神经精神性狼疮临床特征与疗效分析

　　【摘要】 目的 探讨神经精神性狼疮的临床特征与疗效。方法 对60例伴神经精神性狼疮的系统性红斑狼疮患者临床表现，多项免疫学指标，并发症和伴发症及疗效进行回顾性分析。结果 神经精神性狼疮的临床表现中以癫痫发作出现几率最高(28.3%)，其次为狼疮头痛(23.3%)、意识障碍(18.3%)。并发症和伴发症阳性率在神经精神性狼疮组(85%)分布明显高于非神经精神性狼疮组(32%)，且以狼疮肾炎最高(58%)。其余各项指标组间比较差异均无统计学意义。甲强龙加环磷酰胺冲击疗法病情缓解率(80%)明显高于单用甲强龙冲击疗法(51%)。结论 神经精神性狼疮临床表现多样，以癫痫发作、狼疮头痛及意识障碍最多见。系统性红斑狼疮患者有并发症和伴发症可提示神经精神性狼疮的发生几率增加。激素联合免疫抑制剂冲击治疗疗效好。

　　【关键词】 神经精神性狼疮;系统性红斑狼疮;临床表现;免疫学指标

　　Analysis on clinical features and curative effect in patients with

　　neuropsychiaric systemic lupus erythematosus

　　MA Xiao-li, GONG Yi, ZHU Hong, et al. (Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China)

　　[Abstract] Objective To explore the clinical features and treatment effect in patients with neuropsychiaric systemic lupus erythematosus.Methods The retrospective analysis about clinical manifestations, a number of immunological indicators, complications and with complications and treatment were carried out in 60 cases with neuropsychiaric systemic lupus erythematosus (NPSLE).Resluts The highest incidence was seizures (28.3%) among the clinical manifestations of neuropsychiatric lupus; this was followed by lupus headache (23.3%), disturbance of consciousness (18.3%). The number of complications and with complications in NPSLE group (85%) was higher than that of in non-NPSLE group (32%), the proportion of the highest is lupus nephritis (58%). Compared the other immunologic parameters, there was no significant difference between the two groups. The remission rate in methylprednisolone and cyclophsphamide pulse therapy group (80%) was higher than that of in methylprednisolone pulse therapy group (51%).Conclusion Neuropsychiatric lupus clinical manifestations are varied incude seizures, lupus headache and disturbance of consciousness. Complications and with complications can occur in patients with systemic lupus erythematosus prompted neuropsychiaric lupus increase the probability. The therapy effective of hormone and immunosuppressant is much better.

　　[Key words] Neuropsychiaric; Systemic lupus erythematosus; Clinical manifestations; Immunological indicators

　　系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus,SLE)是一种可累及全身各个脏器和组织的免疫性疾病，当SLE累及神经系统且以神经系统为主要症状时，则称为神经精神性狼疮(Neuropsychiaric systemic lupus erythematosus,NPSLE)，曾称为狼疮脑病[1]。本文对60例NPSLE的临床表现进行分析，将其免疫学指标、并发症和伴发症与同期治疗的60例非NPSLE患者进行比较，以便能找到早期诊断线索和合理治疗的方法。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料:2002-2008年收住于宁夏医科大学附属医院的60例出现神经、精神症状的SLE患者，均参考1999年美国风湿病协会对NPSLE命名和定义的分类标准诊断为NPSLE，并排除其他躯体性疾病及脑器质性疾病[2]。男∶女为6∶54，年龄17-65岁。在同期治疗的816例不伴神经、精神症状的SLE患者中，随机抽取60例。其中男9例，女51例，均符合美国风湿病协会(ARA)1982年的SLE诊断标准[3]。根据有无神经、精神症状分为伴神经精神性狼疮组和不伴神经精神性狼疮组，各60例。对60例NPSLE患者根据治疗方法不同分为单用甲强龙冲击治疗组与甲强龙联合环磷酰胺冲击治疗组，即A(35例)、B(25例)两组，两组之间年龄、病程及SLE-DAI计分均无统计学意义。

　　1.2 免疫学方法：C3、C4、IgG、IgA、IgM检测采用德林公司试剂免疫比浊法测定。抗双链DNA抗体结合率检测采用原子高科股份有限公司试剂放射免疫法测定，ANA检测所需试剂购自德国欧蒙公司，采用间接免疫荧光法测定。抗u1RNP抗体、抗核糖体P蛋白抗体检测试剂购自深圳恒佳生物有限公司，采用免疫印迹法测定。均抽取空腹静脉血，分离血清后检测。

　　1.3 治疗方法：单用甲强龙组(A组)：甲基强的松龙(0.5-1.0)g/d加入0.9%氯化钠溶液100ml中静滴，连用3-5d，以后为常规激素疗法，必要时隔2-3w再第2次冲击。甲强龙联合环磷酰胺组(B组)：用上述激素冲击治疗3d后改用环磷酰胺冲击疗法2d，即环磷酰胺(8-12)mg/(kg·d)加入0.9%氯化钠溶液100ml中静滴，静滴时间不少于1h，连用2d，累积总量≤150mg/kg 。用药期间密切观察有无不良反应。

