快速康复外科理念在结肠直肠癌护理中的应用探讨

　　【摘要】 [目的]探讨快速康复外科护理措施在结直肠癌病人围术期的应用效果。[方法]将2008年1月—2009年3月行结直肠癌手术病人26例作为观察组，2005年1月—2007年12月行结直肠癌手术病人38例作为对照组，应用快速康复外科理念对观察组采取有效的护理措施，对照组采用传统的护理方法，比较两组临床治疗效果和并发症的发生情况。[结果]观察组肛门恢复排气时间、术后进食时间、首次排便时间、首次排便时间、术后住院时间及尿路感染、咽喉炎及肺部感染并发症发生率与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。[结论]快速康复外科护理措施应用于结直肠癌病人的围术期能明显减轻病人痛苦、减少并发症的发生、促进病人术后康复。

　　【关键词】 快速康复外科;结肠癌;直肠癌;腹腔镜;护理

　　近年来，随着微创新手术、减轻围术期应激反应、疼痛控制等新理念的出现，传统外科正在经受着潜移默化的革新[1]。快速康复外科(fast track surgery,FTS)理念已在许多国家广泛推广，FTS理念是指围术期采用各项有效措施，以减少手术病人的生理及心理创伤应激，使病人获得快速康复，尤其在结直肠癌、胃癌手术中已取得理想的治疗效果[2]。而快速康复在外科的成功实施依赖于临床外科、护理、麻醉等多学科的共同合作，其中护理工作贯穿于围术期，是保证治疗计划有效实施的重要环节。我科对2005年1月-2009年3月行结直肠癌手术病人进行比较，其中应用FTS理念对26例结直肠癌手术病人给予围术期处理，减少了手术应激及并发症，加速了病人术后康复，取得了良好效果。现报道如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 2008年1月—2009年3月在我科行结直肠癌手术病人26例为观察组，2005年1月—2007年12月行结直肠癌手术病人38例为对照组。病人入院标准：乙状结肠癌38例，高中位直肠癌14例，低位直肠癌4例，超低位直肠癌8例;年龄34岁～72岁，平均56岁。病人术前均无梗阻症状和远处转移，术前术后病理证实均为腺癌。本研究均由同一组医疗组完成，26例腹腔镜结直肠癌手术中无术中转开腹的病人和未能切除病人。两组病人性别、年龄、手术方式等基本情况比较差异无统计学意义。

　　1.2 方法

　　1.2.1 护理方法 观察组病人按FTS理念做好围术期心理护理，术前无需常规禁食、禁饮及肠道准备，采用微创手术及预防性使用抗生素，术后早期进食及下床活动。病人术前不行全肠道准备或仅灌肠1次;低位直肠癌病人术前晚肥皂水肛门清洁灌肠。午夜禁食，术前3 h给少量多次葡萄糖液体，对不能确定手术时间的静脉补充葡萄糖。胃管不常规放置，必要时术中置胃管、尿管。术后给呼吸机辅助呼吸6 h，频率40/min～80/min，继而给持续低流量氧气吸入24 h～72 h，氧流量3 L/min。监测血氧饱和度，保持在98%以上;待病人麻醉清醒后，生命体征平稳给予口香糖咀嚼和少量多次饮水，腹部听诊闻及肠鸣音即可开始进食。顺序为：清流质→流质→半流质→普食，循序渐进，逐步恢复正常饮食。为病人详细讲解进食的种类、量及温度。病人麻醉清醒后鼓励病人在床上活动四肢，如床上抬臀运动，在护士的协助下翻身，可取侧身半卧位等并给予双下肢气压治疗，预防深静脉血栓。24 h后拔除胃管和尿管，下床活动，术后48 h内采取镇痛泵(0.25%丁哌卡因4 mL+吗啡0.2 mg/h)持续硬膜外阻滞麻醉镇痛。对照组沿用传统术前3 d肠道准备法，术前3 d进食流质，口服甲硝唑，术前1 d服泻药，术前禁食12 h、禁水4 h，术前晚及术晨清洁灌肠，术前置胃管。术后常规保留导尿管3 d～5 d;胃管在肛门排气后予以拔除，通气后进食;术后止痛用哌替啶等吗啡类药物。两组病人术后其他处理均相同。

