B超监护下宫腔镜治疗胎骨残留及术后激素治疗

　　【摘要】 　　目的：探讨B超监护下宫腔镜取出残留胎骨的手术方法及术后药物处理的必要性。 方法：回顾性分析本院1999年～2007年11月21例胎骨残留患者的临床资料、手术方法、术后服药情况。结果：21例均在B超监视下通过宫腔镜取出残留胎骨，均一次取净。术后口服倍美力+安宫黄体酮片，3个月后停药，复查宫腔镜检查发现子宫内膜恢复，13例患者术后1年内受孕分娩， 2例患者已妊娠但尚未分娩，2例患者无妊娠要求，4例患者失访。结论：联合B超和宫腔镜是诊断和治疗宫内胎骨残留的有效方法，同时术后口服倍美力+安宫黄体酮片利于子宫内膜的修复。

　　【关键词】 胎骨残留 B超 宫腔镜 倍美力

　　Treatment of fetal bone by hysteroscope monitored by Bultrasonography and hormone treatment after the technique

　　CHEN Zhifang, DING Yan, HAN Ying, et al

　　(Department of Gynecology and Obsterics, Frist Affiliated Hospital， Xinjiang Medical University，Urumqi 830011， China)

　　Abstract: Objective: To determine the value of hysteroscope monitored by Bultrasonography and necessity of taking medicine in treatment of fetal body. Methods: To review the analyse the clinical data of 21 embryo bone residual patients, operation method and taking medicines in our hospital from August 1999 to November 2007. Result: Twenty one patients taked the residual embryo bone out under the ultrasounography surveillance through the hysteroscope clearly only once, who were reexamined with uteroscope to discover endometrium restored, after taking Premarin+Progesterone three months later. 13 patients becomes pregnant and childbirth in 1 year, 2 patients pregnancy but not yet the childbirth, 2 patients nonpregnancy request, 4 patients have lost visit. Conclusion: To diagnosis and treat fetal body with hysteroscope monitored by Bultrasonography is an effective method and after simultaneously technique, taking Premarin+Progesterone have advantages of endometrial tissue recovery.

　　Key words: embryo bone residual; Bultrosonography; hysteroscopy; premarin

　　宫内胎骨残留是中后期终止妊娠的罕见并发症，由于胎骨在宫内相当于宫内节育器的作用，从而导致患者不孕不育前来就诊发现，或者患者长期不明原因腹痛、阴道异常分泌物，严重影响妇女的生活质量[1]。而宫腔镜是目前诊断宫内胎骨残留最好的辅助检查方式，加用B超监测可增加手术的安全性，同时术后口服倍美力+安宫黄体酮片促进子宫内膜生长，防治宫腔粘连，增加术后妊娠率。我院1999年8月～2007年11月共收治21例胎骨残留患者，现总结分析如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料孕12～14周引产或钳刮术后宫腔内胎骨残留21例，年龄26～40岁，平均34.3岁，病程4个月至15年。表现为继发性不孕19例，同时分别合并产后阴道不规则流血15例，腹痛12例，月经量减少6例，腰骶部酸胀9例，无症状者4例。B超均提示宫腔内有坏死组织及强回声光团，呈条索状、片状或不规则状，子宫大小均正常。6例输卵管子宫碘油造影见宫内充盈缺损。已行清宫术1次13例，2次6例，3次2例，仍有残留组织。

　　1.2治疗方法使用日本奥林巴斯电视宫腔镜，检查镜外鞘直径为4 mm，操作镜外鞘直径为8 mm。全组均是在门诊宫腔镜下确诊，收入院。静脉麻醉下，患者取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道，以5%葡萄糖为膨宫液，有宫颈口置入宫腔镜，结合B超，将胎骨定位，确定胎骨的大小、位置、数量，用卵圆钳钳出胎骨组织，对于嵌入子宫肌层的胎骨，结合B超引导，环形电极切开部分子宫内膜和肌层后，充分暴露胎骨组织，再用卵圆钳将已定位的残留胎骨取出，对出血灶电凝止血。将取出的胎骨均送病理检查，术后运用抗生素预防感染，并口服倍美力+安宫黄体酮片3个月。

