盆腔野加后程三维适形放射治疗中晚期宫颈癌临床研究

　　【摘要】 目的 探讨盆腔野加后程三维适形放射治疗(3DCRT)不能手术的中晚期宫颈癌临床疗效及副反应。方法 60例不能手术的Ⅱb、Ⅲ期宫颈癌患者先采用模拟机定位，盆腔野前后二野(16-l8)cm×(15-17)cm对穿照射，1.8-2Gy/次，5次/周，照射剂量46-50Gy;然后采用CT模拟定位，勾画GTV(肿瘤靶区)和CTV(临床靶区)及周围敏感器官，设4-6个野等中心照射， 2-2.5Gy/次，5次/周，照射剂量24-30Gy，总剂量70-78Gy。结果 总有效率(CR+PR)为91.67%(55/60)，其中CR 55.0%(33/60)，PR 36.67%(22/60)，SD 8.33%(5/60)。1、2、3年生存率分别为93.33%(56/60)、83.30%(50/60)、76.67%(46/60)，其中3年生存率Ⅱb期84.85%(28/33)，Ⅲ期66.67%(18/27)。放疗早期反应:直肠反应发生率20%(12/60)，膀胱反应18.33%(11/60)，消化道反应26.67%(16/60)，会阴部皮肤反应21.67%(13/60)。晚期并发症:放射性结直肠炎、放射性膀胱炎发生率均为8.33%(5/60)，阴道挛缩黏连、宫腔积液均为5%(3/60)，早晚反应均为Ⅰ-Ⅱ级。结论 采用盆腔野加后程三维适形放射治疗对中晚期宫颈癌有较好的局控率与生存率，毒副反应轻，患者易耐受，且操作易行，照射时间及治疗周期短，尤其适合无法进行腔内治疗患者，值得临床进一步研究、应用。

　　【关键词】 宫颈癌;盆腔;三维适形放射治疗

　　Clinical study of cervical carcinoma treated with 3DCRT plus pelvis radiotherapy

　　YUAN Bao-lin, CHEN Su-qiong, LI Yong-mei, et al. (The First People's Hospital of Yinchuan, Yinchuan 750001, China)

　　[Abstract] Objective To study clinical effects and side effects of middle and advanced cervical carcinoma treated with 3DCRT plus pelvis radiotherapy.Method For 60 patients with cervical cancer stageⅡ and stageⅢ, using simulating localizer to radiate the whole pelvis 16-18cm×15-17cm, 1.8-2Gy per fraction, 5 fractions per week, and total dose was 46-50Gy. Then using CT simulator to draw GTV and CTV, at the same time, to draw sensitive organs and set 4 to 6 fields, 2-2.5Gy per fraction, 5 fraction per week, radiation dose was 24-30Gy, and total dose was 70-78Gy.Results Total efficiency (R + PR) was 91.67% (55/60), which included CR 55.0% (33/60) and PR 36.67% (22/60), and SD 8.33% (5/60%), total survival rate of 1, 2 and 3 year was 93.33% (56/60), 83.30 % (50/60) and 76.67% (46/60), respectively. Which included total 3 years survival rate of stageⅡb was 84.85% (28/33) and of stage Ⅲ was 66.67% (18/27). Acute complications were as follows: incidence of postradiation proctitos was 20% (12/60), cystitis 18.33% (11/60), side effects on digestive system was 26.67% (16/60). The skin reaction of perineum was 21.67% (13/60). Long-term complications were as follows: postradiation proctitis and cystisis was 8.33% (5/60). Viginal stenosis, uterine hydropsand was 5% (3/60).Conclusion It is a good method to treat middle and advanced cervical cancer with 3DCRT plus pelvis radiotherapy. It can be easily endured with its convenient operation, short-cycled irradiation and therapy; it is particularly suitable for patients who could not be treated by endovascular.

　　[Key words] Cervical carcinoma; Pelvis; 3DCRT; Clinical analysis

　　手术是治疗早期宫颈癌的主要手段，对于大多数中晚期及早期有手术禁忌证或术后复发宫颈癌患者，放射治疗是最主要的治疗措施。我科自2004年9月采用单纯外照射方法，即前半程采用盆腔野照射，后半程予3DCRT治疗不能手术的中晚期宫颈癌,取得良好效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料：收治的不能手术切除的Ⅱb期及以上中晚期宫颈癌患者60例，全部病例均有病理或细胞学明确诊断，卡氏评分[1]>70分，年龄28-70岁,平均54.4岁。临床分期按1994年国际妇产科联盟FIGO分期方法分期;Ⅱb期33例(55.0%)、Ⅲa 期17例(28.33%)、Ⅲb期10例(16.67%)，其中2例为复发病例。鳞癌47例，腺癌12例，腺鳞癌1例。其中结节型21例，糜烂型11例,溃疡型5例，菜花型23例。

