鼻内镜下翼管区应用解剖及临床意义

　　【摘要】 　　目的: 通过鼻内镜下经鼻腔入路对翼管周围区域的解剖学研究，为临床内镜下翼管区域手术提供解剖学基础。 方法: 对10具新鲜尸头鼻内镜下鼻腔外侧壁入路对翼管区域进行解剖学观测，观测翼管区域恒定的解剖学标志及穿经血管神经结构。 结果: (1)翼管区位于翼腭窝后壁内侧、蝶窦下外侧壁，有颌内动脉、翼腭神经节、翼管神经穿行。(2)蝶腭孔、翼管嵴、圆孔是术中辨认翼管的重要骨性标志。(3)翼管前口至翼管后口距离(13.80±1.99)mm，经翼管沿翼管隆突可至破裂孔。 结论: 熟知翼管及其周围区域的解剖可降低翼管区手术的并发症，提高手术安全性。

　　【关键词】 翼管 翼腭窝 鼻内窥镜 应用解剖

　　Applied anatomy and clinical significance of the vidian canal by transnasal endoscopic approach

　　AO Yong， ZHANG Hua

　　(Department of Otolaryngology, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China)

　　Abstract: Objective: To provide anatomical basis of clinical transnasal endoscopic approach to the vidian canal by endoscopic anatomical study of vidian canal region. Methods: To observe vidian canal important anatomic landmarks and the neurovascular structures via transnasal endoscopic approach in ten fresh cadaveric heads. Results: (1)The vidian canal is located the posterior wall of pterygopalatine fossa medially and the inferolateral wall of the sphenoid sinus.The vidian canal region compartment includes the third segment of the internal maxillary artery,the pterygopalatine ganglions and vidian nerve. (2) Sphenopalatine foramen, crista vidian canal,foramen rotundum are the important landmarks of bone. (3) The distance was about (13.80±1.99) mm from anterior opening of vidian canal to posterior opening. Conclusions: It is useful to minimize complications for operation of vidian canal region to be familiar with anatomy of the vidian canal and surrounding structure.

　　Key words: vidian canal; pterygopalatine fossa; endoscopy; applied anatomy

　　翼管位于蝶骨大翼根部内侧，翼腭窝的后内侧壁，圆孔内下方，解剖结构复杂，其内有翼管神经及翼管动、静脉伴行，周围与颌内动脉及翼腭神经节紧密相邻，向内后与破裂孔相通，翼管与侧颅底鼻腔侧的鼻腔外侧壁毗邻。随着内镜技术的成熟，国内外学者对内镜下侧颅底咽旁间隙肿瘤及鼻咽纤维血管瘤手术进行了探索[1-3]，翼管神经切断术临床上亦用于治疗顽固性血管运动性鼻炎和变应性鼻炎[4-5]，通过鼻腔进入翼管区域术式进路简单，没有对周围重要结构及上下颌骨的触动;临床上内镜下经鼻腔入路行翼管区解剖学研究较少[6-7]，为此，本研究对10具(20侧)新鲜尸头标本采用鼻内窥镜下经鼻腔外侧壁入路对翼管区域进行解剖学观测，以期为临床进一步提供较为详实的解剖学资料。

　　1材料与方法

　　1.1标本材料新鲜冷冻成人带颈尸头标本10具(20侧，均来源于2008年3月)，用红色硅胶灌注双侧颈总动脉;蓝色硅胶灌注双侧颈内静脉;以上标本均由新疆医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科提供。

