皮层体感诱发电位监护在脊柱手术中的应用价值

　　【摘要】 目的 探讨脊柱手术中体感诱发电位监护技术的准确性、影响因素及临床应用价值。 方法 对120例脊柱手术患者术中采用皮层体感诱发电位(CSEP)监测，观察术前、术中、术后以及重要手术步骤的CSEP变化，结合术后脊髓功能改变，判断CSEP的准确性和临床价值。结果 120例患者CSEP术中检测正常者112例(93.3%)，术后无脊髓功能损伤;6例(5%)患者术中CSEP达到预警值标准，告诫术者注意手术操作，术后无脊髓损伤，本体感觉无异常;出现假阳性2例，术后本体感觉正常。结论 排除各种干扰因素后体感诱发电位可以较准确地对脊髓功能进行监测，是具有临床应用价值的良好脊柱手术监护技术。

　　【关键词】 皮层体感诱发电位;脊柱;外科手术;监护

　　Cortical somatosensory evoked potential monitoring in spinal surgery value

　　LI Hu-nian, LIU Nan-ping, ZHOU Li-ming, et al.(The Affiliated Hospital of Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China)

　　[Abstract] Objective To explore the technologies accuracy, influencing factors and clinical application value of spinal somatosensory evoked potential.Methods 120 cases of spinal surgery with intraoperative cortical somatosensory evoked potential (Cortical somatosensory evoked potential, CSEP) monitoring, observation of preoperative, intraoperative and postoperative as well as important changes in surgical procedures of the CSEP, combined with changes in spinal cord function after operation to determine CSEP accuracy and clinical value.Results In 120 cases, CSEP testing surgery in 112 (93.3%) patients without spinal cord dysfunction; 6 cases (5%) patients intraoperative CSEP to the value of the standard warning, warning surgeons to pay attention to surgical operation, surgery with non-spinal cord injury, proprioception no exception; a false positive in 2 cases, after the normal proprioception.Conclusion The exclusion of various interference factors of somatosensory evoked potentials can be more accurate monitoring of spinal cord function, is a good clinical value of spinal surgery monitoring technology.

　　[Key words] Cortical somatosensory evoked potential; Spinal surgery; Intraoperative monitoring

　　皮层体感诱发电位(CSEP)是测定脊髓感觉通路的电生理检查手段之一，可较准确分析脊髓本体感觉功能状态，对脊柱手术患者的病情判断、术中监护、预后评估有一定的价值[1]。本文对宁夏医科大学附属医院脊柱外科2007年9月—2009年7月期间120例脊柱脊髓患者进行了术中监护，分析引起CSEP变化的影响因素，探讨CSEP在外科领域的应用价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料： 本组120例患者，男69例，女51例，年龄25-68岁，平均41岁。病变位于颈段51例，胸及胸腰段69例，其中包括脊髓型颈椎病8例，颈椎间盘突出症25例，颈椎外伤18例，胸椎管狭窄症6例，胸椎管占位性病变16例(硬膜外及髓外硬膜下)，胸腰段骨折脱位32例，脊柱侧凸畸形以及脊椎结核、肿瘤等15例。 术式有颈椎前路减压植骨融合术、颈椎后路单开门椎管成形术、胸椎板切除减压术、胸椎管占位探查摘除术、胸腰椎骨折复位固定术、畸形矫正术，以及脊椎肿瘤切除术等。

　　1.2 CESP术前检查：采用Nicolet Endeavor CR术中神经功能监护仪。检测颈段脊髓时用表面电极刺激正中神经，记录导联为C3或C4-FPZ;检测胸及胸腰段脊髓时刺激胫后神经，记录导联为CZ-FPZ。上肢刺激强度20-35 mA，下肢刺激强度35-50mA，刺激频率4.1 Hz，叠加次数50-100次，主要观察P1、N1波(刺激尺神经、正中神经时为N20、P25;刺激胫后神经时为P37、N45)的潜伏期、波幅及各波形的分化程度。

　　1.3 术中CSEP监测：术中采用丙泊酚、瑞芬太尼、依托咪酯、顺苯磺酸阿曲库铵等药物进行静脉复合麻醉，麻醉期间应用监护仪连续监测血压、心率、心电图、血氧饱和度。在切开皮肤前做第一次测定，记录麻醉后CSEP的改变，作为参考基线，术中在进行可能伤及脊髓的操作之前动态监测;同时观察体位改变、外部环境等其它因素对CSEP的影响，以便及时发现有价值的CSEP改变。

　　1.4 术中监测标准：潜伏期延长10%和(或)波辐下降50%作为“报警”阈值 [2]，但需排除术中麻醉、血压、体温、体位等因素对CSEP的影响，监测标准对术者操作及脊髓功能的保留才具有实际临床价值。

　　1.5 术后评估：主要评估患者术后2周本体感觉是否正常并和术前作对照，以患者运动觉、位置觉、振动觉、实体觉、定位觉、两点辨别觉、图形觉为检查指标。与术前比较以无变化、较术前好转、较术前下降作为评价指标。

