颈浅丛阻滞联合非肌松喉罩置入全麻用于甲状腺手术效果观察

　　【摘要】 目的 观察甲状腺切除手术中采用无肌松剂喉罩置入复合颈浅丛麻醉效果。 方法 19-55岁 ,ASA Ⅰ- Ⅱ级择期甲状腺切除术患者70例，随机均分为气管导管组( T组)和喉罩组(L组) 。T组记录各组气管插管或喉罩置入前 (T0 )、置入后即刻(T1 )、置入后3 min(T2 )、切皮时(T3) 、甲状腺叶切除时(T4)、缝合皮肤 (T5 ) 和拔除喉罩(T6 )的SBP、DBP和HR。观察手术中麻醉效果以及术后呛咳、苏醒期躁动、恶心呕吐、声嘶、咽喉疼痛的发生率。结果 两组在T0、T5时的SBP、DBP和HR差异无统计学意义，T组在T1、T2、T3、T4、T6时的SBP、DBP和HR明显高于L组(P<0.05)，两组组内各时间点与组内T0相比T组在T1、T2、T3、T4、T6时SBP、DBP和HR明显高于T0(P<0.05)，L组则差异无统计学意义，且麻醉效果满意。术后T组切口痛、苏醒期躁动、术后咽痛例数明显多于L组(P<0.05)。结论 颈浅丛阻滞复合非肌松喉罩置入较气管内插管全麻方法优点是：操作简便,通气可靠 ,对心血管系统刺激性小，术后并发症少。

　　【关键词】 喉罩置入; 颈浅丛阻滞;气管插管;甲状腺切除术;术后并发症

　　Effects of shallow cervical plexus block combined with laryngeal mask without muscle

　　relaxation in general anesthesia in patients undergoing thyroidectomy

　　WANG Ting, et al(Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China)

　　[Abstract] Objective To investigate the effects of inserting laryngeal mask without muscle relaxation combined with shallow cervical plexus block in patients undergoing thyroidectomy.Methods 70 patients undergoing selective thyroidectomy were enrolled in the study. The patients were randomized to receive either LMA ventilation (group L) or endotracheal intubation (group T). Group L were poured mixed liquor included 2% lidocaine7.5ml and 0.75 ropivacaine 7.5ml into each of cervical plexus, then the blockage effect was measured, after 3-5 minutes oxygen intakin, propofol 3mg/kg, fentanyl 3μg/ kg, and do not give patients ventilatory support, when the effect was satisfied, inserted size 4 single-tube laryngeal mask (weight 50-70kg) or size 5 (weight >70kg), then give cis-atracurium 5 mg, start mechanical ventilation. Group T was induced with propofol 3mg/ kg , fentanyl 3μg/ kg and cis-atracurium 0.2-0.3mg/kg, then start tracheal intubation. Use pump-introduction of propofol and remifentanil to maintain anaesthesia. SBP, DBP, and HR were recorded when before Laryngeal mask insertion or intubation (T0), immediately after that (T1), 3 min after Laryngeal mask insertion or intubation (T2), cutting skin (T3), thyroidectomize (T4), sature skin (T5), immediately after laryngeal mask withdrawal or extubation (T6). Anesthesia effects during operation was observed.Results There is no obvious difference among SBP, DBP and HR at T0、T5 between two groups. SBP, DBP and HR in group T were higher than those in group L at T1, T2, T3, T4 and T6 (P<0.05). The changes in SBP DBPand HR in group T at T1, T2, T3, T4, and T6 were more than those at T0. But there is no obvious difference in group L on all time points, and the anesthesia effect is satisfied. The number of incision pain, restlessness in analepsia period and throat feels unwell in group T was more than those in group L (P<0.05). Conclusion It is a easily process of inserting laryngeal mask without muscle relaxation combined with shallow cervical plexus block. The ventilation effect is reliable. The stimulation to the cardiovascular system is small. The postoperative complications are fewer.

　　[Key words] Laryngeal mask insertion; Shallow cervical plexus block; Tracheal intubation; Thyroidectomy; Postoperative complication

　　甲状腺腺瘤多需要手术治疗，单纯颈神经丛阻滞由于麻醉效果不满意而逐渐被气管内全麻取代。鉴于插管刺激以及肌肉松弛剂残余造成患者心血管应激反应、术后咽喉疼痛不适和对麻醉苏醒的影响，近年来有作者采用颈浅丛阻滞联合单管喉罩( laryngeal mask air way, LMA)通气的方法用于甲瘤摘除术，以期减少这种不良反应[1]。方法是采用肌肉松弛剂全麻诱导辅助通气，肌松满意后置入喉罩。但此法存在的极大潜在风险是辅助通气时气体进入胃腔造成饱胃、误吸。对此，作者采用颈浅丛阻滞联合无肌松喉罩置入的方法全麻用于甲状腺瘤摘除术取得良好效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料:选择ASA Ⅰ- Ⅱ级，拟行甲状腺手术治疗的患者70例为研究对象，年龄19-55岁 ,体重(65±10)kg,术前无呼吸、循环、肝、肾功能疾患以及无张口、头颈部活动受限。

