带蒂胸大肌肌皮瓣在头颈部软组织缺损中的应用

　　【摘要】 　　目的: 分析带蒂胸大肌肌皮瓣在头颈部软组织缺损中的的应用效果。方法: 对我院2001年3月～2007年8月运用同侧带蒂胸大肌肌皮瓣进行一期修复头颈部缺损患者的临床资料进行回顾性分析。结果:　本组16例患者术后均愈合良好, 胸大肌肌皮瓣均成活，患者缺损区修复后的外形及功能均良好。结论:　胸大肌肌皮瓣血管走向恒定，血供丰富 ,且组织量大 , 是头颈部软组织缺损修复的较理想材料。

　　【关键词】 胸大肌肌皮瓣 头颈部缺损 修复

　　The application of pectoralis major myocutaneous flap in restoring parenchyma defect of head and neck

　　GENG ZhongLi, MA Binlin, REN Guanghui

　　(Department of Bread, Head and Neck Surgery, Affiliated Tumour Hospital,Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China)

　　Abstract:　Objective:　To analyze the application effect of pectoralis major myocutaneousflap in reconstructing parenchyma defect of head and neck. Methods:　The clinical date of 16 cases, who were reconstructed with pectoralis major myocutaneous flap from March 2001 to August 2007 at our department,were retrospectively analyzed. Results:　Sixteen cases were cured and all the pectoralis major myocuteouse flaps were survival. The figuration and function of tissue defect region were obviously improved. Conclusion:　The pectoralis major myocutaneous flap is an ideal material for reconstructing parenchyma defect of head and neck because of its abundant blood supply ,reliable vascular pedicle and sufficient tissue.

　　Key words: pectoralis major myocutaneous flap; tissues defect of head and neck; reconstruction

　　头颈部空间狭小，器官密集，结构复杂，并承担着重要功能。手术往往会造成局部巨大缺损，若不能给予很好的修复，不仅会给患者带来形态完整性上的损害，更会给患者带来重要功能的损失，因此限制头颈部手术的开展，往往不是头颈部肿瘤切不掉，而是切除后的修复，能否修复往往决定手术能否进行。自Ariyan[1]于 1979年首次报道用带蒂胸大肌肌皮瓣一期修复头颈部肿瘤根治术后的缺损以来 ，该肌皮瓣已在大面积软组织缺损修复中得到广泛运用，但在新疆内未见报道。我院2001年3月～2007年8月运用同侧带蒂胸大肌肌皮瓣进行一期修复头颈部缺损患者16例，术后均愈合良好，胸大肌肌皮瓣均成活，患者缺损区修复后的外形及功能均良好，报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料本组16例为我院2001年3月～2007年8月运用同侧带蒂胸大肌肌皮瓣进行一期修复头颈部缺损患者，其中男性6例,女性10例，年龄 40～68 岁 ,平均年龄56岁，舌癌4例(病变位于舌体2例 ,舌根2例)，腮腺癌侵及皮肤2例，颌下腺癌侵及皮肤1例，颈部转移癌2例，下咽癌2例，扁桃体癌侵及舌根1例，喉癌侵及下咽2例，牙龈癌侵及口底2例。病理诊断均为：腮腺癌、颌下腺癌及颈部转移癌患者为腺癌;下咽、扁桃体、喉、牙龈、舌癌均为鳞状细胞癌，淋巴结中均有癌转移;术前下咽和喉癌患者给予放疗,术后均给予放疗 。

　　1.2手术方法

　　1.2.1原发病灶的联合治疗全部患者均行气管插管全麻(其中下咽、扁桃体、喉、牙龈、舌癌患者术中行气管切开) ，先行同侧根治性颈淋巴清扫术 ，用大纱布覆盖创面，严密保护创面 ;距瘤体1.0～1.2 cm以上切除原发灶，包括肿瘤侵犯的皮肤、神经、口底等组织。