　　1.4 疗效判断[4]：缓解指患者经治疗后神经精神症状完全消失，免疫指标回复正常，在1个月内无复发，无效指患者经治疗后症状持续存在或消失后在半月内复发或死亡。

　　1.5 统计学方法:采用SPSS 11.5进行统计处理，组间计数资料采用卡方检验，计量资料采用非参数检验,P<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 临床表现:本组60例NPSLE患者表现为情感障碍8例，嗜睡、昏迷(意识障碍)11例，癫痫发作17例，狼疮头痛14例，脑出血2例，脑血栓2例，周围神经损害2例，双眼失明1例 ,认知障碍3例。其中以癫痫发作、狼疮头痛、意识障碍出现几率高，分别为28.3%、23.3%、18.3%。对SLE发病到出现神经精神症状的病期进行统计，出现精神症状者的平均病期为5.7个月，出现神经症状的平均病期为19.1个月。

　　2.2 实验室检查:两组部分实验室结果进行比较后发现C3、C4、IgG、IgA、IgM、抗双链DNA抗体结合率两组间差异无统计学意义，抗核抗体、抗u1RNP抗体、抗核糖体P蛋白抗体阴性阳性构成比比较差异无统计学意义，而并发症和伴发症阳性率在神经精神性狼疮组为85%，非神经精神性狼疮组为32%，χ2=34.235，P=0.000，差异有统计学意义。且以狼疮肾炎最高(58%)，见表1。表1 NPSLE组和Non-NPSLE组免疫学指标比较

　　2.3 疗效分析:60例NPSLE患者中38例缓解(63%)，无效者为22例(37%),其中死亡5例(0.08%)。A、B两组缓解率分别为51%(18/35)、80%(20/25)，B组明显高于A组，差异有统计学意义(χ2=5.13，P<0.05)。甲强龙冲击组死亡5例(11%)、甲强龙联合环磷酰胺冲击组无死亡病人，提示联合治疗优于单用激素冲击治疗。

　　2.4 不良反应:甲强龙冲击组1例消化道出血，2例继发肺部感染，1例继发肝损，发生率为11%。联合治疗组2例一过性的白细胞降低，1例消化道反应，发生率为12%。差异无统计学意义(χ2=0.004，P>0.05)。

　　3 讨论

　　神经精神性狼疮表现复杂多样，诊断缺乏特异性。本研究对60例NPSLE的临床表现进行综合性分析，其发病以青年女性多见，男女比例为1∶9，平均年龄为31岁，病程为4 d到8年，75%(45例)发生于SLE的第1年，说明神经精神性狼疮可以出现在系统性红斑狼疮病程中的任何阶段。可以是急性起病，也可以是慢性起病，精神症状出现较神经症状早。癫痫发作、狼疮头痛、脑出血、脑血栓、周围神经损害、双眼失明属神经症状,而情感障碍、意识障碍、认知障碍属精神症状。神经症状中发生率最高的为癫痫发作、狼疮头痛。本组患者癫痫发作的发生率为28.3%，6%以癫痫发作为首发症状。各种类型的癫痫都有出现，可单独发生或伴有其他神经症状。脑电图出现各种异常改变，主要异常部位在左侧颞极。狼疮头痛是NPSLE常见的临床表现，可为持续性、间歇性、偏头痛、非偏头痛。有关头痛的发病率各家报道差异较大，在24%-70%之间[5]。本组资料狼疮头痛的发生率为23.3%。其中以偏头痛的发生率较高。精神症状中发生率最高的为意识障碍，为18.3%，其表现有思想不集中、定向障碍、兴奋、谵妄等，可突发或进行性加重，发展至昏迷提示预后不良[6]。

　　NPSLE的发病涉及多种不同的免疫病理学过程，具体发病机理尚不清楚，目前认为与多种自身抗体及细胞因子异常有关[7]。本研究设置了包括9个实验室指标及并发症和伴发症作为研究因素，判断有无早期诊断NPSLE有意义的免疫指标，发现无论伴或不伴神经精神性的狼疮患者均会出现C3、C4降低，IgG、IgA、IgM、抗dsDNA结合率升高，表明这些因子在NPSLE的诊断中没有特异性，属于SLE患者的共同免疫损害。抗核抗体、血清抗u1RNP抗体、血清抗核糖体P蛋白抗体在两组中出现的几率相当，差异无统计学意义。但多项研究认为血清/脑脊液抗核糖体P蛋白抗体阳性与NPSLE的精神症状及病情活动度高度相关[8]。本实验与以上结论不相符的原因为本医院尚未开展脑脊液检测抗核糖体P蛋白抗体，无法行血清与脑脊液配对试验。从表1还可以得出狼疮脑病的发生与有无并发症和伴发症相关，如伴有狼疮肾炎、血液系统损害、肺部感染等。以上60例NPSLE患者51例存在并发症和伴发症以狼疮肾炎最多,达58%，其次为血液系统损害占25%。有报道提示41%狼疮患者的神经精神表现由非狼疮因素所致比如在治疗过程中的并发症和伴发症[9]。因此，早期合理有效用药控制病情活动防止并发症和伴发症的发生对预防狼疮脑病至关重要。尤其对狼疮肾炎及狼疮血液系统损害的患者更应当积极治疗，保护肾功能，减少脑病的发生。

　　狼疮脑病起病凶险，临床预后差，病死率高[4]。为降低病死率，找到合适的治疗方案，本组病历通过对35例甲强龙冲击治疗与25例甲强龙联合环磷酰胺冲击治疗NPSLE，进行疗效比较，得出甲强龙联合环磷酰胺冲击治疗疗效好，且病死率低。两者联合作用互补协同，即可发挥快速抑制作用，又可行使免疫调节作用。可作为NPSLE诱导缓解的常规治疗方案。两组副作用差异无统计学意义，提示对NPSLE患者需早期积极联合冲击治疗。

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