基础血糖水平分布与重症患者危重程度及预后关联性研究

　　【摘要】 目的 研究重症患者早期基础血糖水平分布特点，分析其与危重病程度及预后间的相关性。 方法 根据入科监测的基础血糖值，将207例重症患者分成三组：A组，血糖<4.5mmol/L;B组，血糖4.5-8.3mmol/L;C组，血糖>8.3mmol/L，统计分析各组患者危重程度及预后指标。结果 ①入组患者血糖范围在0.58-22.08mmol/L，平均血糖水平为(7.39±3.05)mmol/L;②B组患者的APACHEⅡ评分(10.30±6.23)及乳酸值(1.46±0.99)mmol/L，均显著低于A组患者的(22.54±13.46)及(5.07±2.98)mmol/L和C组患者的(14.74±8.49)及(2.82±1.74)mmol/L，差异有统计学意义(P<0.05);③A组患者MODS发生率、感染发生率、血管活性药物使用率、28日生存率分别为75%、62.5%、50%、54.2%，与B、C组患者比较差异有统计学意义 (P<0.01);④A组患者基础血糖水平与APACHEⅡ、GCS、MODS和SOFA评分及多巴胺用量均存在显著相关性，而C组仅与APACHEⅡ、GCS评分相关(P<0.01)。结论 重症患者的基础血糖分布在4.5-8.3mmol/L范围具有较好的安全性，可能是最合理的控制水平。血糖浓度低于4.5mmol/L时可作为对患者病情及预后判断的重要指标。

　　【关键词】 血糖;APACHEⅡ评分;预后

　　Relations of basic blood glucose level distribution and prognosis in critical diseases

　　FENG Tao, CAO Xiang-yuan, YANG Xiao-jun, et al.(The Affiliated Hospital of Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China)

　　[Abstract] Objective To observe the distribution features of blood glucose level (BGL) and analyze the relationship between BGL and critical degree, prognosis in critical ills.Methods There were 207 critical patients who were tested early blood glucose in admitted 2 hours. According to tested BGL of earlier stress period, they were divided into three groups: Group A, BGL<4.5mmol/L; Group B, BGL 4.5-8.3mmol/L; Group C, BGL>8.3mmol/L. Assessed their scores of APPCHEⅡ, GCS, MODS, SOFA and condition of infection, vasoactive drug utilization and prognosis. Analysed relationship bewteen early BGL and these parameter.Results The patients' blood glucose range was 0.58-22.08mmol/L and mean BGL was 7.39±3.05mmol/L; The APACHEⅡscore (10.30±6.23) and the blood lactic acid value (1.46±0.99mmol/L) of Group B were significantly less than Group A (22.54±13.46; 5.07±2.98mmol/L) and Group C (14.74±8.49; 2.82±1.74mmol/L) (P<0.05). The incidence rates of MODS, infection, vasoactive drug utilization and 28th day survival rate in Group A were 75%, 62.5%, 50% and 54.2%, respectively. And they were significantly different to Group B and C (P<0.01); BGL in Group A was connected with scores of APACHE Ⅱ, GCS, MODS, SOFA and dopamine dosage, and BGL in Group C was only connected with score of APACHE Ⅱand GCS (P<0.01). Conclusion The main distribution of basic blood glucose level in critical patients during early period are in 4.5-8.3 mmol/L which has better prognosis and safety, and it may be considered to reasonable blood glucose level. When the blood glucose level <4.5 mmol/L, it can reveal severe degree of critcal ill and worse prognosis.