　　1.2.2 观察指标 观察病人术后肛门排气时间、排便时间、进食时间、尿路感染、咽喉炎/肺部感染、下肢深静脉血栓、吻合口瘘、伤口感染/裂开、肠梗阻等术后并发症及再次住院例数、术后住院天数等情况。

　　1.2.3 统计学方法 采用SPSS14.0统计软件分析处理数据，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　表1 两组病人术后恢复指标、并发症发生情况比较

　　3 讨论

　　3.1 围术期心理护理 适当的心理护理对临床治疗可起到辅助和促进作用。研究表明，癌症病人术前的焦虑、抑郁状况明显高于术后，约有80.7%的病人焦虑，68%的病人抑郁[3]。有效的心理干预能起到促进术后康复、缓解疼痛的作用，尤其是当病人表现出排斥手术和极度焦虑的时候，有助于病人平稳渡过手术期。卫生宣教应贯彻于整个治疗护理过程中，针对不同层次的、不同心理状态和需求的病人，提供个性化的、系统的、有针对性的健康教育是至关重要的。与病人充分的沟通，根据病情介绍围术期的相关知识，使病人能预知所接受的治疗护理和预期的目标，消除其疑虑，减轻其负面情绪和生理应激反应的程度。通过健康宣传栏介绍科室特点及腹腔手术与传统开腹手术的对比，用图片、视频详细讲解腹腔手术特点。必要时动员康复者现身说法，让病人及家属认可腹腔镜手术，使病人得到家属、亲朋好友的支持，促进病人的心理稳定。

　　3.2 择期手术前无需常规禁食、禁饮及肠道准备

　　3.2.1 术前饮食管理 为避免麻醉和手术过程中误吸，术前禁食12 h、禁水4 h作为择期手术的常规已经实施了半个多世纪。但过早禁食水易导致低血糖，增加术中和术后的输液量，加重应激。美国麻醉医师协会在1999年重新修订的术前禁食指南中，特别要求缩短限制透明液体摄入时间，这可以避免低血糖和脱水，缓解病人的口渴、饥饿和焦虑，诱发合成代谢，减少胰岛素抵抗[4]。因此，FTS主张术前6 h禁固体食物，术前2 h仍可给予含糖的液体。本研究中观察组给予午夜禁食，术前3 h给少量多次葡萄糖液体直到进入手术室，这样既能稀释胃酸降低pH值，又能刺激胃排空。对不能确定手术时间的可通过静脉补充葡萄糖以减轻手术创伤导致的胰岛素抵抗。本组观察组无一例吸入性肺炎发生，且病人的饥饿状态及应激反应减轻。

　　3.2.2 术前肠道准备 传统观念认为，结直肠手术术前要常规行清洁肠道准备，方法包括清洁灌肠或口服甘露醇、聚乙二醇等洗肠液，从而清除肠积粪，降低肠道传内细菌数量和毒力。但这种方法易引起脱水、肠道菌群失调等，不利于病人术后康复及营养状态改善。Bucher等[5，6]的研究甚至认为，会导致肠道细菌异位，肠道准备可使术后腹腔感染和吻合口瘘的发生率显著增加，择期手术不进行肠道准备是安全的，与术后并发症没有明显关系。因此，FTS认为，肠道准备对病人而言是一种应激反应，而且会导致脱水以及水电解质紊乱，使病人术前处于脱水状态，增加麻醉中低血压的危险，主张不需要常规和严格的肠道准备。本组观察组于术前1 d不行全肠道准备或仅常规灌肠1次;低位直肠术前晚肥皂水肛门清洁灌肠，结果术后吻合口瘘、切口感染等并发症并未增加。

　　3.3 采用微创手术及预防性使用抗生素

　　3.3.1 微创手术的优点 随着微创技术的不断发展，尤其是在引入超声刀后，国内外腹腔镜结、直肠癌根治手术被证明是一种安全的手术[7]。组织损伤作为术后应激反应始动因素，可以导致释放细胞因子及炎症介质，其合同效果是抑制胃肠道运动[8]。Schuster等[9]的研究发现，腹部微创手术减轻了炎症反应和免疫功能抑制，从而改善了肺功能和减轻了术后肠麻痹[10，11]。目前认为，使炎性反应最小化的最佳方法就是采用微创技术。腹腔镜手术对机体创伤的程度远远小于开腹手术，再加上其他优化的围术期处理措施，使得病人术后疼痛减轻、胃肠功能恢复快、术后排气恢复快、住院时间缩短、术后并发症少，有利于病人康复。本观察组均由同一组医疗组在腹腔镜下完成结、直肠癌根治手术，并选择性放置引流管。研究表明，预防性引流应慎重考虑，强调手术技术的精细，尽量减少引流管条的置入[9];各种管道的留置限制了病人的活动，使病人感到不适，是一种侵袭和应激信息，可使肺部感染、泌尿系感染和下肢深静脉血栓形成等并发症发生率增加，还延缓了病人胃肠功能的恢复，增大了术后发生粘连性肠梗阻的风险。因此，FTS提倡选择性使用各种管道，且术后应尽早拔除。