　　1.2.2带蒂胸大肌肌皮瓣设计及制作(1)设计:从患侧的肩峰至剑突连成一条直线 ，再经同侧锁骨中点作一垂直线与之相交 ，从锁骨中线到两线的交点，再向剑突方向走行的这条折线即为胸肩峰动脉的体表投影，用美蓝定点连线 ，标明胸肩峰动脉的体表投影，再根据肿瘤切除后缺损大小、形状以及缺损的距离在血管体表投影走行路线上设计出皮瓣的轮廓，皮瓣比实际缺损应稍大。(2)制作: 根据设计的肌皮瓣边缘切开皮肤及下组织达胸大肌表面，在胸大肌表面将周围皮肤翻开，胸大肌瓣范围应稍大于皮岛，切断外侧、内侧及下侧胸大肌至肋骨骨膜表面 ，将皮下与肌膜、皮缘作间断缝合，防止皮下与肌层分离影响皮瓣血供，以手指于肌深面的疏松结缔组织深面行钝性分离，提起胸大肌瓣即可触及或看到胸肩峰动脉及其分支的走行。直视下确认胸肩峰动脉的胸肌支血管束 ,以血管束为轴 ,在肌肉两侧约 2～3 cm 用电刀切断胸大肌 ,游离翻起胸大肌血管蒂至锁骨下。

　　1.2.3切除部分锁骨将制作的带蒂胸大肌肌皮瓣翻转引入颈部，并与缺损区对位缝合 ，消灭死腔，修补缺损。

　　2结果

　　16例患者术后胸大肌肌皮瓣均成活，且患者缺损区修复后的外形及功能均良好。

　　3典型病例

　　患者，男性，63岁，汉族。入院日期：2006年4月7日，入院诊断：左颈部转移癌(原发灶不明);右肺肺大泡;甲状腺双叶结节：结节性甲状腺肿;上呼吸道感染;右肺肺炎。入院时情况：患者一般情况尚可。查体：颈部双侧不对称，气管尚居中，右颈部可触及一肿物，大小约6.0 cm×10 cm，质硬，欠光滑，无压痛，较固定，皮肤表面有红肿。入院相关检查完善，大生化：乳酸脱清酶及球蛋白稍偏高;免疫四项、凝血四项正常; B超提示：右颈部实性肿物;右颈部淋巴结肿大，甲状腺双叶小结节病变;心电图：窦性心动过速，电轴右偏;鼻咽病理：(鼻咽)被覆假复层纤毛柱状上皮粘膜组织，腺上皮增生，组织受挤压，间质富含炎细胞。考虑颈部病变较大，先行化疗治疗，具体方案：诺维本：40 mg D1，8 艾素120 mg D1，未见明显异常。于2006年7月7日行右颈部淋巴结清扫术+右侧胸大肌皮瓣转移修复术，术后病理：(右颈转移癌及右颈部清扫术)皮下纤维组织中可见低分化腺癌浸润，基底部切缘可见癌组织，上下、左、右切缘未见癌组织。术后切口愈合较好。 皮瓣愈合后给予放疗。