　　2 结果

　　2例患者在切除黄韧带，牵拉脊髓时CSEP波形消失，立即告知术者停止操作，患者CSEP波形逐渐恢复，但手术结束时未回复到基线状态。术后出现左下肢定位觉、运动觉、位置觉异常，2周后恢复到术前状态。3例脊髓外硬膜内肿瘤在切除肿瘤时CSEP波幅降低50%，暂停手术操作10min内逐渐恢复，术后本体感觉与术前相比无变化。1例T9椎管肿瘤，术中及术后体感诱发电位均未见异常,但术后患者左下肢肌力下降，1周后肌力回复到术前水平，考虑可能是脊髓前角或运动传导通路受损所致,但我们未做运动引发电位检测，故术中无法告知术者。2例患者术中一侧诱发电位消失至手术结束，术后无脊髓损伤，考虑可能是由于术中多次变换体位牵拉致刺激电极脱落所致。其余112例(93.3%)患者在术中监测CSEP潜伏期及波幅均无变化，术后与术前比较本体感觉无变化。

　　3 讨论

　　CSEP是通过对躯体感觉系统的任一点给以适当刺激，在该感觉通路上产生电活动，该感觉冲动是经脊髓后索即薄束与楔束传导的，术中脊髓受到牵拉或损伤时，因脊髓感觉区与脊髓前角很近，故可以通过术中CSEP了解脊髓损伤的程度。CSEP监测不仅可以进行脊髓功能评价，还可以进行定位诊断，对脊髓损伤的程度及预后的估计、治疗方案的选择及疗效评定提供了相对客观的指标。

　　早期发现脊髓可逆性损伤、判断损伤程度、有效预防医源性截瘫的发生，是脊柱脊髓手术中CSEP监护的重要目的。这在我们的资料中也得到了充分的体现，本组结果显示120例脊柱手术患者中有112例患者术中CSEP正常(占93.3%)，术后随访患者本体感觉正常。2例患者在术中切除黄韧带时牵拉脊髓，CSEP消失，立即告知术者停止操作，5 min后CSEP出现，但波幅较前降低潜伏期较前明显延长，术后随访2周后再次行CSEP检察，波幅及潜伏期恢复到正常水平。这说明CSEP灵敏度高，可及时反映出脊髓所处状态，确定神经传导通路上的急性损伤及其部位，使诱因及时得到纠正，脊髓手术的安全性大为提高;有了术中实时CSEP检测也使得以往高危甚至禁区的手术变为可能。3例脊髓外硬膜内肿瘤在切除肿瘤时CSEP波幅降低50%，暂停手术操作10 min内逐渐恢复，术后无脊髓损伤。考虑可能是术中脊神经后根受牵拉或脊髓后角内侧受挤压所致，也可能是供应脊髓后角的脊髓背动脉受压或术中出血过多所致。由此可见CSEP具有中枢放大作用，很灵敏，可以较早地反映本体感觉受损信息，故可根据潜伏期缩短程度判断预后[3]。2例患者术中一侧CSEP消失至手术结束，术后患者本体感觉正常，术后发现一侧刺激电极脱落，主要原因是术中患者多次变换手术体位，牵拉刺激导线所致。因此也提醒我们在术中注意此类情况的发生。Dawson等[4]报道， SEP监测准确预示了72%的患者术后的神经功能缺陷。

　　麻醉药物对诱发电位影响较大，临床研究表明丙泊酚全静脉麻醉对神经电生理术中监测影响小，麻醉维持剂量基本不影响监测。吸人性烷类麻醉药物对监测影响较大，可导致CSEP波幅下降，潜伏期延长，影响的大小取决于药效和浓度。静吸复合麻醉时异氟烷、七氟烷达到0.5-1.0MAC时SEP影响较小，1.0-1.5MAC时SEP波幅下降和潜伏期延长，>1.5MAC时SEP波幅下降，潜伏期延长明显，以致诱发波趋于消失。

　　为了避免各种非手术因素对CSEP的影响我们采用对其影响较小的丙泊酚做静脉麻醉，吸入麻醉药的浓度控制在0.5-1.0MAC。术中保持体温、血压等基本生命体征的平稳，采用温盐水冲洗脊髓周围，监测过程中保持CSEP各项刺激及记录参数不变，减少CSEP假阳性的发生。本文CSEP的各项参数均保持了稳定不变。

　　目前，CSEP监护限于观察波幅及潜伏期改变。潜伏期增加10%和(或)波幅下降50%以上提示脊髓功能损害，为目前普遍接受的“金标准”。事实上由于病情轻重、病变部位、手术操作等影响，有时很难确立统一标准。我们认为，监测标准在一定范围内具有弹性，随病情、部位及操作不同而变化，发现波形的改变并揭示其原因是一个颇具挑战性的工作。及时发现有价值的变化固然很重要，但过多的信息可能会干扰术者操作;而错误的信息可能会导致不可挽救的严重后果，没有信息比错误信息要好。术中监护要注重术前、麻醉后基准波的确立，将电位变化与基准波进行对比、与患者的临床表现进行对比分析;在CSEP波形改变达到“警戒值”时，应注意观察每一细小变化;同时，熟悉手术操作中每一重要步骤，用简单直观的语言与手术医师的联系必然有助于做出正确判断。

　　【参考文献】

　　[1] Nash CL Jr， Lorning RA， Schatzinger LA，et al. spinal cord monitoring during operation treatment of the spine[J].Clin Orthop，1977，126:100-105.

　　[2] Luk DKD，Hu Y，wong Yw，et a1.variability of somatosensory evoked potentials in differem stages of 8coliosis surgery [J].Spine，1999,24：1799—1804.

　　[3] 丁宇，阮狄克，陈波，等.皮层体感诱发电位在脊柱脊髓疾患中的临床应用[J] .海军总医院学报，2002，15(2):75-78.

　　[4] Dawson EG， Sherman JE，Kanim LE，et al. Spinal cord monitoring:results of the scoliosis research society and the european spinal deformity society survey[J]. Spine， 1991， 16(8): S361-S364.