　　1.2方法及步骤

　　1.2.110具(20侧)新鲜冷冻尸头在鼻内镜引导下，切除钩突,显露上颌窦自然开口,开放前后组筛窦，向后切除上颌窦内侧壁至腭骨垂直板，向后分离粘骨膜于筛骨嵴后上方显露蝶腭孔,由内向外去除上颌窦内侧壁及后外侧壁,充分暴露翼腭窝，仔细去除翼腭窝内筋膜及脂肪组织,显露颌内动脉翼腭段及其分支,在蝶腭动脉后方分离暴露出翼腭神经节等神经结构，观测翼腭窝内结构和毗邻，将翼腭神经节及蝶腭动脉向下牵拉移位，充分暴露翼管前口、翼管嵴和圆孔，观测翼管与周围结构的关系;于翼管及圆孔上方去除蝶窦前壁并扩大，咬除翼突根部骨壁，充分暴露蝶窦，进而确认视神经和颈内动脉隆突。

　　1.2.2鼻内镜下翼管及周围区域解剖后，将尸头正中矢状锯开，咬除蝶窦外侧壁，暴露颈内动脉海绵窦段、视神经颅口、眶上裂及翼管隆嵴，循翼管前口及翼管隆嵴向内后寻找翼管后口，在手术显微镜下进一步观测翼管与周围结构的相互关系，测量相关数据。

　　1.3测量方法及数据处理 采用游标卡尺(精确度0.02 mm)、圆规测量翼管及周围结构间距，测量数据取3次测量值的平均值，结果以±s表示，并列出最大值和最小值。

　　2结果

　　2.1蝶腭孔蝶腭孔由腭骨垂直板的眶突和蝶突与蝶骨体共同围成，筛骨嵴位于腭骨垂直板上内侧面，为蝶腭孔的前下方中鼻甲附着处的一横行骨嵴(图1)，是经鼻内镜下寻找蝶腭动脉及蝶腭孔的重要解剖标志，距鼻小柱根部(62.21±2.18)mm;蝶腭孔位于其后上方，距鼻小柱根部(66.05±2.37)mm，其在鼻腔外侧壁有三种变异，位于上鼻道占15%(3/20)，中鼻甲将蝶腭孔一分为二，甲上部分大于甲下部分占80%(16/20)，甲上部分小于甲下部分占5%(1/20)，未见位于中鼻道者。

　　2.2翼腭窝翼腭窝内神经血管结构迂曲多变异，有颌内动脉、上颌神经及翼腭神经节穿行(图2)。颌内动脉在翼腭窝内发出上牙槽后动脉、眶下动脉、圆孔动脉、翼管动脉、腭降动脉及终支蝶腭动脉，其分支走行变异较大，蝶腭动脉在腭降动脉分叉处由颌内动脉分出，正好位于翼管及翼腭神经节前方，蝶腭动脉于起始部翼管前方向内发出一支腭鞘动脉经紧贴翼突根部的腭鞘管向后至鼻咽部(图3)。翼腭窝神经位于血管层后面，主要有上颌神经及其分支上牙槽后神经、眶下神经、翼腭神经和翼腭神经节、翼管神经、腭大神经;上颌神经出圆孔后向内下发出翼腭神经连于翼腭神经节，向外前到眶下管移行为眶下神经，在进入眶下管之前多分出2～3支上牙槽后神经向前外下走行;翼腭神经节正好位于蝶腭动脉的后方，呈三角形，有3根神经连于3个角即翼管神经出翼管前口后连于其内侧角，上颌神经分支翼腭神经连于其外侧角，下角发出腭大、小神经向内下出翼腭管分布于软硬腭。

　　2.3翼管翼管前口位于翼腭窝后内侧壁，翼突根部有纵行的翼管嵴，其内下方为翼管前口，外上方为圆孔(图4);翼管前口距鼻小柱根部(70.41±2.39) mm，翼管前口近似圆形漏斗状，略向外下方开口，位于蝶窦下外侧壁，在矢状面上，位于蝶腭孔的内侧，是翼管神经及伴行动脉出入的管道，在蝶窦气化良好时底壁可见翼管隆突，由前外方向内后方走行，其出现率为75%(15/20)，翼管后口开口于破裂孔，与颈内动脉后曲相邻，前后口间距(13.80±1.99) mm。翼管前口到翼突内侧板根部距离为(3.95±1.48) mm，相关数据见表1。

