手术后急性呼吸窘迫综合征发生及预后相关因素的研究

　　【摘要】 目的 探讨手术后患者急性呼吸窘迫综合征(ARDS)预后的相关因素。方法 将5年内发生ARDS的手术后患者纳入研究,按照30 d后的生存情况分为病死组和生存组。对患者性别、年龄、合并症、是否吸烟、体重指数、手术时间、术中失血量及输血、补液量、APACHEⅡ评分、氧合指数(PaO2/FiO2)、确诊前住院天数、血清白蛋白、尿素氮、肌酐、血小板、白细胞等因素与其发生及预后进行分析。将单因素分析差异有统计学意义的变量进行多因素logistic回归分析。结果 75例ARDS患者病死21例，生存54例。单因素分析结果显示：2组年龄、PaO2/FiO2、APACHEⅡ评分、白蛋白和血小板差异均有统计学意义(P<0.05);logistic回归分析结果显示：PaO2/FiO2、年龄和APACHEⅡ评分与病死率高度相关(P<0.05)。结论 PaO2/FiO2、年龄和APACHEⅡ评分是影响预后的高危因素。

　　【关键词】 急性呼吸窘迫综合征;氧合指数;APACHEⅡ评分;预后

　　Related factors of occurrence and prognosis of acute respiratory distress syndrome after surgery WANG Zhi,SONG Qing.Department of Severe Medicine,General Hospital of Chinese PLA,Beijing 100853,China

　　【Abstract】 Objective To investigate the related factors of occurrence and prognosis of acute respiratory distress syndrome (ARDS) after surgery.Methods The patients who developed ARDS after operations from January 2005 to December 2009 in our department were enrolled in the study. The patients were divided into survival group and death group according to the survival 30 days after ARDS. The relationship between the factors such as sex, age, complications, smoking, body mass index (BMI), duration of operation, amount of blood loss, amount of blood transfusion and infusion, APACHEⅡ score, oxygenation index (PaO2/FiO2), length of hospital stay before diagnosis, serum albumin, BUN, Cr, Plt, WBC and the occurrence and prognosis were analyzed. Univariate analysis and multivariate logistic regression analysis were used to examine the relations between the risk factors and the occurrence and prognosis.Results There were 21 nonsurvivors and 54 survivors in 75 ARDS patients. Single factor analysis revealed that there was significant difference in age, oxygenation index, APACHEⅡ score, albumin and Plt in both groups (P<0.05). Logistic regression analysis revealed that oxygenation index, age and APACHEⅡ score were highly correlated with mortality.Conclusion Oxygenation index, age and APACHEⅡ score are high risk factors for prognosis.

　　【Key words】 ARDS;oxygenation index;APACHEⅡ score;prognosis

　　急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由多种原因引起的，患者表现为进行性呼吸困难、顽固性低氧血症的临床常见的一组急危重症，是威胁生命的急性呼吸衰竭。通常继发于一系列局部或全身的损伤。尽管机械通气的实施使得病情有所缓解，但其病死率仍很高，达30%～60%[1,2]。目前认为创伤性ARDS是创伤后全身炎性反应的肺部表现，手术本身即是严重创伤，加上手术中大量的液体出入均可成为ARDS的诱发因素，所以手术后患者是发生ALI/ARDS的高危人群。一旦发生ALI/ARDS，可因机体急性缺氧诱发机体内环境严重紊乱，进而导致全身多器官序贯性功能不全，病死率增加。本研究对手术后患者进行回顾性研究，将患者的一般情况以及手术、术后并发症等多种因素进行综合分析，寻找与手术后ARDS预后相关的因素，为预测ARDS患者的预后提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2005年1月至2009年12月在解放军总医院重症医学科接受治疗时间超过72 h的外科术后ARDS患者75例，其中男57例，女18例;年龄23～78岁,平均年龄50.7岁。病因分别为急性重症胰腺炎2例，多发伤5例，主动脉夹层20例，消化道手术15例，肝胆手术12例，腹腔感染8例，关节及脊柱手术6例，肺部手术2例，其他5例。

　　1.2 入选标准 研究组均符合我国ARDS诊断标准[3]及1994年欧美联席会议制定的标准：急性起病，具有ARDS诱发因素;临床有难以纠正的严重低氧血症，氧合指数[氧分压(PaO2)/氧浓度(FiO2)]<200和(或)肺内分流值(QS/QT)>10%;X线胸片示一侧肺或双侧肺斑片状阴影;排除急性左心功能衰竭、左心功能不全和慢性肺部疾患。

