冠状动脉慢血流相关因素分析

　　【摘要】 目的：探讨与冠状动脉慢血流(SCF)现象相关的危险因素。方法：回顾性分析2005年8月至2008年12月我院行冠状动脉造影显示心外膜主要冠状动脉无明显病变的病例，共186例的资料。以冠脉血流≤TIMI 2级的为 SCF患者，被分为SCF组(96例)，TIMI 3级者为对照组(90例)。结果：SCF组的人体质量指数[(27.06±3.40)kg/m2∶(25.53±3.57) kg/m2];红细胞压积[(0.43±0.07)∶(0.41±0.04)]，凝血酶时间[(18.23±2.80)s∶(17.33±1.73) s]，白细胞计数[(6.65±1.73)×109/L∶(6.05±1.56)×109/L]均明显高于对照组(P均<0.05)。高密度脂蛋白胆固醇明显低于对照组[(1.12±0.28) mmol/L∶(1.21±0.29) mmol/L，P<0.05]。Logistic分析表明，BMI(OR 1.373，95% CI 1.146～1.645，P=0.001)、凝血酶时间(OR 1.348，95% CI 1.056～1.722，P=0.017)、白细胞计数(OR 1.920，95% CI 1.234～2.987，P= 0.004)是发生SCF的危险因素。结论：体质指数、凝血酶时间、白细胞计数增高可能是促进冠状动脉慢血流发生的危险因素。

　　【关键词】 冠状血管造影术;血流速度;危险因素

　　Analysis of correlation factors of slow coronary flow/XU Xinjuan，SUN Lihua//Department of Hypertension, The First Affiliated Hospital of Xinjiang MedicaI University, Urumqi，Xinjiang， 830054, China

　　Abstract：Objective:To analyze the correlation factors of slow coronary flow(SCF) retrospectively.Methods:The study population included 186 patients with angiography proven,their coronary arteries were normal.Coronary flow was determined by thrombolysis in myocardial infarction(TIMI)flow grade.Patients who belonged to ≤TIMI 2 were included in SCF group (n=96) and belonged to TIMI 3 were included in control group(n=90).Results:Body mass index[(27.06±3.40)kg/m2 vs.(25.53±3.57) kg/m2],hematocrit[(0.43±0.07) vs.(0.41±0.04)], thrombin time[(18.23±2.80)s vs.(17.33±1.73) s],number of white blood cell[(6.65±1.73)×109/L vs.(6.05±1.56)×109/L] were significantly higher in SCF group compared with the control group respectively,P<0.05 all.But HDLC level was significantly lower in SCF group than that of control group[(1.12±0.28)mmol /L vs.(1 .21±0.29)mmo l /L, P<0.05].Logistic regression test suggest that,body mass index(OR 1.373，95% CI 1.146～1.645，P=0.001),thrombin time(OR 1.348，95% CI 1.056～1.722，P=0.017), white blood cell(OR 1.920，95% CI 1.234～2.987，P= 0.004) were the risk factors of slow coronary flow.Conclusions:Body mass index,thrombin time，and number of white blood cell increase may be the risk factors of slow coronary flow.

　　Key words：Coronary angiography;Blood flow velocity;Risk factor

　　冠状动脉慢血流(slow coronary flow，SCF)现象是指,除外溶栓后、冠状动脉成形术后、冠状动脉痉挛、冠状动脉扩张、心肌病、瓣膜病等因素，冠状动脉造影没有发现冠脉有明显病变，却有血流速度减慢的现象。1972年，Tamble等[1]在6个胸痛患者中发现，并定义了SCF现象。随着冠状动脉造影的普及，冠状动脉慢血流现象已经越来越受到重视，然而，国内外对此现象的病因研究相对较少，至今其发病机理仍不明确。本研究通过对我院冠脉造影中出现SCF的临床资料进行分析，探讨其可能的影响因素。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象

