残指足背寄养二期联合足部皮瓣回植术治疗手部毁损离断伤

　　【摘要】 目的：探讨毁损离断伤残指足背寄养二期联合足部皮瓣手再造术的方法与效果。方法：3例手部毁损性离断患者，采用残拇(指)临时寄养足背，成活后行二期联合足背皮瓣游离移植，重建手的部分功能。结果：各手指及联合的皮瓣均完全存活。结论：残指足背寄养二期联合足部皮瓣手再造术可改善患肢功能，降低致残率，临床疗效满意。

　　【关键词】 毁损离断伤;寄养;足背皮瓣;回植

　　Late Stump Finger Ectopic Implantaed at Instep Combined Foot Flap Replantation on Treatment of Destructive Amputation Injury at Hand ZHAN Zufeng1,2,CAO Jianwei2*(1Department of Surgery,The First College of Clinical Medicine;2Department of Microorthopaedics,Taihe Hospital,Yunyang Medical College,Shiyan,Hubei 442000,China)

　　Abstract:Objective To evaluate the feasibility and effect of later stump finger ectopic implantaed at instep combined foot flap replantation on the treatment of destructive amputation injury at hand.Methods Three patients with destructive amputation injury at hand were treated with two steps method.The stump fingers were temporarily ectopic implantated at instep firstly.After the stump finger survival,the foot flap were replantated secondly to recover the function of hands.Results The amputated and replanted fingers and flap were all survival.Conclusion Stump finger ectopic implantaed at instep combined foot flap replantation for the treatment of destructive amputation injury at hand could effectively recover the function and reduce disability,and its clinical efficacy was satisfactory.

　　Key words:Destructive amputation injury;Ectopic implantation;Flap;Replantation

　　手部毁损离断后部分残指完整性尚存，掌骨、腕骨甚至尺桡骨远端严重粉碎并大部缺如，手部皮肤撕脱并大面积缺损，若行患肢残端处理，则手部功能完全丧失，致残率极高。若将断指暂时异位寄养，待其成活后，二期手术联合受区皮瓣回植，可改善手部功能，降低致残率。现对我科3例手部毁损离断伤患者，采用残指寄养于足背择期联合足背皮瓣回植重建手的部分对掌、对指功能，评价其临床疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　2004年1月-2009年1月，共收治手部毁损离断伤患者3例，均为男性,年龄18～41岁，平均29岁。1例为右手掌部炸伤，自手掌近端1～3指完全离断，右手1～3掌骨、虎口区缺损， 1～3指离断，手掌及腕部广泛皮肤软组织伤并缺损;1例为重物碾压右手自腕部1～5指完全离断，1～5掌骨骨折，手掌部毁损，拇指和环指完整性尚存;1例为电锯锯伤,右拇指掌指关节及第一掌骨近端缺损离断，虎口部及大鱼际肌部皮肤严重缺如，拇指掌指关节近节中段以远完整性尚好。因软组织缺损过多，3例患者均难以一期行断指或断腕再植术，而选择残指足背寄养二期联合足部皮瓣回植术。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 一期残指足背寄养：⑴术前准备：行创伤部位X线检查，多普勒探测足背动、静脉血管的走形，并做好标记;⑵创面清创：包括残指的清创和近端的清创，残指清创时，注意寻找双侧指固有动脉、指固有神经，或掌深弓和掌浅弓的分支及指总神经和指浅静脉，并保留指深屈肌腱及指伸肌腱，锉平骨质，尽量保留骨质的长度。近端的清创包括彻底清除污染挫伤失活的皮肤、皮下组织、肌肉，并尽可能保留近端屈伸肌腱的长度。近端清创完毕后，创面行植皮手术或者以VSD生物敷料临时覆盖;⑶残指足背寄养：术中根据术前设计及残指的皮肤缺损程度在外侧切开皮肤，掀起皮瓣，找到跗外侧动脉或弓状动脉外侧分支及足背中间皮神经的分支，并锐性分离，将残指和足背成40°固定于跖骨或骰骨上，残指与足背的血管、神经端端吻合，最后缝合皮肤，闭合切口。三周后，寄养手指色泽红润，皮温暖，毛细血管返红正常，寄养手指成活。