　　1.2 麻醉方法:所有患者术前禁食8h, 禁饮4h, 无术前用药。 入室后建立静脉通道，常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、无创血压(BP) 、脉搏氧饱和度(SPO2)。

　　L组患者双侧颈浅丛(胸锁乳突肌后缘中点处)分别注入1% 利多卡因 +0.375% 罗哌卡因混合液15mL(2% 利多卡因7.5ml与0.75% 罗哌卡因7.5ml配制)，面罩吸氧去氮5 min后麻醉诱导。如患者颈丛阻滞效果不能达到上述要求时，退出研究。全麻依次给予倍他米松10.56 mg，丙泊酚3mg/kg, 芬太尼3μg/kg。边注药边嘱咐患者用力呼吸，直到患者入睡呼吸停止，心率下降到入室水平(或比最快心率减低10%)，静注顺苯磺酸阿曲库铵5 mg，固定喉罩连接呼吸机机械通气。T组患者给予倍他米松10.56 mg，丙泊酚3mg/kg, 芬太尼3μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.2-0.3mg/kg，经口明视下插入气管插管，气体注入套囊。

　　L组患者采用4号(体重50-70 kg)或5号(体重 > 70 kg)单管喉罩(Laryngeal mask公司 ,英国),T组采用ID 7. 5(体重50-70 kg)或8. 0(体重 > 70 kg)气管导管(Mallinckrodt公司 ,爱尔兰) 。两组在置入喉罩或插入气管插管后微量泵输注丙泊酚6-8mg/(kg·h)，雷米芬太尼15-25ml/h(2mg瑞芬太尼加入到50ml生理盐水注射器)。并且根据切皮、分离甲状腺肿瘤时心率血压水平变化调整丙泊酚和雷米芬太尼泵注速度维持麻醉平稳，肌松效果不满意时追加顺苯磺酸阿曲库铵3-5 mg。两组均行间歇正压通气(IPPV) ,潮气量 (VT ) 6ml/kg,根据PETCO2调整通气频率(RR，12-15次/min)，维持PETCO2 30-35mmHg。当血压下降超过基础值30%时，加快输液速度或静脉注射麻黄素5-10mg，或去氧肾上腺素20μg纠正低血压。缝合皮下组织时停止输注麻醉药，静脉注射托烷司琼2mg。待自主呼吸恢复满意、意识清醒、合作时，拔出喉罩或气管插管，吸引口腔分泌物。

　　评估L组术中麻醉质量(优良：喉罩置入后切皮、分离甲状腺肿瘤时无心跳加快血压升高反应;满意：喉罩置入后切皮、分离甲状腺肿瘤时有轻微心跳加快血压升高反应，不超过基础值20%，无需处理;不满意：喉罩置入后切皮、分离甲状腺肿瘤时有轻微心跳加快血压升高反应，超过基础值20%，需要加深麻醉来平抑这种反应)和肌松效果(优良：无肌张力干扰;满意：出现可接受的肌张力干扰;不满意：出现不可接受的肌张力干扰，如肢体活动和呛咳，需要追加肌松剂)。

　　1.3 监测指标：常规监测ECG、SBP、DBP 、SPO2、PETCO2和HR。记录麻醉前(T0)、喉罩或气管插管置入前即刻(T1 )、 拔喉罩或气管插管后3 min (T6 )的SBP、DBP和HR值，以及置入后即刻(T2 ) 、置入后3 min(T3 ) 、分离甲状腺叶时(T4)和缝皮时 (T5 ) SBP、DBP、和HR数值。

　　麻醉效果和并发症观察：观察围术期麻醉效果，SPO2、PETCO2、气道压力变化以及有无气体进入胃腔。记录术中发生体动和呛咳、以及术后躁动的例数;记录手术结束清醒后发生恶心呕吐、声嘶、咽喉疼痛不适的病例数。

　　1.4 统计学方法：所有计量资料以(±s)表示,计数资料组内采用配对t检验 ,组间采用单因素方差分析 ,计数资料用确切概率法检验 ,以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　T组在T1 、T2 、 T3 、T4、 T6 时的SBP、DBP和HR与组内T0 比较有显著增高(P<0.05)，与L组同期比较明显增高(P<0.05)。L组喉罩置入前后相比差异无统计学意义(P>0.05)，其它时间点各监测参数变化差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

　　术后L组的并发症4例，T组12例，两组比较有统计学意义(P<0.05)，其中术后切口痛、苏醒期的躁动及术后咽喉不适明显少于T组，L组术后无1例发生切口疼痛、躁动和声嘶。