　　表1翼管区相关结构测量结果(略)

　　2.4圆孔圆孔是蝶窦外侧壁蝶骨大翼根部近中央的骨孔，其内侧壁为蝶窦外侧壁，上、外、下壁均为大翼所包绕，是上颌神经及圆孔动脉出入颅内外的管道，其位于翼管嵴的外上方，与翼管前口间距(9.01±1.76) mm，视神经和颈内动脉位于圆孔内后上方，视神经颅口和颈内动脉虹吸部分别距圆孔(16.42±2.15)、(12.10±1.77) mm，在蝶窦气化良好时蝶窦外侧壁可见上颌神经隆突，其出现率占30%(6/20);翼管和圆孔之间的上方为蝶窦前壁，骨质较薄，并且无重要神经血管穿行，将蝶腭神经节及蝶腭动脉向下牵拉，去除翼管和圆孔之间翼突根部的骨质，可获得对蝶窦尤其是视神经管和颈内动脉的清晰视野(图5)。

　　图1蝶腭孔(略)

　　(1:筛骨嵴;2:蝶腭孔;3:腭骨垂直板;4:中鼻甲;5:下鼻甲;6:后鼻孔)

　　图2翼腭窝内结构(略)

　　(1:颌内动脉;2:颞深前动脉;3:圆孔动脉;4:眶下动脉;5:上牙槽后神经;6:腭降动脉;7:蝶腭动脉;8:翼管动脉;9:鼻后外侧动脉;10:鼻后中隔动脉;11:上颌神经;12:眶下神经;13:上牙槽后神经;14:眶下管;15:颞下窝)

　　图3蝶腭动脉分支(略)

　　(1:腭骨垂直板;2:蝶腭动脉;3:鼻后外侧动脉;4:鼻后中隔动脉;5:腭鞘动脉)

　　图4翼管周围结构(略)

　　(1:翼管;2:圆孔;3:翼管嵴;4:翼腭神经节;5:翼管神经;6:翼腭神经;7:上颌神经;8:眶下神经;9:上牙槽后神经;10:蝶腭动脉;11:眶下动脉)

　　图5经翼管区暴露蝶窦(略)

　　(1:翼管;2;圆孔;3:翼管嵴;4:翼管神经;5:翼腭神经;6:上颌神经;7:上牙槽后神经;8:眶下神经;9:蝶腭动脉;10:腭降动脉;11:视神经管;12:颈内动脉)

　　3讨论

　　3.1鼻内镜下翼管区的临床应用解剖特点翼管位于翼腭窝后壁，前方有颌内动脉、上颌神经及翼腭神经节等重要的神经血管结构穿行，故解剖关系复杂，如何避免损伤这些重要结构到达翼管区就显得尤为重要，因此术中确定恒定的骨性解剖标志可使术者有一个清晰的立体构象的认识;蝶腭孔是内镜下由鼻腔进入翼管区的首个骨性标志，筛骨嵴位于蝶腭孔的前下方，呈一横嵴，中鼻甲根部附着于此，是寻找蝶腭孔的重要骨性标志。我们观测到蝶腭孔在鼻腔外侧壁有三种变异：位于上鼻道占15%(3/20)，中鼻甲将蝶腭孔一分为二，甲上部分大于甲下部分占80%(16/20)，甲上部分小于甲下部分占5%(1/20)，未见位于中鼻道者;了解蝶腭孔在鼻腔外侧壁的变异及与鼻小柱的间距有助于定位蝶腭孔。翼管嵴是蝶骨翼突根部一纵行骨嵴，将翼腭窝内容物向下牵拉后易于暴露及辨认，翼管前口位于其内下方，圆孔位于其外上方;腭鞘管位于翼腭窝后壁，翼管前口的内侧，为一由前外向后内走行的纤细管道，紧贴翼突内侧板根部，颌内动脉在蝶腭动脉起始处发出腭鞘动脉向内侧走行进入腭鞘管，有时与翼管及翼管动脉不易鉴别，我们观测到翼管前口至翼突内侧板根部的距离是(3.95±1.48)mm，有助于确定翼管。并可循以下方法定位，经翼腭神经节内侧的翼管神经向内后方寻找;腭大神经连于翼腭神经节下角，我们观察到术中去除蝶腭孔周围腭骨垂直板后腭大神经易于显露，其与腭降动脉伴行，可循腭大神经找到翼腭神经节后向内后方找翼管。

