗，且效果不佳，仍有剧烈疼痛。所有患者术前经常规头部CT+小脑幕下薄扫或头部MRI检查，排除颅内占位性病变引起的继发性疼痛。

　　1.2 手术方法

　　全身麻醉，健侧卧位，头部下垂15°并向健侧旋转10°，颈部稍前屈，使患侧乳突与手术台面大致平行并位于最高位置，便于保持手术显微镜光轴与入路相一致。切口位于枕下发际内 0.5cm，“∫”状与发际平行，长4～6cm。骨窗直径 2cm，其前界接近乙状窦，其下界接近枕髁。“┻”状切开硬膜，硬膜切开后操作即在手术显微镜下进行，先缓慢吸出脑脊液，锐性剪开蛛网膜，充分显露所需探查的三叉神经根部，仔细寻找压迫三叉神经根的责任血管，判明责任血管后，将责任血管游离并推移离开REZ，将适当大小的Teflon棉放置在责任血管和脑干之间。仔细冲洗术区，严密缝合硬脑膜并逐层关颅。

　　1.3 术中发现

　　36例患者中有明确血管压迫的35例，其中发现责任血管为小脑上动脉23例，小脑前下动脉压迫6例，小脑上动脉合并静脉压迫3例，小脑上动脉合并小脑前下动脉压迫1例，小脑上动脉合并椎动脉压迫1例，基底动脉1例。

　　2 结果

　　随访6～9个月，术后早期缓解27例(75%)，延迟缓解8例(22.2%)，术后无变化1例(2.8%)。部分缓解者口服卡马西平可以基本控制。无死亡和致残病例发生，总有效率97.2%。

　　3 讨论

　　ITN多发生于成年人及老年人，发病率0.18%，70%～80%病例发生于40岁以上，高峰年龄为50岁组，女性略多于男性，大多为单侧，右侧多于左侧，5%以下为双侧。疼痛多由一侧上颌支或下颌支开始，逐渐扩散到两支，甚至三支均受累[1]。Dandy首先认为三叉神经痛与血管压迫有关，1959年Gardner和Miklos首先行血管减压术[2]。1984年中日友好医院首先在国内引进及开展此项手术。随着显微神经外科技术和设备的不断进步、完善，该手术方式的安全性、有效性进一步提高，创伤进一步减小，ITN治疗效果较早期有明显提高。Tyler-Kabara等[3]报告手术有效率98.2%，术后疼痛完全缓解率为84.1%。MVD是ITN的一种针对发病机制的治疗方法，具有完全保留血管、神经功能的特性，因而成为最有效的首选治疗方法。