　　[Key words] Blood glucose; APACHE Ⅱscore; Prognosis

　　重症监护室(ICU)内危重症患者合并糖代谢紊乱是非常普遍的现象。究竟重症患者的血糖水平应控制在何种合理水平，目前尚无明确定论，且监护室内基础血糖水平对患者病情及预后影响仍不明确。本文对收治重症病房的207例患者进行早期基础血糖测定，分析和研究其分布特点，以及与危重病程度和预后之间的相关性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：收集2009年1月至2009年6月在我院综合ICU的危重症患者。入组标准：①年龄≥18岁;②检测前2 h内未接受胰岛素、葡萄糖等药物治疗;③除外糖尿病病史患者。共计207例,其中男133例,女74例,平均年龄为(58.3±16.6)岁(20-88岁)。原发病为急性创伤30例、外科术后53例、恶性肿瘤58例、脑血管病14例、重症胰腺炎6例、肝硬化或上消化道大出血8例、肠梗阻及腹腔感染8例、慢性阻塞性肺病7例、重症肺炎6例、肺栓塞3例、心血管病2例、血液病3例、产科病6例,其他危重病3例。

　　1.2 方法:于患者入科后0.5-2h内，即实施胰岛素强化治疗前，抽取其外周静脉血3-5ml，检测血糖(己糖激酶法，奥林巴斯AU2700生化分析仪)及肝、肾功能指标，同步抽取动脉血检测乳酸指标(GEM Premier TM 3000血气分析仪)。记录患者实时生命体征及治疗情况，评估休克及器官功能状况,追踪患者预后。

　　1.3 病例分组：参考相关文献[1]及科室制定的强化血糖控制方案，按照入科后基础血糖值，将病例分为:A组，血糖<4.5mmol/L;B组，血糖在4.5-8.3mmol/L;C组，血糖>8.3 mmol/L。分组中B组为目标血糖范围组，A组将进行低血糖干预治疗，C组将进行胰岛素强化治疗。

　　1.4 评定标准：急性生理和既往健康评价系统Ⅱ评分(APACHE-Ⅱ评分)参照Knaus等[2]的标准，序贯器官衰竭估计(SOFA评分)参照欧洲危重病学会标准[3]，器官功能不全参照Marshall等[4]的标准。发病后24 h出现2个或2个以上器官功能不全定义为多器官功能障碍综合征(MODS)。患者预后指标包括:院内感染发生率、MODS发生率、ICU病死率等近期预后指标[5]及28日生存率。

　　1.5 统计学方法：采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料比较采用方差分析，率的比较采用卡方(χ2)检验,相关性研究采用Spearman秩相关分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 基础血糖分布特点：入组患者血糖范围在0.58-22.08mmol/L，平均血糖水平为(7.39±3.05)mmol/L，极差21.5 mmol/L，四分位数间距(QR)2.85mol/L。其中，A组，24例(占12%);B组，129例(62%);C组，54例(26%)。基础血糖水平主要集中在目标血糖范围组，高血糖及低血糖的发生随分布趋势呈下降态势(图1，见封二)。

　　2.2 组间各项病情程度指标比较：见表1。A、B、C组APACHEⅡ评分依次为(22.54±13.46)、(10.30±6.23)、(14.74±8.49)分，乳酸值依次为(5.07±2.98)、(1.46±0.99)、(2.82±1.74)mmol/L，B组患者指标显著低于A、C组患者，组间差别有统计学意义(P<0.05)。此外，A、C组患者呼吸频率均快于B组患者，平均动脉压水平则低于B组患者，P<0.05;三组间在年龄、体重指数、体温指标上差异无统计学意义。表1 组间病情程度指标比较注:与B组相比,*P<0.05;与C组比较,▲P<0.05

　　2.3 组间各项预后指标比较：见表2。A组患者MODS发生率、感染发生率及血管活性药物使用率分别为75%、62.5%、50%，显著高于B、C组患者(P<0.01)。此外，A组患者休克发生率及ICU死亡率高于B组(50% vs 15.5%, 25% vs 3.9%)，P<0.01。三组患者28日生存率分别为54.2%、89.1%、83.3%，A组较B、C组明显降低，P<0.01。B组与C组患者间比较差异无统计学意义。