　　3.2鼻内镜下翼管区手术临床应用及注意事项翼管神经位置深在,由面神经膝状神经节分出的岩浅大神经副交感纤维和颈内动脉交感神经丛组成的岩深神经在破裂孔处汇合而成,穿行于蝶骨翼管,出翼管前口,随即进入翼腭神经节,然后随翼腭神经节发出的分支支配鼻腔腺体和泪腺的分泌。由于鼻腔腺体植物神经纤维主要来源于翼管神经,所以破坏翼管神经即可阻断鼻腔黏膜的副交感神经支配,从而减少腺体的分泌,达到治疗变应性鼻炎和血管运动性鼻炎的目的。翼管神经切断术径路和方法多种多样,主要有经上颌窦进路、经腭进路、经鼻进路等手术方法, 应用于治疗血管运动性鼻炎和变应性鼻炎已取得了一定的效果，近年来由于鼻内窥镜技术的发展, 提供了良好的视野和视角, 增加了经鼻进路找到翼管和翼管神经的准确性[4]。在去除蝶腭孔周围骨质时要格外小心，应在蝶腭孔与上颌窦内、后壁之间，避免向下损伤蝶腭动脉及腭大神经，向后上损伤腭鞘动脉，术中要有意识的寻找有助于保持空间定向的恒定的解剖标志，避免并发症的发生。由于翼腭窝及颞下窝充满脂肪组织，且与周围结构存在广泛交通，因此咽旁间隙、鼻咽部及翼腭窝肿瘤易于通过自然通道向周围扩散，传统侧颅底肿瘤手术多采用侧方及前方开放入路，存在神经血管损伤、咬颌紊乱、面瘫等并发症[8]。Kamel[9]于1996年报道了鼻内镜下经鼻腔切除侵入翼腭窝鼻咽纤维血管瘤，为鼻内镜在侧颅底的应用做出了有益的尝试，翼管位于蝶窦的下外侧壁，圆孔位于蝶窦外侧壁，两孔之间的上方为蝶窦前壁，骨质较薄，并且无重要神经血管穿行，如蝶窦气化良好，气腔延伸进入翼突根部致使筛骨嵴为一薄层骨壁，术中可将蝶腭神经节及蝶腭动脉向下牵拉，去除翼管和圆孔之间翼突根部的骨质和后组筛房，可获得对蝶窦的清晰视野，尤其是蝶窦外侧壁[10]，可用于翼腭窝肿瘤或鼻咽纤维血管瘤向上后侵入蝶窦的联合手术，当术中颈内动脉辨认困难时，经翼管隆突向内后可识别破裂孔，进而确认颈内动脉后膝部及水平部。

　　翼管动脉为颌内动脉分支，直径为(0.92±0.22)mm，虽然较细小，但均恒定存在，翼管动脉穿经翼管进入破裂孔与颈内动脉相交通，Anne 等[11]观察发现30%翼管动脉起源于颈内动脉膝部，向前出翼管与颌内动脉形成吻合，并且与咽升动脉及口咽、咽鼓管周围的血管吻合形成复杂的血管网;对于顽固性鼻腔后部出血多来源于蝶腭动脉及其分支，出血往往较剧，单纯结扎颌内动脉往往导致术后出血复发，可在颌内动脉三区主干分别放置动脉夹或于蝶腭动脉出蝶腭孔处结扎，可有效防止再次出血，符合血管结扎的外科原则。

　　【参考文献】

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