　　1.2.2 二期残指联合足背皮瓣游离移植再造：上肢近端创面VSD生物敷料去除后肉芽生长丰富，手术分上肢和下肢2组同时进行。根据术前设计近端皮肤缺损创面决定足背皮瓣大小及形状，在足背由远端到近端游离大隐静脉或小隐静脉、足背动脉、足背中间皮神经或者足背内侧皮神经、腓深神经的感觉支，根据伸肌腱是否缺损，决定是否切取第二趾长伸肌腱，完全游离残指，供区拉拢缝合后剩余创面以中厚皮片覆盖，并加压包扎。寻找手部正中神经分支或者桡神经浅支及标记的屈伸肌腱，寻找桡动脉或(和)尺动脉及头静脉或(和)贵要静脉，将骨质和掌骨近端以克氏针固定，以保留残指长度。缝合神经血管组合如下：足背动脉-桡动脉，大隐静脉或小隐静脉-头静脉，足背中间皮神经或足背内侧皮神经-正中神经分支或桡神经浅支，残指的屈伸肌腱和近端的屈伸肌腱以改良Kessler缝合，根据肌腱是否缺损，可行第二趾长伸肌腱和(或)健侧掌长肌腱移植。

　　2 结果

　　各手指及联合的皮瓣均完全存活，术后随访1～3年，回植手指血循均良好，感觉恢复到S2～S3级，活动范围达50°～80°，但手指均伴有萎缩，短缩小于2 cm，手指恢复部分抓握功能。

　　根据Michon拇指再造功能评价法[1]，优： 0拇指;中：1拇指(33.3%);良：2拇指(66.7%);失败：0拇指。根据中华医学会手外科学会断指再植的功能评定使用标准[2]，优：0指;良：4指(%);可：2指(%);差：0指。

　　3 讨论

　　断肢移位再植病例较罕见，1986 年Godina M[3]首次完成1例暂时性异位断手寄养再植, 至今已有多例利用该技术挽救断肢、断鼻、离断的阴茎等报道[4-5]。断肢异位寄养再回植术后，虽然保护性感觉有所恢复，但是其运动功能丧失或部分丧失，如何有效地促进断肢骨骼肌的损伤神经再生并恢复其运动功能，将是需要进一步深入研究的课题[6]。

　　3.1 异位寄养受区部位的选择

　　选择暂时寄养部位时必须遵循一个原则：选择好受区的位置不仅需要有利于寄养，也应对二期手术提供便利。对所选择的受区血管要求:为非主干血管, 要有足够长度的血管蒂和相应的口径，如果血管蒂长度不足,二期回植时采用血管移植将增加手术风险。王江宁[6]认为受区应具备以下条件：⑴受区血管解剖变异少，易于显露，手术方便;⑵在二期回植手术时，受区血管允许断肢携带足够长的血管蒂，避免进行血管移植，而对供区影响较小;⑶受区必须有利于断肢的固定，对患者日常工作影响小;⑷应考虑患者的要求和手术可行性。

　　暂时寄养的部位经历多次改变，但目前尚无明确的最佳部位。⑴腹股沟区:1986年Godina M[3]首次将断指临时移植于腹股沟，利用血管腹壁浅动脉、旋髂浅动脉和腹壁下动脉作为受区供血动脉，利用逆行翻转大隐静脉作为回流静脉,其优点是局部可供选择的血管较多,缺点是腹股沟和腋窝所能提供的供血动脉蒂短，且影响日常生活;⑵腋窝区:利用胸背动脉作为供血动脉[3],其优点是胸背动脉是最方便的受区供血动脉，在不同节断分离胸背动脉，可获得与离断部位血管口径相匹配的血管,缺点是限制了肢体的活动，给患者日常生活带来不便;⑶足背区：利用足背动脉作为供血动脉,其优点是足背动脉可提供足够长度的血管蒂[7],缺点是患者穿鞋不便，而且只能在气候温和的地区使用;⑷前臂区：利用桡动脉作为供血动脉,其优点是桡动脉行程长，管径大，易于切取,缺点是要牺牲前臂的一条主干血管，且尺桡动脉弓变异者，不宜该手术方式(端侧吻合则可);⑸健侧肢体(前臂和小腿)：王江宁[6]认为利用健侧肢体作为寄养断肢的受区有其独特优点,除了受区血管口径粗大，位置表浅，易于切取和吻合等优点外，在二期回植时可以设计成交臂或交腿皮瓣，利用已吻合的供血血管形成皮管，并重建回植后的肢体第二套血供，从而确保断肢成活。

