LASIK术后干眼的预后研究

　　【摘要】 目的 观察准分子激光角膜原位磨镶术(LASIK)前后泪膜功能及角膜知觉的改变，初步探讨LASIK对结膜杯状细胞的影响。 方法 60例120眼近视眼患者行LASIK，分别于术前、术后1周，1、3、6个月行角膜知觉检查、泪膜破裂时间测定(BUT)、基础泪液分泌试验(SIt)，及术前、术后1、3、6个月行结膜印迹细胞学检查。结果 术后1周，1、3个月角膜知觉较术前明显下降(P<0.01)、BUT较术前明显缩短(P<0.05)，均于术后6个月恢复(P>0.05);SIt值术后各时期平均值较术前均减少，但差异无统计学意义(P>0.05)，术后1、3个月结膜上皮鳞状化生程度较术前明显加重(P<0.01)。结论 LASIK术后可引起不同程度的角膜知觉减退、泪膜稳定性下降、眼表组织损害，但随时间延长可有不同程度的恢复。

　　【关键词】 LASIK;干眼;角膜知觉;泪膜破裂时间;基础泪液分泌试验;印迹细胞学

　　The relative investigation on dry eye after LASIK

　　LI Jing, XIANG Wei, MA Ya-ling, et al(Affiliated Hospital of Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China)

　　[Abstract] Objective To observe the changes of tear film, corneal sensitivity and impression cytology after LASIK.Methods 120 eyes of 60 patients underwent LASIK to correct myopia. Corneal sensitivity, tear break-up time (BUT), Schirmer I test and impression cytology were examined preoperatively and 1 week, 1, 3 and 6 months postoperatively.Results Compared to the time before LASIK, corneal sensitivity and BUT had significants difference at 1 week, 1 and 3 months (P<0.05), recovered at 6 months (P>0.05), secretary volume of tears decreased at 1 week, 1 and 3 months after operation, but no significant changes compared with that before LASIK (P>0.05), impression cytology had significant damage at 1 and 3 months(P<0.05) postoperatively.Conclusion LASIK can decrease corneal sensitivity, breakdown tear-film stability, damage oculo-surface tissue, but can recover gradually.

　　[Key words] LASIK; Dry eye; Corneal sensitivity; Tear break-up time (BUT); Schirmer I test; Impression cytology

　　准分子激光角膜原位磨镶术(LASIK)以其良好的稳定性、安全性、可预测性和有效性，已成为准分子激光屈光性角膜手术的主流术式[1]。随着技术的提高和防范措施的改进，其他严重并发症逐渐减少，但干眼却普遍发生。为此，我们对行LASIK的患者60例(120眼)进行手术前后的对比研究，现报告如下。

　　1 对象和方法

　　1.1 对象：选取2007年4月-2008年9月在我院眼科准分子治疗中心的近视患者60例120眼为观察对象：男27例54眼，女33例 66眼，年龄18—33岁，平均(26.8±6.2)岁，术前等效球镜度数-2.00D--7.25D。病例选取标准：严格遵循准分子激光屈光性角膜手术适应证，并排除：①特殊职业者(如长期暴露于粉尘、化学烟雾等恶劣环境者);②不能承诺术后按时随访者;③术前存在干眼者。

　　1.2 手术方法：所有手术均由同一人完成，常规LASIK操作，采用Moria Ⅱ旋转微型角膜板层刀作12点位带蒂角膜瓣(厚度110-130μm，直径8.0mm)后，Allegretto-Eye-Q-wave准分子激光系统进行激光消融。

　　1.3 术后用药及随访：患者术后左氧氟沙星滴眼液、重组人表皮生长因子衍生物滴眼液点眼，4次/日，1周后停药。0.1%氟米龙滴眼液，4次/日，每周递减1次，4周后停药。术后均不使用任何人工泪液。

　　1.4 检测指标

　　1.4.1 角膜知觉检查：患者取端坐位，头上倾30°，自然睁开双眼，用消毒棉签抽成细丝，其尖端触患者角膜下方瞳孔缘至角膜缘之间，检查时避开患者视线且棉花丝不能触及睫毛及眼睑。判断记录标准：⑴正常，3次均有明显的触感，同时有瞬目动作;⑵减退，3次有1次仍有触感，但无瞬目动作;⑶消失，3次均无触感，亦无瞬目动作。反复测3次，取平均值作记录[2]。