　　入选2005年8月至2008年12月因怀疑冠心病于我院行冠脉造影，显示心外膜冠脉无明显病变，且除外冠脉异常扩张、冠状动脉血栓、冠状动脉夹层、冠状动脉瘤、心肌梗塞、心肌病、瓣膜病、贫血、感染、近期外科手术、肿瘤、心功能NYHA Ⅲ级及以上的病例，共186例，记录相关的临床资料。原发性高血压根据《中国高血压防治指南》(2005年修订版)诊断。根据世界卫生组织关于吸烟的定义，将“一生中连续或累计吸烟6个月或以上者”定义为吸烟者。饮酒的标准定义为每周饮酒至少两次，连续饮酒1年以上为饮酒者。

　　1.2 方法

　　1.2.1 选择性冠状动脉造影采用Judkins法，造影前24 h未使用硝酸酯类药物。使用心动周期法判断慢血流。简单描述如下[2]：正常冠状动脉的三支血管造影剂排空速度应在2个心动周期之内完全排空。根据心肌梗塞溶栓(thromblysis in myocardial infarction,TIMI)分级，将冠状动脉血流速度分为4级：即TIMI 0级、1 级、2级、 3级。将冠脉血流仅为TIMI 2级或以下的定义为SCF，设为SCF组，TIMI 3级为对照组。在186例入选病例中，SCF组96例，对照组90例。

　　1.2.2 临床指标的测定：计算人体质量指数(BMI)，空腹12 h抽取患者清晨静脉血，用BACKMANLX20全自动生化分析仪测定尿酸(UA)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、空腹血糖(FPG)，用日立760生化检测系统测定血浆总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)，并计算高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)，用 LH-755 AL 14117全自动快速血球分析仪测定血常规。

　　1.3 统计学处理

　　应用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，计数资料以构成比或百分比表示，两组间计量资料比较用t检验，计数资料比较用x2检验。采用二分类Logistic回归分析对影响SCF的因素进行分析。P<0.05为差异有显著性。

　　2 结 果

　　2.1 SCF组与对照组临床指标比较分析

　　见表1。表1 冠脉慢血流(SCF)组与对照组临床指标比较注：LDLC：低密度脂蛋白胆固醇;HDLC：高密度脂蛋白胆固醇。

　　SCF组与对照组相比性别，年龄，高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟者、饮酒者所占比例，血小板计数，血红蛋白、FBG、TG、TC、LDLC、UA水平的差异无显著性(P>0.05)，而SCF组的BMI、红细胞压积、凝血酶时间、白细胞计数均显著高于对照组(P均<0.05)。HDLC明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

　　2.2 冠状动脉慢血流相关因素分析

　　见表2，Logistic分析表明，凝血酶时间(OR 1.348，95%CI 1.056～1.722，P=0.017)、白细胞计数(OR 1.920，95% CI 1.234～2.987，P=0.004)、BMI(OR 1.373，95% CI 1.146～1.645，P= 0.001)是发生SCF的危险因素。表2 SCF相关因素Logistic分析结果注：Exp(B)相当于OR(优势比)。

　　3 讨 论

　　SCF是一种重要的临床病症，因为它可以导致静息和运动心绞痛，急性心肌梗塞。尽管这种病人预后较好，但是，慢性、持续、频繁的胸部不适，明显影响病人的生活质量。本研究结果显示在SCF组中男性69例，占71.9%，与 BeltrameJF[3]等的研究结果相符：SCF现象在男性患者中更多见。

　　Sezgin AT等[4]的研究认为SCF者的肱动脉血流介导的血管舒张功能(flowmediated dilatation，FMD)的减少与血浆脂质紊乱，主要与HDLC的减少有关。有研究认为炎症机制参与了SCF的发生，血管细胞粘附因子-1(VCAM-l)、细胞间粘附因于-1(ICAM-1)、E选择素、P选择素可使炎症细胞浸润增加。氧化修饰的LDL可使内皮细胞表达这些粘附因子增加[5]，而HDLC可使内皮细胞表达这些粘附因子减少。最近研究表明动物实验中HDLC可使E选择素表达减少。目前认为SCF与冠状动脉内皮功能失调、血小板功能紊乱、炎症、血管舒缩功能失衡相关，而HDLC降低可导致SCF患者的冠状动脉内皮功能失调，血小板聚集、活化，血管舒张功能减低。因此认为，HDLC减少促使SCF的发生。本研究SCF组HDLC明显低于对照组(P<0.05)，提示HDLC减少可能参与了SCF发生的病理生理过程。