　　1.2 治疗方法：60例患者均采用6MV—X射线体外照射。前一阶段采用模拟机定位，盆腔前后二野(16-l8)cm×(15-17)cm对穿照射，上界髂嵴水平(根据淋巴结转移情况可适当提高上界水平)，下界为闭孔下缘，两侧为真骨盆外2 cm。1.8-2Gy/次，5次/周，总剂量46-50Gy。后阶段予三维适形放疗追加剂量至根治量，患者按要求体位俯或仰卧于立体定位框架内的真空垫上塑型固定，体表皮肤标记后在CT机下定位，定位前4-6 h口服稀释的泛影葡胺600ml充盈显示肠腔，定位扫描前60 min口服500ml水, 憋尿充盈膀胱。行增强CT扫描，层厚层距均为5mm，将获取的定位图像输入三维治疗计划系统工作站，勾画靶区，GTV为增强CT所示原发肿瘤及肿大淋巴结，CTV为GTV外放6-10 mm,如未显示肿块则以宫颈、部分子宫或阴道为CTV， PTV(计划靶区)为CTV外放6-10 mm。同时勾画出膀胱和直肠等周围器官，行三维治疗计划设计，设4-6个野等中心照射，使90%-95%等剂量曲线包绕GTV，同时尽量减少膀胱和直肠受量，2-2.5 Gy/次，5次/周，DT 24-30 Gy，总剂量70-78Gy。要求患者每次放疗前60min口服500ml水憋尿,自放射治疗之日起每日用温开水或生理盐水或1/5 000呋喃西林冲洗阴道，至放射治疗结束后1年改为每周2-3次，坚持2年。

　　1.3 疗效及副反应评价及标准:放疗后1-2个月复查盆腔CT及行妇科检查进行疗效及副反应评价，以后每3-6个月进行复查评价。疗效评价标准[2]：根据WHO实体瘤近期疗效评价标准进行评价，分为完全缓解(CR);部分缓解(PR);稳定(SD);进展(PD);总有效率(RR)=CR+PR。毒副反应评价标准：采用美国放射肿瘤协作组(RTOG)标准评价[3]，分为0-Ⅳ级。

　　1.4 随访:全部病例进行随访，随访率100%，随访时间3年以上，随访至2009年8月。生存期自治疗开始计算至死亡或末次随访日为止。

　　2 结果

　　2.1 近期疗效：60例宫颈癌患者CR+PR为91.67%(55/60)，其中CR为55.0%(33/60)，PR为36.67%(22/60)，SD为8.33%(5/60),无进展病例。

　　2.2 远期疗效:本组1、2、3年生存率分别为93.33%(56/60)、83.30%(50/60)、76.67%(46/60)，其中3年生存率Ⅱb期84.85%(28/33)，Ⅲ期66.67%(18/27)。

　　2.3 早期反应：发生在治疗过程中或治疗后3个月内为早期反应。结直肠反应出现最早最多见，发生率为20%(12/60)，主要表现为大便次数增多、黏液便及腹痛。膀胱反应为18.33%(11/60)，以尿道刺激症状为主，表现为尿频、尿急、尿痛。发生恶心、呕吐、纳差等消化道反应为26.67%(16/60)。会阴部皮肤反应为21.67%(13/60),主要表现为会阴皮肤表面糜烂、疼痛，以上反应经常规治疗后改善或放射治疗结束后恢复，全部病例顺利完成治疗。

　　2.4 晚期并发症：一般在放疗后半年以上甚至1-2年后发生。主要为放射性结直肠炎和放射性膀胱炎，其发生率均为8.33%(5/60)，阴道挛缩、黏连及宫腔积液发生率均为5%(3/60)。 以上反应均为Ⅰ-Ⅱ级，无Ⅲ-Ⅳ级发生。

　　3 讨论

　　3DCRT应用于宫颈癌，国内外报道较少，近年一些学者用3DCRT和IMRT(调强适形放疗)技术对宫颈癌进行治疗，取得了良好的结果，获得了良好的局控率，降低了局部复发率，从而提高生存率[4-7]。朱向华报道[6] 三维适形放疗治疗宫颈癌与腔内照射的疗效相似，而并发症发生率低，治疗时间短。何报宁等报道[7]采用三维适形放射治疗不能手术的宫颈癌，局控率与生存率较常规放疗好，治疗反应轻，并发症降低。

　　本研究取得了满意的临床疗效，CR+PR为91.67%(55/60)， 1、2、3年生存率分别为93.33%(56/60)、83.30%(50/60)、76.67%(46/60)，该结果与大多采用3DCRT方法的文献报道相似[6-9]，同时与丁云霞等[10] 报道的采用常规放疗方法的两组病例即一组采用外照射后加腔内照射，另外一组采用外照射与腔内照射同时进行，其局控率分别为88.1%、90.8% ;3年的生存率分别为78.0%、84.6% 的结果也相似。本组治疗过程中副反应轻，均为Ⅰ-Ⅱ级，远期并发症放射性结直肠炎、放射性膀胱炎发生率为8.33%(5/60)，子宫积液、阴道黏连狭窄发生率5%(3/60),较张小红等[11]报道的采用常规治疗的远期合并症放射性直肠炎6.8%,放射性膀胱炎5.1%,子宫积液0.9%结果相似,但阴道狭窄发生率明显低于其报道的35.9%及Bruner等[12] 报道的31%，考虑与未进行腔内照射，阴道受量低有关。由此可见，本研究采用的方法与常规治疗方法相比并未降低疗效和生存率，副反应发生率反而降低。

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