　　1.4.2 泪膜破裂时间(BUT)测定：轻拉下睑将湿荧光素钠试纸条接触穹窿部，眨眼数次后，裂隙灯钴蓝光观察，秒表测定由最后一次瞬目完成开始，至角膜上出现第一个“黑点”或“黑斑”为止，读数为秒，连续测3次，取平均值记录。BUT>10s为正常。

　　1.4.3 基础泪液分泌试验(SIt)：上述检查后休息5min，室内保持中等亮度，患者背光而坐，被检眼注视内上方，将Schirmer滤纸(5mm×35mm)一端弯折5mm轻置于下睑结膜囊中外1/3交界处，嘱患者轻轻闭眼，5min后取下，2-3min后记录纸条湿润长度(不包括反折的5mm)。SIt>10mm为正常[3]。

　　1.4.4 印迹细胞学检查：将0.2μm孔径醋酸纤维滤膜纸剪成4mm×5mm×6mm的梯形，消除表面活性后备用。表麻下，将滤膜纸粗糙面置于颞侧角膜缘水平2mm外的球结膜上3-5s，玻棒轻轻按压后剥离。95%酒精固定10min以上(4℃冰箱保存)。标本采用PAS联合苏木素染色法，后梯度乙醇脱水，二甲苯透明1min，封片，显微镜下观察结膜上皮鳞状化生程度,即上皮细胞的连接、核/浆(N/C)和杯状细胞等，根据Nelson分级标准[4]将印迹细胞学标本作0—3级分级。

　　所有患者均于术前、术后1周、1、3、6个月行角膜知觉、BUT和SIt检查，结膜印迹细胞学检查于术前、术后1、3、6个月进行。

　　1.5 统计学方法：采用SPSS11.0软件进行统计分析，计量数据用(±s)表示。BUT和SIt采用方差分析;角膜知觉检查和结膜上皮鳞状化生采用等级资料秩和检验，P<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 角膜知觉检查情况：见表1。

　　表1 LASIK手术前后角膜知觉比较(眼数)

　　角膜知觉1级2级3级Z值P值术前11280术后1周237126 *-7.2200.000术后1个月495120*-6.9450.000术后3个月723612*-4.3720.000术后6个月1061221.2150.171 注：与术前比较，*P<0.01

　　术后1周、1、3个月角膜知觉较术前明显下降(P<0.01)，术后6个月与术前比差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 BUT和SIt检查结果：术后1周、1、3个月BUT较术前明显缩短(P<0.05)，术后6个月与术前相比差异均无统计学意义(P>0.05);术后不同时期泪液分泌量平均值均小于术前，但术后各期较术前差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　表2 LASIK手术前后BUT和SIt比较(±s)

　　BUT(s)基础泪液分泌量(mm)术前10.46±0.42014.54±0.890术后1周5.37±3.918*13.98±1.847术后1个月7.83±1.847*13.83±2.0182术后3个月8.56±1.245*14.06±1.245术后6个月9.12±1.11314.17±0.542F值2.962.31P值0.020.09 注： 与术前比较，*P<0.05

　　2.3 印迹细胞学检查结果：见表3(图1-4),见目录后。表3 LASIK手术前后结膜上皮鳞状化生程度比较(眼数)术后1、3个月结膜上皮鳞状化生程度较术前明显加重(P<0.01)，术后6个月较术前差异无统计学意义(P>0.05)。

　　3 讨论

　　3.1 角膜知觉：角膜神经损伤可致角膜知觉减退，从而引起保护性眨眼反射减少，继而引起干眼不适[5]。角膜神经纤维源于三叉神经的眼支分支—睫状长神经，约70%-80%的放射状分支经角膜缘3点和9点位进入角膜基质中1/3，再穿过前弹力层，到达角膜上皮下，形成上皮下神经丛。本研究LASIK的角膜瓣蒂部位于角膜上方12点位，在制作角膜瓣过程中，角膜刀不可避免地切断了自3点和9点位穿行入角膜的神经干;其次，激光在切削角膜中央部基质过程中，亦会不同程度损伤角膜神经丛，而致角膜知觉减退。我们的结果显示至术后3个月时各期角膜知觉均较术前显著性减退，但术后6个月时基本恢复术前水平。提示LASIK导致的角膜知觉下降是暂时的，会随着角膜神经纤维的再生修复而逐渐恢复。

