多层螺旋CT动态增强扫描对乳腺疾病诊断的价值

　　【摘要】 目的: 了解多层螺旋CT动态增强扫描对乳腺良恶性病变诊断的价值。方法: 42例45个病灶，其中乳腺癌病灶22个，乳腺良性病变23个(乳腺炎9个,乳腺纤维瘤4个，乳腺增生性疾病10个)，行多层螺旋CT扫描平扫，并于增强后60、120、180、300、480 s进行多期增强扫描。结果: (1)CT表现：乳腺癌多为不规则肿块，伴分叶、毛刺及周围浸润的表现;明显不均匀强化。乳腺炎为乳腺密度增高，边缘模糊，多无明确肿块，伴有邻近皮肤增厚，皮下脂肪层混浊，多明显强化。乳腺纤维瘤为等密度、边界清、轮廓光整肿块，均匀强化。乳腺增生性疾病呈腺体增厚，增强为多发或弥漫性分布的强化灶，强化弱且不均匀。(2)时间密度曲线(TDC):乳腺癌和乳腺炎呈速进速退型，乳腺纤维腺瘤表现为持续上升型，乳腺增生性疾病表现为缓慢上升型。(3)各组病灶平扫CT值差异无统计学意义，增强后延迟60 s和120 s时乳腺增生组CT值增强幅度△CT值与乳腺炎和乳腺癌的△CT值差别有统计学意义(P<0.05);延迟180、300、480 s时纤维腺瘤的△CT值与乳腺炎、乳腺癌和乳腺增生组的△CT值差别有统计学意义(P<0.05)。结论: 多层螺旋CT动态增强扫描对乳腺疾病具有重要的诊断和鉴别价值。

　　【关键词】 动态增强; 体层摄影术， X线计算机; 乳腺疾病

　　CT scanning in breast diseasesZHAO Yan-ping, WEN Zhi, Alifu·Yimamu, et al

　　(Department of CT, Affiliated Tumour Hospital, Xinjiang Medical University,

　　Urumqi 830011, China)Abstract: Objective: To study the diagnostic value of the enhanced dynamic CT scanning in breast diseases. Methods: Forty five lesions in 42 patients, including 22 lesions of breast cancer and 23 benign breast lesions, were examined by multi-slice helical CT with plain scan and multiphase enhanced scan. Results: (1) The CT appearance of breast cancer: spiculated, irregular or lobulated mass and invasive sign, which could be significant and uneven enhance. The mastitis manifested with thickening mammary gland, no obvious boundary, thickening skin and increased density of peripheral fat tissue. Breast fibroadenoma displayed with isodensity, regular boundary mass and homogeneously enhance. Benign hyperplasia appeared with symmetrical thickening of breast gland, could be enhanced slightly. (2) The time density curve (TDC) of breast cancer and mastitis were similar with rapid rise and rapid decline. The TDC of fibroadenoma went on dramatically. The benign mammary hyperplasia showed a gradually increasing curve. (3) The difference of CT value in plain scan of four kinds of breast diseases had no statistics significance. There were statistic differences between enhancement extent (△CT value) of benign breast hyperplasia in delayed 60s and 120 s scanning with that of breast cancer and mastitis and that of fibroadenoma in delayed 180 s, 300 s and 480 s with that of breast cancer and mastitis (P<0.05). Conclusion: CT dynamic scanning has considerable value in diagnosis and differential diagnosis in breast diseases.

　　Key words: Dynamic scanning; Tomography，X -ray computed; breast disease 乳腺疾病是妇女发病率较高的疾病，种类繁多，准确的诊断对治疗方案的选择和治疗后的生存质量有重大意义。多层螺旋CT快速容积扫描不仅可以直观的观察乳腺病变的部位、大小、形态，而且可以观察腋窝淋巴结及胸壁及肺内的情况，因此对乳腺肿瘤的诊断具有重要的作用。本研究用动态CT增强扫描技术检查乳腺病变，旨在进一步探讨多层螺旋CT在乳腺病变诊断和鉴别诊断中的价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 42例患者,女性40例，男性2例，年龄28~73岁(平均43岁)，共45个病灶，其中乳腺癌病灶22个(浸润性导管癌14个，导管内癌1个，大汗腺样癌2个，浸润性小叶癌2个，腺癌2个，叶状囊肉瘤1个);良性病变23个病灶(乳腺纤维瘤4个，乳腺炎9个，乳腺增生性疾病10个)。所有病例均经病理证实。

