经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜双频双脉冲激光碎石术治疗复杂性肾结石(附35例报告)

　　【摘要】 　　目的： 探讨经皮肾穿刺微造瘘 (miniPCNL)治疗复杂性肾结石的安全性及有效性。方法：采用经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜双频双脉冲(U100) 激光碎石术治疗复杂性肾结石35例。结果：23例结石一次取净，6例结石二次取净，4例结合体外震波碎石排净，2例有少量结石残留。结论：经皮肾穿刺微造瘘结合U100激光碎石术治疗肾结石具有创伤小、安全有效、恢复快、痛苦少的优点,是治疗复杂性肾结石的良好方法之一。

　　【关键词】 肾结石 经皮肾微造瘘碎石术 双频双脉冲激光

　　Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with the frequency doubleddouble pulse laser in treatment of complicated renal stone(report of 35 cases)

　　ZHANG Yu, WANG Qing, NI Zechen, et al

　　(Department of Urology, The People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 830001, China)

　　Abstract : 　Objective: To evaluate the effect and safe of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) with the frequencydoubleddouble pulse laser in the treatment of complex kidney calculi. Methods: Thirtyfive cases with complex kidney calcul were treated with MPCNL and frequencydoubleddouble pulse laser. Results: The stones were cleared off at one section in 23 cases ,two sections in 6 and 4 cases were cured by ESWL after two sections, 2 cases had a residual stone. Conclusions: MPCNL with the frequencydoubleddouble pulse laser is less invasive, effective and safe in treatment of complicated renal stone.

　　Key words：　renal stone; minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; frequencydoubleddoublepulse laser

　　复杂性肾结石包括多发性、鹿角形、蹄铁形、孤立肾和大于2.5 cm 的肾结石。以往这些复杂性肾结石的治疗方法是开放性手术结合体外冲击波碎石术(ESWL),手术难度大或需反复多次行ESWL ,并且行肾实质切开取石术会造成术后肾实质萎缩和肾功能损害等。近年来随着经皮肾微造瘘碎石取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, MPCNL) 的发展，逐渐取代了传统的开放手术[1], 成为肾结石的主要治疗手段, 但对复杂性肾结石的治疗仍非常棘手。2005年4月～2008年8月我院采用经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜双频双脉冲(U100) 激光碎石术治疗复杂性肾结石35例,效果满意,现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料本组35例,男性28例,女性7例,年龄11 ～65岁,平均39岁。单侧肾结石21例，双侧肾结石14例;孤立肾鹿角型结石4例,马蹄肾鹿角形结石5例，其余均是多发性、鹿角形结石以及直径超过2.5 cm的结石，最大结石2.5 cm×5.5 cm;其中7例有肾脏开放性手术史, 11例有ESWL史,15例血肌酐、尿素氮升高, 9例结石伴尿路感染。

　　1.2方法有尿路感染者术前抗炎治疗至控制感染，有糖尿病、高血压病及冠心病等相关疾病的患者经内科治疗病情平稳后，经术前手术评估能够耐受手术后再经手术治疗。所有患者均采用全身麻醉。患者先取截石位,行患侧逆行插F6或F7输尿管导管,然后改俯卧位，垫高患者腰部;或健侧45°俯卧位(即患者平卧,患侧垫高45°左右)。向输尿管导管注入稀释的复方泛影葡胺注射液，造人工肾积水，使肾盂充盈扩张后,均采用C臂X线定位,根据病人结石位置不同，取11肋间或12肋下腋后线与肩胛线间向肾中盏后组或下盏选用18G穿刺针进行穿刺，穿刺成功后, 可见尿液引出，经针鞘导入斑马导丝, 退出针鞘，然后用筋膜扩张器沿斑马导丝从8F开始扩张至16F或18F,推入Peel  away塑料薄膜鞘,建立碎石通道,退出筋膜扩张器。沿通道放进Wolf F8/9.8 输尿管硬镜,在电视监视下插入肾内,并在灌注泵冲洗下, 以双频双脉冲激光(U100)(德国WOM公司,Frequencydoubleddouble pulse Nd:YAG laser, FREEDY)击碎结石,利用灌注泵的水压结合输尿管导管接注射器注水冲洗出结石，较大结石可用取石钳取出结石。碎石后,留置输尿管导管,做支架和内引流,放置F14或F16肾造瘘管接引流袋,造瘘管用丝线缝合固定。术后常规留置输尿管导管1～2周及肾造瘘管5～10 d。(如术后5～7 d复查有残留结石,则再次行经皮肾镜U100激光碎石术,待结石取尽后4～6 d再拔除肾造瘘管) 。

