氯诺昔康复合芬太尼用于下肢手术术后自控镇痛的临床观察

　　【摘要】 　　目的：探讨氯诺昔康与芬太尼联合用于下肢手术术后疼痛的镇痛效果及不良反应。方法：60 例择期行下肢手术的患者术后随机分为硬膜外镇痛组(Ⅰ组)和静脉镇痛组(Ⅱ组)。以视觉模拟评分(VAS) 作为疼痛强度指标,观察开始镇痛后不同时间点(4、12、24、48 h)两组患者的镇痛效果;记录镇痛期间的不良反应发生情况;镇痛结束后,统计患者对镇痛治疗的总体满意度。结果：开始镇痛后4、12、24、48 h VAS及镇静评分组间比较无统计学差异(P>0.05),镇痛结束后患者对镇痛治疗的总体满意度差异亦无统计学意义(P>0.05);Ⅱ组恶心、呕吐、轻度呼吸抑制(SpO2<95 %) 发生率明显低于Ⅰ组(P<0.05)。结论：氯诺昔康复合芬太尼用于下肢手术术后镇痛,效果确切,不良反应发生率低。

　　【关键词】 氯诺昔康 芬太尼 镇痛

　　Clinical use of lornoxicam combined with fentanyl for analgesia after lower limbs operation

　　SONG Bin, CHEN Yuezhi, GAO Yuxia

　　(Department of Anesthesiology, Shihezi People′s Hospital, Shihezi 832000, China)

　　Abstract： Objective： To study the analgesic efficacy and side effects of lornoxicam combined with fentanyl used for lower limbs operation. Methods： Sixty patients underwent selective lower limbs operation were divided randomly into epidural anesthesia group (group Ⅰ) or patientcontrolled intravenous analgesia group (group Ⅱ) . Visual analogue score (VAS) was selected as the index of painintensity. 4, 12, 24, 48 h analgesic efficacy after the beginning of analgesia, the adverse effects during analgesia period were observed. Results： VAS at 4, 12, 24, 48 h during analgesia, patients′ overall satisfaction on analgesia therapy were not different between two groups (P>0.05). The percentage of nausea， vomiting and mild respiration depression (SpO2<95%) were lower significantly in group Group Ⅱ than that in groupⅠ (P<0.05). Conclusion： Lornoxicam combined with fentanyl for analgesia after lower limbs operation could reduce side effects for postoperative analgosia.

　　Key words： lornoxicam; fentanyl; analgesia

　　近年来，随着对手术后疼痛机制认识的进一步深化，多模式镇痛的概念越来越受到重视。联合使用作用机制不同的镇痛药物，常能增强镇痛作用、减少各自药物用量，从而减少不良反应。非甾类抗炎药和阿片类药物是临床上最常单独或联合应用[1]的术后镇痛药物。新型非甾类抗炎药氯诺昔康属吩噻嗪类的昔康类衍生物。本研究探讨氯诺昔康与芬太尼联合用于下肢手术病人自控静脉镇痛(PCIA)，旨在评价其临床效果和安全性。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料2005年1月～2008年7月于石河子人民医院择期行下肢手术ASA Ⅰ～Ⅱ级患者60例，男性41例，女性19例,年龄20～57岁，手术时间55～145 min。既往无胃溃疡病史、消炎镇痛药过敏史及出血倾向，术后随机分为硬膜外镇痛组(Ⅰ组，n=30)和静脉镇痛组(Ⅱ组，n=30)。两组病人年龄、体重、性别比及手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2麻醉方法术前30 min肌注苯巴比妥钠 0.1 g和阿托品0.5 mg。两组病人均行L2～3间隙腰麻硬膜外联合麻醉，局麻药为0.75%布比卡因1.6～1.8 ml，麻醉平面均控制于T10以下，术中未加镇痛药。

　　1.3镇痛方法采用LCP 模式:负荷量+持续背景剂量+自控剂量，负荷量采用手控给入。以Baxter电子镇痛泵(APⅡ)作为给药装置,参数如下:基础流量2 ml/h,PCA 剂量2 ml/次,锁定时间15 min。术毕Ⅰ组负荷量为吗啡2 mg+0.25%布比卡因 5 ml+氟哌利多2 mg，镇痛液为0.125%布比卡因100 ml+吗啡8 mg+氟哌利多3 mg;Ⅱ组静脉注射负荷量氯诺昔康8 mg+芬太尼0.03 mg。镇痛液配制:先将40 mg氯诺昔康以10 ml灭菌注射用水稀释,然后和0.5 mg 芬太尼以生理盐水稀释成100 ml镇痛液。

　　1.4观察指标及评定标准镇痛期间，所有患者在术后监护病房留观并常规吸氧(吸入氧流量2 L/min),动态监测心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)。术后由专人管理及访视。于使用PCIA后8、12、24、48 h 各时间点记录安静、咳嗽时疼痛情况，以“视觉模拟评分法(VAS)”评定镇痛效果 (该值定义为0=不痛,1=轻度疼痛,2=中度疼痛,3=重度疼痛,4=无法忍受的疼痛。镇静程度评分：0分, 无镇静(病人清醒); 1分， 轻度镇静(偶尔想睡,易于唤醒);2分，中度镇静(经常想睡，易于唤醒);3分，重度镇静(嗜睡，难以唤醒)。可能出现的副作用，如恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制及血压改变等;PCIA结束后计算每种药物使用的总剂量,询问患者对PCIA的满意度。患者对镇痛治疗的总体满意度(共分5 级): Ⅰ级,极好; Ⅱ级,很好; Ⅲ级,好; Ⅳ级,一般; Ⅴ级,较差。