　　血液粘滞度是衡量血液流动性和粘滞性的主要指标，与组织血流灌注成反比。红细胞压积(Hct)是血粘度主要决定因素之一，Lowe等研究提示,成人体内血粘度变化有47.6%归因于Hct变化[6]。高Hct通过升高粘度而增加外周阻力，减少心输出量，降低血流灌注，尤其是在低流速状态，即使是轻微增高，Hct亦可增高血粘度而影响血流;Hct上升可增加红细胞聚集性而使粘度和切应力增高，释放二磷酸腺苷(ADP)提高血小板活性、粘附力和聚集性[7]。Gokce等[8]的研究发现血小板功能失调也可能是冠状动脉血流现象的发病机制之一。本研究显示SCF组的Hct明显高于对照组(P<0.05)。提示，Hct增高可能参与SCF的发生发展。

　　SCF可能就是某些患者动脉粥样硬化(As)的早期阶段。不难理解，在造影“正常”的血管可能会存在弥漫性As[9-11],研究证实大多数SCF患者在外膜下血管内有纵向延伸的巨大钙化斑[12],而且，大血管和微血管疾病可以共存。近来有研究采用血管内超声(IVUS)观察心外膜血管解剖结构，采用血流储备分数(FFR)测定血管阻力，以研究心外膜下血管损伤的意义[13]。结果显示SCF患者冠状动脉远端压力的下降使FFR值显著降低。FFR降低是IVUS发现的心外膜血管弥漫性As造成血管阻力增加所致。因此，推测冠状动脉慢血流现象可能是某些患者As的早期阶段。

　　AHA/ACC将肥胖列为动脉粥样硬化性心脏病的主要可调节的独立危险因素[14]。BMI增高者存在胰岛素抵抗(IR)，IR在促发冠心病中起着重要的作用，并且IR的程度和冠心病的严重度相关[15]。本研究发现BMI增高是SCF的危险因素，从而验证了这一推测。

　　本研究结果发现SCF组的白细胞计数明显高于对照组，并且是SCF的危险因素，充分说明炎症与SCF的关系。白细胞还是影响微循环血液流动的一个决定性因素[16]。病理情况下，白细胞水平显著增高时，组织中毛细血管由于白细胞的变形能力缓慢会有50%被阻塞而停止血液灌注。炎症状态下，白细胞粘附性亢进，粘附力高于流体剪切应力，而产生白细胞贴壁现象，随后与内皮细胞接触时，发生滚动，促使血液流动力学异常，血液粘度增加，细胞组织缺氧，导致内皮和内皮下组织损伤水肿，使局部血流缓慢。本研究结果表明白细胞计数增高可能参与了SCF的病理生理过程。

　　Gokce等[8]的研究发现SCF患者与正常对照者相比，血小板聚集率显著升高。本研究发现SCF组的凝血酶时间明显长于对照组，凝血酶时间的延长可诱导血小板的不可逆性聚集， 加速其活化及释放反应，从而促进SCF的发生发展。

　　SCF现象的发病机制还不明确，有必要进行进一步的临床及基础研究，揭示其内在的发病机制与临床表现的关系。

　　【参考文献】

　　[1]Tambe AA,Demany MA,Zimmerman HA,et al.Angina pectoris and slow flow velocity of dye in coronary arteries a new angioraphic finding [J].Am Heart J,1972,84:66-71.

　　[2]吕树铮，陈韵岱.冠脉介入诊治技巧及器械选择[M].第2版.北京：人民卫生出版社,2006：35-36.

　　[3]BeltrameJF,Limaye SB,Horowitz JD.The coronary slow flow phenomenon a new coronary microvascular disorder[J]. Cardiology,2002,97:197-202.

　　[4]Secgin AT,Barutcu I,Sezgin N.Contribution of plasma lipid disturbances to vascular endothelial function in patients with slow coronary flow [J].Angiology,2006,7(6):694-701.

　　[5]Dart AM,Dusting JP.Lipids and the endothelium [J].Cardiovasc Res,1999,43(2):308-322.