　　3.3.2 预防性使用抗生素 非感染性手术围术期使用抗生素属预防，可明显减少术后感染发生。应用抗生素应满足3个要求：①应能有效对抗需氧菌及厌氧菌;②应在切开皮肤之前用药，手术前30 min;③单一剂量即能达到和重复用药一样的效果。联合用药还不被肯定，但更倾向于在继发感染发生时采用[6]。根据抗生素种类选用合适的溶媒，并根据抗生素药物的半衰期、给药浓度及间隔时间，合理运用抗生素。

　　3.4 术后早期进食及下床活动

　　3.4.1 早期进食 对于腹部手术，传统的进食标准是待病人肛门排气后方可进食，这不符合FTS的要求。国外研究鼓励病人术后第1天即开始进流质饮食，认为这是安全和必要的，且能加快术后康复[12]。研究发现，小肠在术后12 h～24 h内就恢复蠕动，胃为24 h～48 h，而结肠需要3 d～5 d[13]。事实上，多数病人在肠道恢复运动之前就已经可以耐受经口饮食[7]。即使是假进食比如咀嚼口香糖，也缩短了腹腔镜结肠切除术后肠功能恢复的时间[10]。因此，Mattei等[8]认为，排气、排便不是恢复进食的必然前提，术后12 h～24 h或更早小肠功能已恢复，提出肠功能恢复的生理指标是病人能够耐受经口饮食而不伴腹痛、腹胀、呕吐等症状，即可给予流质饮食，术后进食时间甚至可以提早到术后4 h。研究结果显示，术后早期进食与吻合口瘘无关[912]。早期进食可刺激胃肠道，缩短肠麻痹时间，促进肠道蠕动，降低分解代谢及保护肠黏膜屏障，减少静脉输液和胰岛素抵抗，提高抗感染能力，能够降低腹腔切口感染及肺部感染的发生率，加速伤口愈合，缩短住院时间。

　　3.4.2 早期活动 FTS主张在充分止痛、微创手术及不常规留置各种管道的前提下，使病人肢体获得解放，术后当日即可下床活动。早期下床活动可促进胃肠功能恢复，加速新陈代谢，增加营养及药物吸收，增大肺活量，减少肺部并发症及静脉血栓的形成，利于膀胱功能的恢复，减少泌尿系统感染及尿潴留的发生。但结直肠癌术后置管、疼痛，多数病人术后不愿活动，增加了并发症的发生。因此，充分止痛是快速康复外科计划中一个重要的环节，有利于病人早期活动，早期进食[13]。目前，我科对结直肠癌手术后病人均采用硬膜外阻滞麻醉镇痛，持续使用48 h，极大地减少了阿片类药物的使用，显著减少了腹腔镜手术后恶心、呕吐及肠胀气发生。护士应鼓励病人在疼痛可以忍受的情况下早期活动，术后即日可在床上活动，如床上抬臀运动，在家属的协助下翻身，可取侧身半卧位等，然后再下床活动。研究表明[14]，接受开腹直肠切除术的病人早期下床活动和进食是合适的健康措施之一。

　　4 小结

　　快速康复外科理念是以病人为中心的具体体现，它的目标主要靠麻醉、微创手术操作以及围手术护理3个环节来实现。其有效性与安全性已初步证明，将FTS理念运用到结直肠外科，而快速康复在外科的成功实施依赖于临床外科医务人员、麻醉师、护士及病人等共同参与和合作，护理工作贯穿于整个围术期是保证计划有效实施的重要环节。综上所述，快速康复外科护理措施是通过多模式控制结直肠癌手术病人的围术期的病理、生理变化来达到减轻病人痛苦、减少并发症、缩短住院时间、促进病人术后康复的目的。

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