　　L组所有病例麻醉效果优良33例，肌松效果优良32例，并且SPO2、PETCO2和气道压力变化正常，无1例发生喉罩对位不良、通气障碍和气体进入胃腔，所有病例在停止静脉泵注丙泊酚和雷米芬太尼5-8min自主呼吸恢复、10-15min意识恢复拔出喉罩。表1 麻醉手术过程中监测指标变化

　　3 讨论

　　甲状腺腺瘤摘除术由于解剖和手术特点，使麻醉既要满足手术要求又使患者术后无痛、无呛咳挣扎等不良反应，以期防止术中损伤血管神经，术后发生血肿压迫气道造成不良后果。因此，无论颈浅丛阻滞还是气管内全麻，或是两者的联合都存在各自的优缺点。或因效果不满意给患者带来强烈的精神刺激和负担, 或因插管、拔管刺激造成咳嗽或肌松残留致不良后果[2,3]。为此，有作者采用颈浅丛阻滞加肌松全麻诱导辅助通气后再置入喉罩的方法实施麻醉，但此法最大风险就是气体进入胃腔造成饱胃、误吸，造成极大的麻醉安全隐患。有研究采用压力控制通气模式[4]来减少气道压力， 以降低返流和误吸的风险。在一项临床研究中所有患者使用喉罩通气时采用低潮气量(6-8 ml/kg)， 频率12-15次·min,气道压力一直低于20cmH2O， 未发生漏气、 胃扩张、 返流和误吸等并发症[5]。本实验的通气模式与此研究相一致,并且采用颈浅丛阻滞联合无肌肉松弛、无辅助通气条件下置入喉罩的全静脉麻醉方法，在置入喉罩后再静注少量顺苯磺酸阿曲库铵5 mg，以防止喉痉挛的发生。因此，本研究克服了颈浅丛阻滞加肌松全麻诱导辅助通气后再置入喉罩的不利影响，在置入喉罩后无1例发生喉罩对位不良、气道压力异常变化、通气障碍、气体进入胃腔，所有病例麻醉效果满意。

　　本实验中T组在T1 、T2 、 T3 、T4 、T6 时的SBP、DBP和HR与组内T0 比较有显著增高(P<0.05)，与L组同期比较明显增高(P<0.05)。原因为：1 喉罩不触声带、气管,对声带和气管不会造成机械损伤 ,置入时对生理的影响也较轻微,不像气管插管那样易引起心率和血压的剧烈改变[6]，所以喉罩置入前、后只出现血压下降，处理后很快恢复;2 L组行颈丛阻滞，局麻药可减轻心血管系统对手术区刺激的反应。此外，喉罩气道置入后术野更显露，还有助于防止外侧喉返神经手术损伤[7]。因此，没有患者出现术后声嘶。喉罩无气管刺激，无需使用大量肌松药病人即可很好耐受，加之双侧颈浅丛阻滞只需保持较浅的麻醉深度，大大地提高了麻醉质量，术中无1例发生呛咳、肢动、切口疼痛、躁动、恶心呕吐，病人很快苏醒。喉罩可明显减少术后麻醉并发症，避免与术中因切断、缝扎、牵拉或钳夹喉返神经后造成永久性或暂时性损伤相混淆。本研究中3例术后轻微咽喉疼痛不适，可能与喉罩置入时的擦伤有关。

　　总之，与传统全身麻醉方法相比较，颈浅丛阻滞联合无肌肉松弛、无辅助通气喉罩置入只要麻醉管理得当，是甲状腺瘤摘除术较好的麻醉选择。

　　【参考文献】

　　[1] 马汉祥，杨晨，杨学锋.颈丛神经阻滞复合喉罩全麻在甲状腺手术中的应用[J].宁夏医学杂志，2007，10(19)：638-639.

　　[2] 诸俊仁. 血管紧张素转换酶抑制剂[J]. 中华心血管病杂志,1990,18 (2) :122

　　[3] 屠伟峰.麻醉相关并发症处理学[M].北京:中国医药科技出版社，2005：762.

　　[4] BordesM,SemjenF,DegryseC,et al.Pressure-controlled ventilation is superior to volume-controlled ventilation with a laryngeal mask airway in children[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2007, 51(1):82-85.

　　[5] 谭红鹰,何伟雄,黄婉. 顺阿曲库铵联合喉罩插管静脉麻在宫颈锥切术中的应用[J]. 临床医学工程，2009，2(16)：6-7,

　　[6] Maltby J R ,Beriault MT ,Wat son NC ,et al . LMA-Classic and LMA-ProSeal are effective alternatives to endotracheal intubation for gynecologic laparoscopy[J]. Can J Anaest h ,2003 ,50 :71-77.

　　[7] Joseph R,Brimacombe主编. 岳云, 田鸣, 主译. 喉罩麻醉理论与实践[M].北京: 人民卫生出版社,2006：407-408.