　　3.2 泪膜稳定性：泪膜是通过瞬目运动涂布在眼表的超薄层泪液，由外至内分别为脂质层、水液层、黏蛋白层，其任何成分出现异常都可导致泪膜早破、BUT缩短，影响泪膜稳定性，引起眼干等不适症状。本研究BUT术后1周降至(5.37±3.918)s，术后6个月才恢复至术前水平，与Hermann[6]等的研究结果相似。提示LASIK可导致BUT缩短，泪膜稳定性下降，但随时间延长可渐渐恢复。其原因可能为：(1)术后角膜曲率改变，破坏了泪膜表面与角膜上皮表面张力之间的平衡，使泪膜稳定性下降;(2)角膜知觉减退，反射性瞬目减少，影响泪膜的重建;(3)眼表的损害：负压吸引环损伤结膜杯状细胞使其分泌的黏蛋白减少[7,8]，以及术后眼液点眼的毒性、板层角膜刀的切削作用、角膜上皮的过度脱水和眼表的擦拭损伤角膜上皮细胞壁的微绒毛，使黏蛋白无法吸附，致泪膜稳定性下降。

　　3.3 基础泪液分泌量：泪液是由睑板腺、泪腺和副泪腺及眼表上皮细胞分泌。反射性泪液分泌只有在外界环境和情感刺激下才产生，基础泪液分泌却是每时每刻的，它才是保证泪膜稳定和主观舒适的重要因素。本研究显示：LASIK术后各时期基础泪液分泌量均比术前降低，可能由于术中表面麻醉药的反复使用、睑缘的睫毛贴膜、开睑器的放置和滞留以及术中负压吸引，损伤分布于球结膜和睑板的基础泪腺，引起基础泪液的暂时性分泌减少。但其量较术前差异并无统计学意义，可能由于水质泪液是泪液中含量最大的部分，它主要来自于反射泪腺-主泪腺和副泪腺，它们深藏于眶、睑深处，不易受外伤[3]，手术过程也没有损伤其结构和功能，故总分泌量无显著性减少。

　　3.4 结膜印迹细胞学：黏蛋白在眼表有极重要的作用，当黏蛋白分泌异常时，不论是增加或减少均可使角结膜受损，导致眼部不适和视力下降等症状。而结膜杯状细胞是黏蛋白的主要来源，所以，杯状细胞的形态和数量反映了眼表的健康状况。印迹细胞学技术是近年来新开展的一项实验室检查手段，可以从形态学方面对结膜上皮细胞和杯状细胞的病理改变进行确切的描述，对于杯状细胞缺乏型干眼的诊断堪称金标准。本研究结果显示：LASIK术后1、3个月结膜上皮鳞状化生程度加重，但术后6个月时即可恢复术前水平，这可能与手术机械损伤、术后炎症和药物使用有关，确切机制尚待研究。

　　综上所述，LASIK可引起不同程度的角膜知觉减退、泪膜稳定性下降及眼表组织损害，但随时间的延长均可逐渐恢复至术前水平。因此我们认为将角膜知觉、BUT、SIt 作为术前筛查干眼患者是十分必要的;术后早期嘱患者主观性多眨眼、多瞬目，适时适量的对患者补充不同成分的人工泪液，均可降低术后干眼的发生，提高患者的满意度。

　　【参考文献】

　　[1] 许霞,毛伟,周宏健,等.LASEK与行多区切削的LASIK手术的临床比较[J].临床眼科杂志，2006，17(5)：396-388.

　　[2] 黄建艳，陈琳，陈剑，等.糖尿病患者泪膜及角结膜上皮稳定性的改变[J].眼视光学杂志, 2005，7(2):121-122.

　　[3] 刘祖国,主编.眼表疾病学[M].北京:人民卫生出版社,2003：135,290.

　　[4] Nelson JD. Impression cytology[J]. Cornea, 2004, 19(4):487-491.

　　[5] 谢立信,史伟云.角膜病学[M].北京：人民卫生出版社，2007：48.

　　[6] Hermann W, Miyata K, Tnanabe T, et al. Recovery of corneal sensitivity after laser-assisted subepithelial keratectomy[J]. J Cataracr Refract Surg, 2006, 32(2):785-788.

　　[7] Horwath-Winter J, Vidic B, Schwantzer G. Early changes in corneal sensation, ocular surface integrity, and tear-film function after laser assisted subep ithelial keratectomy[J]. J Cataract Refract Surg, 2004, 30(6):2316-2321.

　　[8] Albietz JM, Lenton LM , McLennan SG, et al. Dry eye after LASIK: comparison of outcomes for Asian and Caucasian eyes[J]. Clin Exp Optom, 2005, 88 (2):89-96.