　　2.4 组间血糖与危重程度相关性分析：见表3。A组患者血糖水平与APACHEⅡ评分、GCS评分、MODS评分、SOFA评分及多巴胺用量相关系数均存在显著关联(r=-0.828、0.553、-0.743、-0.779、-0.700)，C组患者与APACHEⅡ评分、GCS评分存在相关(r=0.373、-0.359)，B组患者与上述指标无关联。三组患者血糖浓度与年龄、体重指数无相关性。表2 组间预后指标比较注:与B组相比,*P<0.01; 与C组比较,▲P<0.01表3 组间血糖与病情程度相关性分析注:*P<0.01

　　3 讨论

　　糖代谢紊乱在重症患者中普遍存在。目前，国内外对应激性高血糖的诊断仍存在分歧。一般认为入院后随机测定2次以上,空腹血糖≥6.9mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L即可诊断[6]，但重症患者病情危重、临床治疗多持续进行，通过空腹血糖判定难以实施;若按随机血糖标准而定，研究发现[1]仅12%的病人基础血糖浓度在11.1mmol/L以上。Van den Berghe认为血糖浓度≥6.1mmol/L即可诊断，但后续强化血糖治疗中低血糖发生率呈显著增高。通过对重症患者基础血糖水平分布分析发现，62%的患者血糖浓度集中在4.5-8.3mmol/L这一范围，平均血糖水平在(7.39±3.05)mmol/L。研究进一步发现，血糖在4.5-8.3mmol/L范围组患者与其他组比较，生命体征相对平稳，病情危重程度轻，休克、MODS、感染等发生率低、预后更好，差异具有统计学意义。因此，将实施胰岛素强化治疗的血糖水平定义在>8.3mmol/L[2], 血糖控制在4.5-8.3mmol/L范围具有较好的安全性，可能是最合理的控制水平。

　　传统认为血糖水平越高，持续时间越长，则病情越重，预后越差。通过对三组患者APACHEⅡ评分、乳酸及预后指标分析发现，C组较B组患者病情重、预后差，也予以证实。但进一步观察发现，A组患者不仅在APACHEⅡ评分、乳酸等指标上平均水平高于B、C组患者，在休克、MODS、感染等发生率及血管活性药物使用率方面同样也显著增高，28日生存率则明显降低，仅为54.2%，表明A组患者病情及预后较B、C组而言更差。

　　已知高血糖水平与患者病情危重程度和预后有直接关系。但进一步相关性分析发现血糖浓度<4.5mmol/L组患者的血糖水平与APACHEⅡ、MODS、SOFA评分及多巴胺用量等均存在显著负相关，其中与APACHEⅡ评分相关系数可达0.828。由此推断，当重症患者基础血糖浓度<4.5mmol/L时，血糖水平与病情严重程度也存在直接关系，低血糖可以作为对患者病情判断的重要指标，病情越重，血糖水平可能越低。

　　总之，高度重视重症患者早期糖代谢紊乱，特别是低血糖发生，及早纠正糖代谢障碍，对于患者的病情及预后具有至关重要的意义。将患者血糖控制在4.5-8.3mmol/L具有较好的安全性，可能是最合理的控制水平。早期基础血糖监测与评估可以作为对重症患者病情和预后判断的一项重要指标。

　　【参考文献】

　　[1] Kanji S,Singh A,Tierney M, et al. Standardization of intravenous insulin therapy improves the efficiency and safety of blood glucose control in critically ill adults[J]. Intensive Care Med,2004,30:804-810

　　[2] Knaus W A,Draper E A,Wanger D P, et al. APACHEⅡ: a severity of classification system[J]. Critical Care Med,1985,13(40):818-829

　　[3] Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfuntion/failure[J]. Intensive Care Med, 1996, 22: 707-710.

　　[4] Marshall JC, Cook D J, Chrlstoun V, et al. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome [J]. Critical Care Med, 1995, 23(10): 1638-1652.

　　[5] 黄镇河,卢君强,黎丽萍,等.血糖水平对ICU危重症患者近期预后的影响[J].实用医学杂志, 2008, 24(4): 587-588.

　　[6] Orford NR. Intensive insulin therapy in septic shock[J]. Critical Care Resusc,2006,8:230-234.