　　2结果

　　35例患者均经单通道碎石取石，手术时间85～185 min，平均手术时间135 min。均无严重出血发生。其中一次碎石成功23例,二次碎石成功6例, 4例结合体外震波碎石排净, 2 例有少量残留结石, 结石清除率94.3%。平均住院时间11 d。7例患者术中出现寒颤,静点抗生素以及静推地塞米松10 mg后好转。9例患者术后高热,保持造瘘管以及尿管通畅并给予敏感抗生素后好转。1例患者术后第4天造瘘管引流出现新鲜血液约200 ml ,行造瘘管牵拉并夹闭造瘘管后出血停止，2 d后再次出血，肾盂造瘘管引流出新鲜血液约400 ml，立即给予输血并行超选择性肾动脉栓塞后治愈,其余病例无明显并发症。

　　3讨论

　　复杂性肾结石的治疗目前是一个难题,以往开放手术是其主要治疗方法,但开放手术创伤大,有术中大出血、肾盂狭窄等并发症,尤其是肾内型肾盂和曾有开放手术史者,开放手术更为困难。单纯采用ESWL 治疗复杂性肾结石效果不佳。传统的经皮肾镜取石,由于肾实质穿刺损伤较大, 易引起大出血、漏尿等并发症，其推广应用受到了一定的限制。近年来国内、外学者均提出了微创经皮肾镜术(MPCNL) 的概念[1-2]。由于MPCNL 手术通道一般扩张到F14 ～F16 ,减小了对肾脏的创伤,可显著减少并发症的发生,推广应用于肾结石、L4 以上输尿管上段结石的治疗。随着于miniPCNL 的技术不断改进与成熟,其适应证也在不断扩大,尤其适用于复杂性上尿路结石患者[3-4]。miniPCNL是将传统PCNL 加以改进,即采用经皮肾微造瘘的方法,扩张通道为F14～16，用F8/9.8输尿管镜代替肾镜。其优点很多: (1)对肾脏损伤小,大大减少了术中、术后出血的可能性; (2)用输尿管镜代替肾镜,可以到达肾盂及大部分肾盏,尤其是有些盏颈较小而肾镜不能到达的部位,输尿管镜也可以进入并进行碎石,(3)扩张通道较细,可以一期建立多通道治疗鹿角状结石; (4)用高压脉冲灌注泵冲洗使视野清晰,加快了取石速度; (5)输尿管镜能进入输尿管内,可同时处理或独立处理输尿管上段结石。因此,miniPCNL 已成为目前治疗复杂性上尿路结石尤其是肾结石的有效手段。但其亦有不足之处: (1)由于通道较小，手术时间较长; (2)结石残留:主要是一些在小盏内的结石,硬镜不能观察到; (3)采用X线定位，医生受X线照射。德国WOM公司生产的双频双脉冲U100Nd:YAG激光碎石机的出现，结合miniPCNL，提高了碎石效率，又为复杂性肾结石的治疗提供了一种新的治疗手段。德国WOM公司生产的双频双脉冲U100Nd: YAG激光碎石机发出的激光是一种新型钕YAG激光,由1064 μm的红外光和532 μm的绿光两种不同波长的光依各自的频率组成。其作用机制是经光纤维将激光束能量打到结石表面,绿光部分被结石表面吸收,在结石表面形成等离子体,等离子体再吸收不可见红外光后崩裂,产生的冲击波粉碎结石,具有碎石效率高、对组织损伤小、安全简单的优点。人体正常组织由于不吸收这两种波长的激光,同时激光脉冲宽度极短,输出的碎石能量仅仅为120～160 mJ,因此不会造成正常的泌尿系管壁的损伤[ 5-7]。而且U100激光将结石粉碎成小块后易于冲击,大大减少了输尿管镜进出肾造瘘通道的次数,降低损伤的可能,同时可以减少手术时间[8]。本组35例复杂性肾结石患者行MPCNL结合U100激光碎石治疗，其中一次碎石成功23例,二次碎石成功6例,结合体外震波碎石结石排净4例，结石清除率94.3%，平均手术时间135 min。无术中输血患者，术后输血患者1例。