　　1.3 观察指标 对确诊ARDS的手术后患者记录手术时间，术中出血量、输血量、输液量;记录确诊时的血气、PaO2/FiO2、APACHEⅡ评分、是否并发MODS、确诊ARDS前住院时间、血清白蛋白、尿素氮、肌酐、血清总胆红素、WBC、血小板等，并记录转出ICU后30 d 内患者的生存情况。

　　1.4 统计学分析 应用SPSS 15.0统计软件，计量资料以±s表示，以logistic回归进行多因素分析，计数资料采用χ2检验，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2 结果

　　2.1 定量因素分析 将年龄、APACHEⅡ评分、确诊时白细胞(WBC)、血小板(PLT)、丙氨酸氨基转移酶(ALB)、PaO2/FiO2、体重指数(BMI)等7项定量因素按生存与否分为2组，病死组APACHEⅡ评分与年龄高于生存组(P<0.05或<0.01)，PaO2/FiO2、PLT、ALB均低于生存组(P<0.05或<0.01)。见表1。表1 7项定量资料与ARDS预后的单因素分析结果

　　2.2 定性因素分析 将性别、合并症、吸烟等3项定性因素按是否病死形成分组，经χ2检验得出几项因素在病死组与生存组之间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。表2 3项定性因素与ARDS预后的单因素分析结果例

　　2.3 影响ARDS患者预后的多因素分析结果 将上述单因素分析后的5项可能危险因素年龄、APACHEⅡ评分、PLT、ALB、PaO2/FiO2作为自变量，以病死与否作为因变量，作两分类多因素logistic回归分析，结果显示：在5项可能危险因素中，年龄、APACHEⅡ评分和PaO2/FiO2是病死的独立危险因素。见表3。

　　3 讨论

　　PaO2/FiO2是诊断ARDS发生的标准之一，但是PaO2/FiO2其与生存率之间是否有一定的联系至今还在研究中。Estenssoro等[4]发现高的发病开始的PaO2/FiO2在ARDS患者是一项独表3 与ARDS患者预后相关的危险因素Logistic回归分析结果立的危险因素。Bone等[5]发现PaO2/FiO2只是在传统的机械通气后24 h 在生存者与病死者之间差异有统计学意义(P<0.05)。

　　国外一项大样本临床流行病学调查显示，年龄>65岁是ARDS患者病死的独立危险因素[6]。白金川等[7]采用前瞻性队列研究，对902例ARDS患者进行随机对照研究，结果显示：随着年龄的增加，患者的生存率降低。70岁以上患者在机械通气时间、ICU住院时间上均明显高于70岁以下患者;70岁以下患者较70岁以上患者的28 d生存率明显升高。然而也有不同的研究结果。Miller等[8]对343例中老年ARDS患者进行分析，结果显示:年老患者(>65岁)的病死率是51.9%，而中老年患者(<65岁)的病死率是41.7%，两者差异无统计学意义(P>0.05)，研究结果显示老年ARDS患者的病死率较以往系列研究报道低，logistic回归分析结果显示：患者的病死率与年龄无相关性。本组病例中，病死组与生存组年龄差异有统计学意义(P<0.05)。由于高龄患者脏器功能储备差，常并发多种基础疾病，故发生ARDS后容易并发多脏器功能不全，病死率升高。

　　【参考文献】

　　1 Atabai K,Matthay MA.The pulmonary physician in critical care:acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome:definitions and epidemiology.Thorax,2002,57:452458.

　　2 Bersten AD,Edibam C,Hunt T,et al.Incidence and mortality of acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome in three Australian states.Am J Respir Crit Care Med,2002,165:443448.

　　3 中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准. 中华结核和呼吸杂志,2000,23:203.

　　4 Estenssoro E,Dubin A,Laffaire E,et al.Incidence,clinical course,and outcome in 217 patients with acute respiratory distress syndrome.Crit Care Med,2002,30:24502456.

　　5 Bone RC, Maunder G,Slotman H,et al. An early test of survival in patients with the adult respiratory distress syndrome,the PaO2/FIO2 ratio and its differential response to conventional therapy.Chest,2004,96:849851.

　　6 Hadley MN,Grahm TW,Harrington T,et al.Nutritional support and neurotrauma.Neurosurgery,1986,19:367373.

　　7 白金川,曹相原,马希刚.急性呼吸窘迫综合征临床转归的相关因素分析.医师进修杂志,2005,11:4041.

　　8 Miller PR,Croce MA,Kilgo PD,et al.Acute respiratory distress syndrome inblunt trauma:identification of independent risk factors.Am Surg,2002,10:845850.