　　1.5统计学处理选用SPSS 12.0统计软件，数据均以均数±标准差(±s)表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

　　2结果

　　2.1两组在镇痛观察期间各时间点VAS及镇静评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

　　表1两组病人术后VAS评分,镇静评分(略)

　　2.2镇痛治疗期间Ⅱ组恶心、呕吐的发生率明显低于Ⅰ组(P<0.05);Ⅱ组SpO2<95 %发生率明显低于Ⅰ组(P<0.05)。经过调整体位使患者处于适度头高位，适当提高吸入氧流量并鼓励患者咳嗽排痰，SpO2均能达95%以上。两组不良反应情况比较见表2。

　　表2两组病人不良反应的比较(略)

　　注: 与Ⅰ组比较， *P<0.05

　　2.3镇痛治疗结束后,两组患者对镇痛治疗总体满意度差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

　　表3镇痛治疗总体满意度(略)

　　3讨论

　　多年来，阿片类药物如芬太尼等在术后疼痛治疗领域一直占据着主导地位。从理论上讲，阿片类药物无镇痛作用的封顶效应，无论疼痛程度有多强，增加剂量都可得到有效控制。但随着剂量增加，副作用的发生率及程度也相应增加，轻者如恶心、呕吐，重者如严重呼吸抑制等甚至可能危及患者生命。长期以来，阿片类药物镇痛效应和不良反应的矛盾一直困扰着临床医师，也使得学者努力寻找其他镇痛药物及方法。在对疼痛形成机制的研究中，现已发现手术切割导致的损伤一方面刺激局部伤害感受器引起疼痛，另一方面，损伤局部产生各种致痛因子。作为其中最重要的致痛因子之一，前列腺素既可直接激活局部伤害感受器，又可降低局部伤害感受器的阈值从而产生外周痛觉过敏。而且，除了受损组织外，中枢神经元前列腺素也有一定程度的增加并导致中枢痛觉过敏。因此，抑制前列腺素合成的非甾类抗炎药既有直接镇痛作用，又能降低外周和中枢痛觉过敏，从而有可能降低组织损伤所产生的疼痛程度。与阿片类药物不同，非甾类抗炎药不引起呼吸抑制、依赖性、镇静作用、肠蠕动减少或者显著影响血液动力学[2]，对于特定的危险群体，如循环衰竭、术后肠梗阻、呼吸衰竭(哮喘除外) 以及以往对阿片有依赖性的患者，非甾类抗炎药无疑有独特的优点。和所有非甾类抗炎药一样,抑制环氧酶(COX)活性、干扰花生四烯酸代谢从而抑制各种炎症介质尤其是前列腺素的合成是氯诺昔康镇痛作用的主要机制，这一机制也使得其在降低外周和中枢痛觉过敏方面起到一定作用。此外，促进内源性阿片样物质的释放可能也是氯诺昔康的镇痛作用机制之一[3]。在中枢神经系统，氯诺昔康能够抑制脊髓内伤害性刺激冲动的传导，激活内源性吗啡的释放，发挥中枢性镇痛作用[4]，现广泛用于各种手术术后PCIA[4-5]。下肢手术如全髋置换术、股骨内固定术，其切口长、创伤大，术后疼痛较剧，其疼痛程度往往要大于普通外科、妇科等术后的疼痛，以往多采用硬膜外吗啡镇痛，但其恶心、呕吐、尿潴留发生率较高，影响病人术后的康复质量，因此骨科术后PCIA普遍采用氯诺昔康[5-6]，但报道的效果各有差异，单用推荐剂量氯诺昔康行术后PCIA其效果偏差，剂量加大后会增加不良反应的发生率，因此，主张联合用药，采用平衡模式镇痛，以提高镇痛效果，减少药物不良反应。由于镇痛作用机制不同，氯诺昔康和阿片类药物合用时能够产生协同作用，并因此减少阿片类药物的使用量。因此，在镇痛作用相同的情况下，由于阿片类药物用量减少，其不良反应的发生率有所降低。从本研究的结果看，在镇痛效果相同的情况下，当和氯诺昔康合用时，24 h芬太尼的消耗量平均只有320.34 μg，而单独使用芬太尼作为术后镇痛药物时，通常其平均消耗量达596.00 μg[7]，氯诺昔康减少芬太尼的用量达46.3%。和以往的研究一致[8]，恶心、呕吐仍然是术后镇痛所面临的常见不良反应。和单独使用吗啡相比，氯诺昔康和芬太尼联合使用时，恶心、呕吐的发生率有明显降低;此外，尽管未发生严重呼吸抑制(SpO2<90%),但轻度呼吸抑制(SpO2<95%) 的发生率明显降低。随着多模式镇痛概念在实践中的应用，由于氯诺昔康具有较强的镇痛作用和极少的不良反应，其和阿片类药物合用可大大减少后者的使用量，在提供充分镇痛效应的同时减少了不良反应的发生率，是值得临床推广的一种术后镇痛方法。

　　【参考文献】

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