　　3.2 治疗要点

　　术前皮瓣设计及肢体保存：精心设计切取皮瓣，珍惜废弃指中尚有利用价值的复合组织瓣。因足背动脉和第一跖背动脉解剖变异较多，足背动脉的起源有3型，Ⅰ型占95%，Ⅱ型占3%,Ⅲ型占2%，术前需用多普勒彩超确定血管有无及主干走行方向和血管蒂部位。肢体离断后,组织缺血缺氧, 可使细胞结构出现进行性损害,导致再植肢体功能障碍。术前以冷藏断肢来缩短热缺血时间，有利于减轻组织细胞损伤和术后组织水肿，减少患者血管危象发生机会。

　　术中精细操作：彻底清创是预防感染和再植成败的关键,对创面组织进行清创时，选择好要与患指吻合的组织、肌腱、血管后，彻底清除过多组织，避免术后伤口感染和血管危象发生。一期手术注意要保留足背动脉-第1跖背动脉系统，如果残指坏死，可二期行第2足趾游离再造手指。必须无创解剖动静脉及神经时，均应提前测量其需要的长度，防止浪费，皮瓣的切取要略大于创面1.5 cm，防止皮瓣回缩。骨骼的固定要简单牢固，防旋转，寄养时防止寄养肢体与足部吻合后的血管夹角过锐，一般保持夹角30°～40°位置固定。固定拇指要保持外展、对掌位。骨骼缺损可取髂骨条植骨。肌腱缝合时尽量做到符合力学要求，张力要适中、牢固。而高质量神经吻合，减少再植失败，有利于感觉及功能恢复。精确无误的血管吻合技术是保证再植成活的关键,正确判断、及时果断处理血管危象是提高再植成活率的关键[8]。尽可能多吻合静脉，防止肿胀发生。血管蒂经过的皮下隧道应宽松，以防血管蒂受压而影响皮瓣的血运。

　　术后处理：抗感染、抗凝、合理运用解痉药物，密切观察皮瓣血运，一旦发生血管危象应及时处理，保守治疗无效时要积极手术探查，后期指导患者积极功能锻炼，必要时行屈伸肌腱松解及各关节松解术，坚持系统治疗，努力恢复手功能。虽然外观欠佳，但异位寄养回植术挽救了肢体的功能，有利于患者身心健康。

　　3.3 在其他组织离断中应用异位寄养回植术

　　手的功能复杂，手指寄养是一个漫长的过程，虽然术后功能欠佳，但可以最大限度的保证原位组织的存活。该术式对于那些没有精密复杂功能的部位，局部组织难以找到替代的离断伤如断耳、断鼻、阴茎离断等，是否可以取得更好的效果，有待进一步研究。

　　断指(肢) 寄生再植二期回植术是艰苦、复杂的高难度手术，根据伤情合理地采用废弃组织转位、联合组织瓣移植等重建毁损性手的部分功能，取得了一定的临床疗效。选用该术式时,虽然二期再植肢体的功能比一期再植时差， 但可以最大程度上改善患肢功能，降低致残率。

　　【参考文献】

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　　[2]潘生德，顾玉东，侍 德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，1(3)：130-135.

　　[3]Godina M,Bajec J,Baraga A.Salvage of the mutilated upper extremity with temporary ectopic implantation of the undamaged part[J].Plast Reconstr Surg,1986,78(3):295-299.

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　　[6]王江宁.断肢暂时性异位寄养再回植术的基础与应用研究[C].大连理工大学博士学位论文,2007:1-60.

　　[7]Graf P,Groner R, Horl W,et al.Temporary ectopic implantation for salvage of amputated digits[J].Br J Plast Surg,1996,49(3):174-177.

　　[8]范启申，王成琪.影响断肢再植成活因素探讨[J].中华骨科杂志，1987，17(3)：190