　　根据36例ITN患者MVD治疗体会并结合文献，(1)在选择MVD手术之前必须要明确诊断，一般认为，三叉神经痛的确诊应具备下面4个特点：有无疼痛间隙的发作性疼痛;无明确的神经系统阳性体征;有扳机点;疼痛严格限制在其支配区域。此外，应除外牙痛、颞颌关节痛、偏头痛、蝶腭神经节痛、不典型面部疼痛、三叉神经炎及桥脑小脑角占位性病变。本组病例所有患者术前均行常规头部CT+小脑幕下薄扫或头部MRI检查;(2)掌握好手术适应症，MVD属于功能神经外科手术，它不同于脑外伤和脑瘤手术，手术对象一般不存在生命危险，是一种微创手术，但患者仍需承担从全身麻醉到开颅手术的各种风险[4]。手术适应症为①经正规药物治疗一段时，药物效果不明显或疗效明显减退的患者;②药物过敏或严重副作用不能耐受;③疼痛严重，影响工作、生活和休息者;④其他手术后TN复发者。(3)手术过程中要注意①合理而准确的定位能够保持乳突根部位于头颅的最高位，目的是便于保持手术显微镜光轴与入路相一致能更好的减少术后的颅内积气，更能够保证手术操作空间的良好暴露，减少手术创伤及并发症。MVD技术已经在国内多家医院普遍开展并报道，但对于手术切口及骨窗的描述不尽相同。本组所有病例选择切口位于枕下发际内0.5cm，“∫”状与发际平行，长4～6cm。骨窗直径2cm，其前界接近乙状窦，其下界接近枕髁。②手术关键为寻找和判定压迫神经根的责任血管，责任血管多呈襻状从三叉神经REZ经过，或以血管襻的顶端与三叉神经REZ接触并造成压迫。在探查三叉神经REZ时，如果血管与REZ接触并形成压迹或使神经扭曲变形，甚至萎缩变细，则可判定为责任血管。责任血管的粗细并不恒定，有时只是微小动脉或静脉。当三叉神经REZ有多根血管存在时，责任血管常是位于血管丛深面与REZ关系最密切者。神经内镜有助于责任血管的判断、评价神经根部减压情况及垫棉的大小和放置位置等，对提高手术治疗效果，减少症状复发和并发症发生有明显的临床意义[5]。同时要注意寻找责任血管时需避免过快吸除脑脊液，以防止小脑组织过度退缩后桥静脉或岩静脉撕裂引起出血，或脑组织快速摆动导致供血障碍[6]。③责任血管确认后将其游离并向颅底方向推移离开REZ，Teflon棉做成团絮样、椭圆状，放置在血管与脑干之间，避免脱落。因为垫棉脱落会导致责任血管重新压迫，也是复发的一个主要原因。术中如遇到由于各种原因导致责任动脉无法满意推离REZ，可采用“责任动脉悬吊法[7]”即将垫棉做成带状绕过血管再用医用胶固定于岩骨硬膜上，可获得良好效果，减少并发症。④在关颅时要确保止血效果，应该反复冲洗以检验有无出血。手术区冲水要缓慢，不要直接对颅神经和脑干冲洗，以避免损伤。关闭硬脑膜要严密缝合，再用医用胶封闭，用骨蜡再次封填打开的乳突气房，不放引流，防止脑脊液漏的发生。McLaughlin等[8]报道过去29年间手术的4400例 MVD手术，术后脑脊液漏的发生率为1.85%-2.44%。⑸、未发现责任血管的患者，需要行“三叉神经感觉根部分切断术”。三叉神经感觉根的纤维接近桥脑部位时，痛温觉在根的较后侧，触觉在较前，所以切断感觉根的外侧3/4，能使三叉神经的整个分布区痛觉消失，而仍能保留部分触觉，术后病人面部疼痛虽可缓解，但均遗有面部麻木，这是该术式的一大缺憾。

　　【参考文献】

　　[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：1025.

　　[2] 周良辅.现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2001：1024.

　　[3] Tyler-Kabara EC，Kassam AB，Horowitz MH，et al.Predictors of outcome in surg-ically magaged patients with typical and atypical trigeminal neuralgia：comparison of results following microvascular decompression[J].J Neurosurg，2002，96(3)：527-531.

　　[4] 赵卫国，濮春华，沈建康，等.面肌痉挛微血管减压术的学习曲线[J].中华神经外科疾病研究杂志，2004.3(4)：309-311.

　　[5] 袁越，张黎，李锐，等.神经内镜在三叉神经痛和面肌痉挛手术中的应用[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2004，17(2)：99-101.

　　[6] Javadpour M，Eldridge PR，Varma TR，et al.Micorvascular decompression for trigerminal neuralgia in patients over 70 years of age[J].Neurology，2003，60(3)：520.

　　[7] 于炎冰，张黎，徐晓利，等.责任动脉悬吊法在显微血管减压术中的应用[J].中华神经外科杂志，2006，22(12)：726-728.

　　[8] McLaughlin MR，Jannetta PJ，Clyde BL，et al.Microvascular decompression of crainial nerves：lessons learned after 4400 operations[J].J Neurosurg，1999，90(1)：1-8.