　　4讨论

　　头颈部恶性肿瘤的治疗方案大部分都是以手术为主的综合治疗[2] ，但是行根治术必然会造成局部的大块缺失 ，如果不能进行有效的修复和重建 ，将严重影响患者的形态和功能，其生存质量大大降低。目前用于头颈部修复的肌皮瓣很多，如颈阔肌肌皮瓣、胸锁乳突肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣和前臂游离皮瓣、背阔肌肌皮瓣等，各有优缺点。胸大肌肌皮瓣是由胸大肌及其上方的皮肤、皮下组织所组成，其是以胸大肌上缘锁骨中点即胸肩峰动脉基部作为旋转点。胸肩峰动脉为该肌皮瓣的主要营养血管，其体表投影从一侧的肩峰至剑突连成一条直线，再经同侧锁骨中点作一垂直线与之相交，从锁骨中线到两线的交点，再向剑突方向走行的这条折线。胸大肌肌皮瓣血供丰富，且供血血管走向恒定，可提供组织量大，距离原发病灶较远，较少受累，不受颈淋巴结转移的影响，操作简单，易于掌握，成活率高, 优点明显[3]。据报道，最大皮瓣可达18 cm×11 cm[4]。本组最大面积达15 cm×8 cm ，且皮瓣无一例坏死。另外，供皮区可直接缝合，无需植皮，本组16例患者供皮区均可直接缝合，无一例需植皮。头颈部恶性肿瘤的患者由于原发肿瘤的侵犯或颈部转移淋巴结侵犯，部分患者往往需要切除受累的皮肤及行根治性颈淋巴结清扫术,根治术后可遗留皮肤缺损以及颈部大血管的暴露, 若处理不当，可导致严重的、甚至致命的并发症。另外，肿瘤侵犯皮肤并不意味着侵犯深层组织，如颈动脉。在能完整切除肿瘤的情况下，对皮肤的侵犯应采取积极的手术治疗，尤其对放、化疗不敏感的肿瘤如甲状腺分化型癌等，应采取积极的手术治疗，应用带蒂肌皮瓣既可以修复肿瘤切除后的缺损，减轻颈部凹陷畸形，恢复颈部丰满外貌，又可覆盖颈部暴露的大血管，保护颈部大血管。本组16例患者因病情需要，均行根治性颈淋巴结清扫术(其中10例保留颈内静脉，6例行常规经典的根治性颈淋巴结清扫术，修复的舌术后形态和功能较好，修复后的下咽、口咽、舌根、口底均无吞咽困难，修复后的面部及颈部的外形可。 另外头颈部肿瘤实施根治术后往往需要补充放射治疗，且术后2周即可开始，最迟不宜超过6 周，否则其疗效会受到一定的影响，超过3 个月即起不到术后放疗的作用[5]。另外，行肌皮瓣移植后，有人担心放疗对肌皮瓣的影响，故放疗常延至术后2～3个月进行。黄光斌等[6]认为胸大肌肌皮瓣具有良好的放射治疗耐受力 ,受区可按常规辅以放疗。本组16例患者术后3～5周均接受50～70 Gy剂量的放射治疗，无1例发生肌皮瓣坏死。在制取胸大肌肌皮瓣时，为确保其成活 ，减少术后并发症 ,我们注意以下几方面：(1)皮瓣蒂要有足够的长度，与受区缝合后血管蒂不应有太大的牵拉;(2) 若将胸大肌肌皮瓣从锁骨下穿过，锁骨下隧道制备一定要足够宽松，若不能获得足够宽松，则切除部分锁骨或由锁骨上翻转，同时要注意保护锁骨下动静脉及胸膜;(3)胸大肌肌皮瓣通过隧道时不能大力拉扯，而应上轻拉，下大力推，以防皮肤与肌肉之间产生剪切力损伤皮肤穿支血管[7];(4)注意皮瓣蒂的血管不要受到挤压;(5)术中仔细止血并留置引流管，术后应注意血肿所致的压迫，如发现则应及时清理血肿;(6)术后运用扩容扩血管药物，预防血管痉挛，并行抗炎治疗。综上所述，胸大肌肌皮瓣血管走向恒定，血供丰富，且组织量大，是头颈部软组织缺损修复的较理想材料。

　　【参考文献】

　　[1]Ariyan S. Further experience with the pectoralis major myocutaneous flap for the immediate repair of defects from excision of head and neck cancers[J]. Plast Reconstr Surg, 1979 ,64:605610.

　　[2]潘朝斌，李劲松，黄洪辛，等.带肋胸膜肋骨胸大肌复合瓣修复晚期舌癌根治术后缺损[J].中华外科杂志，2006，44(13)：911914.

　　[3]唐平章，祁永发，屠规益，等.胸大肌肌皮瓣的应用及适应证[J].耳鼻咽喉头颈外科，1994, 1： 4447.

　　[4]王斌全，张念祖，皇甫辉，等.胸大肌岛状肌皮瓣在头颈外科的临床应用[J]. 山西医学院学报，1994，25：135137.

　　[5]王中和, 邱蔚六, 黄光斌. 放射治疗对口腔颌面部组织瓣修复的临床观察[J].中华耳鼻咽喉科杂志, 1999,34: 177179.

　　[6]黄光斌,王中和.口腔颌面部各类组织瓣及放疗的耐受性评价[J].口腔颌面外科杂志,1998,8:167168.

　　[7]李劲松，潘朝斌，陈伟良,等.应用胸大肌岛状肌皮瓣重建全舌体、口底的初步报告[J]. 中华整形外科杂志，2005 ，21 (2 ):112114.