MPCNL 手术成功的关键是选择适当的穿刺点和穿刺方向以建立合适的经皮肾通道[9]。理想的经皮肾穿刺工作通道应当是与肾脏距离最短, 尽可能地达到各组肾盏, 最大限度地处理结石[10], 使结石残余率降到最低。穿刺定位的方法可采用B超或X线定位,一般初学者应结合二者,B超指引穿刺较易成功,X线透视下较直观,初学者可转动C型臂观察进针角度，同时C 臂机X 线可提供结石的直观图像,明确结石的大小、数量、位置,因此对于复杂的结石,术中辅以X 线观察,可以了解有无结石残留及结石与薄鞘的位置关系,从而提高结石取净率。本组35例患者均采用X线定位穿刺。我们体会，术中先作输尿管插管,置入F6或F7 输尿管导管,便于冲水及防止碎石落入中下段输尿管,经输尿管导管注入造影剂,使肾盏充盈,清晰显示肾盏及各盏,并可造成“人工肾积水”,更便于穿刺成功。采用C臂机X线定位,穿刺点位于11 肋间或12肋下腋后线到肩胛下角线之间的区域,选择最接近结石处向肾盂方向穿刺, 穿刺成功率高,合并症少。35例均自肾中后盏进入肾盂。这样有利于减少出血,有利于输尿管镜在肾盂内向上下盏及输尿管方向摆动检查[11]。要从肾盏穿刺到肾盂,而不要直接穿刺肾盂,以免损伤肾脏动静脉,同时避免放置造瘘管后尿液外渗，并且术中助手必须固定住Peelaway塑料薄鞘以防脱出，以免再次置鞘困难而导致手术失败。术中患者采取的体位同样重要。本组最初开展手术的5例患者采用俯卧位,术中发现麻醉医师监护患者较困难，一旦患者出现意外情况后难以实施插管等抢救措施;并且由于使用输尿管镜，镜身较长，术者操作中容易出现疲劳。之后的30例患者我们改用向健侧半侧卧位,患侧腹部垫高，这种体位的优点：术中出现意外时便于施行气管插管等抢救措施;侧卧位时,操作薄鞘与水平面基本平行,操作者姿势更舒适,同时更有利于水流将碎石冲出体外。以往MPCNL的缺点是碎石取石时间长。采用U100激光后，结合既往输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的经验,我们体会使用激光碎石的效率优于机械碎石，并易于将结石碎成更小的碎块,便于经较小的肾通道冲出体外并缩短手术时间。这与国内学者报道的结果一致[12],激光光纤可以弯曲,能配合输尿管软镜的使用。对于部分一期未取净结石的患者,我们沿原通道以输尿管软镜结合U100激光碎石取石,利用输尿管软镜找到输尿管硬镜未能触及的结石,提高结石取净率,减少增加通道取石的需要,减少手术并发症。在手术过程中我们发现,在找到结石所在肾盏并将Peelaway薄鞘推入肾盏顶住结石再碎石,可以最大可能的防止粉碎的结石在水压冲击下移位至其它肾盏而造成结石残留。本组中6例二次碎石者均考虑因薄鞘无法完全顶住肾盏而使结石被水压冲入其它肾盏所致。同时我们认为,对于较大结石残留后，结合ESWL可以提高复杂性结石的净石率。目前我们的手术例数还不多,在缩短手术时间和提高结石的一次净石率上有待进一步努力。采用MPCNL治疗复杂性肾结石过程中，不但要注意术中建立经皮肾碎石通道时的出血,而且还要注意术后继发性出血。引起术后出血的原因可能有感染、剧烈活动、肾动静脉瘘或假性动脉瘤[13]。本组1例由于假性动脉瘤引起术后继发性出血,经超选择性肾动脉栓塞、积极输血治疗和卧床休息而治愈。MPCNL结合U100激光碎石术, 对患者创伤小, 痛苦小, 手术时间短, 术后并发症少, 操作安全, 可重复取石, U100激光能快速粉碎结石, 碎石效率高, 术后结石排净率高, 是治疗复杂性肾结石安全、有效的方法。

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