　　2结果

　　21例均在B超监视下通过宫腔镜取出残留胎骨，最少的取出胎骨1块，最多的取出胎骨18块，分别是颅骨、小肋骨等。1例因胎骨已经刺入浆膜在腹腔镜监护下取出胎骨。病检均示骨骼组织。术后14例阴道少量流血3～5 d，无1例继发感染，均在术后恢复月经。无腹痛及不适。因患者术后口服倍美力+安宫黄体酮片，故患者月经恢复良好，3个月后停药，复查宫腔镜检查发现子宫内膜恢复，13例患者术后1年内受孕，均已足月妊娠并分娩，2例患者已妊娠但尚未分娩，2例患者无妊娠要求，4例患者失访。

　　3讨论

　　人工流产和大月份钳刮术作为避孕失败的补救措施，因其简便、安全而广泛应用于临床，但术后并发症时有发生，特别是大月份流产及行钳刮术者。胎骨残留最常见的原因是中期妊娠引产后胎儿碎骨遗留。遗留胎骨可引起宫内节育器的作用，其机理是残留于宫内胎骨碎片起到宫内节育器的作用或刺激子宫内膜收缩产生前列腺致子宫收缩，阻止胚胎着床导致不孕。同时造成患者腹痛及腰骶部酸胀感。对于有大月份流产及行钳刮术者，特别是继发不孕而就诊的患者，不能忽视胎骨残留而导致继发不孕。通过文献报道，多数胎骨残留将导致不孕，部分患者虽然未导致不孕，也给患者造成了痛苦[2]。以往临床医生通过B超发现残留的胎骨，表现为条状或片状高回声，但也有B超未及时发现的[3]。须与节育器、子宫内膜钙化等鉴别。因此，随着宫腔镜的普及发展，宫腔镜检查胎骨残留无一漏诊[4]。但将残留于宫腔的胎骨全部取出则属高危宫腔手术。因胎骨质硬且形态不规则，盲目强行取出可能会造成子宫穿孔、大出血等并发症。宫腔镜配合B超监测可有效避免危险的发生。用宫腔镜清晰显示胎骨的形态、大小、确切部位及胎骨是否嵌入肌层、深度等，再用B超监测下卵圆钳取出。对于嵌入肌层且深度较深的胎骨，用环形电极切开周围包裹的内膜及肌层组织，将胎骨暴露，再用卵圆钳或活检钳取出。尽量一次手术将胎骨取尽，减少再次手术。本组21例均先经宫腔镜确诊，并在B超监测下一次性取出所有胎骨。除有一例术中少量出血外，无一例发生手术并发症。胎骨残留前来就诊的大多数是继发不孕的患者，因此术后的处理也是非常重要的。胎骨残留时间长，子宫内膜可发生炎性改变及损伤，再加上手术电切内膜，对以后的受孕造成不良影响。因此需要药物治疗，促进内膜修复生长，利于再次怀孕。倍美力是从孕马尿液中提取的天然结合型雌激素制剂，内含水源性雌酮硫酸钠、马烯雌酮硫酸钠等雌激素成分，口服易被胃肠道吸收，其药理作用与内生性雌激素相似，副反应小。它可使内膜增生期改变，利于子宫内膜的修复。本组21例病例，术后均口服倍美力加安宫黄体酮片3个月，利于子宫内膜的修复，为以后受孕打下了良好的基础。我们认为，宫腔内残留胎骨取出术，虽属高危宫腔手术，但在宫腔镜及B超监测下能动态观察宫腔、宫壁、胎骨形态、数量及部位等情况，对指导整个手术操作过程，宫腔内操作方法和深度，有效减少并发症、降低危险性十分有益。术后口服倍美力加安宫黄体酮片促进子宫内膜修复，大大降低了远期并发症的发生。

　　【参考文献】

　　[1]Makris N, Stefanidis K, Loutradis D, et al. The incidence of retained fetal bone revealed in 2000 diagnostic hysteroscopies[J].JSLS,2006,10(1):7677.

　　[2]卜鲜绿，张彤迪.子宫腔胎骨残留并足月顺产1例[J].河北中西医结合杂志，1999，8(6)：970971.

　　[3]Puri M,Jain S,Goyal B. Secondary infertility due to retained fetal bones a diagnostic dilemma[J]. Acta Obstet Gynecol Scand,2000,79(2):148.

　　[4]冯冲，邵敬於.实用宫腔镜学[M].上海：上海医科大学出版社，1999:145.