　　1.2 仪器与方法 使用Philips brilliance big bore多排螺旋CT机。患者取仰卧位，双臂上举，扫描范围自腋窝至乳房下缘。扫描条件：电压120 kV，电流200 mA，扫描层厚5 mm，层间距5 mm。平扫后选定病变范围行同层动态增强扫描。增强使用Medrad专用高压注射器，从肘静脉团注非离子型碘剂80~95 ml，注射速率2.5 ml/s，于注射开始后60、120、180、240、300、480 s分别行病灶动态扫描。观察病变的形态特征，测出相同层面、相同区域、不同时相的最高CT值3次，取平均值。将增强后病灶内密度差≥20 Hu的病灶划分为不均匀强化，增强后病灶内密度差<20 Hu划分为均匀强化。病灶周围及同侧腋窝淋巴结长径≥1.0 cm或/和短径≥0.5 cm记为淋巴结肿大。

　　1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计学分析,两样本率的比较采用卡方检验，不同疾病间△CT的比较采用单因素方差分析，组间比较采用LSD和S-N-K法，检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　2.1 乳腺疾病的CT表现

　　2.1.1 乳腺癌 乳腺癌多表现为肿块，不规则形，呈分叶状，有毛刺;肿块较大引起周围浸润，则平扫时肿块不明确，可有局部皮肤增厚，乳后间隙模糊，侵犯胸大肌和胸壁，病灶周围脂肪间隙混浊、密度增高，淋巴结肿大;增强后肿瘤组织明显强化且不均匀。本组中男性乳腺癌1例，左乳头外下方与乳头下腺体相连略高密度的小结节，有毛刺，乳晕区皮肤较对侧略厚，乳头无下陷，增强后结节呈明显早期强化，强化程度高于乳头下方腺体，动态增强扫描显示病灶呈早期强化，强化高峰为180 s。术后病理为浸润性导管癌(图1)。

　　2.1.2 乳腺炎 急性期表现为乳腺组织的增厚，密度不均，多无明确肿块，边缘模糊，多伴有邻近皮肤的增厚，皮下脂肪层增厚混浊、密度增高;增强后病灶明显强化(图2);可见淋巴结肿大。有时与乳腺癌鉴别困难。

　　2.1.3 纤维腺瘤 平扫为边界清、轮廓光整的类圆形肿块，可有分叶。本组4例均为类圆形，其中2例表现为浅分叶肿块，无毛刺。明显均匀强化，病灶周围脂肪间隙清晰(图3)。

　　2.1.4 乳腺增生性疾病 平扫无异常或仅表现为乳腺腺体增厚，多无明显肿块;增强后表现为多发或弥漫性分布的强化灶，强化程度不均匀，并且强化程度弱，CT值随延迟时间延长而逐渐增高。

　　2.1.5 乳腺疾病CT征象及检出率 乳腺炎和乳腺癌在病灶形态、强化表现及病灶周围改变等方面都无明显差异，仅在病灶边缘毛刺征和分叶征的检出上差异具有统计学意义(P<0.05)(表1)。

　　2.2 动态增强CT诊断乳腺病变的价值

　　2.2.1 乳腺疾病的动态增强前后的时间密度曲线(TDC) 乳腺癌早期强化明显，自60~300 s均较高，后迅速下降，峰值出现在120 s左右;乳腺炎早期强化，维持较高水平，峰值出现较早在60~120 s;纤维腺瘤随时间延长呈明显逐步强化趋势;乳腺增生性疾病呈逐步强化趋势，但强化程都较低，并至480 s时依然呈上升趋势(图4)。

　　图4 乳腺疾病动态增强扫描时间密度曲线2.2.2 动态增强CT扫描乳腺疾病的△CT比较 乳腺癌、乳腺炎、乳腺增生性疾病及乳腺纤维腺瘤病灶平扫时的△CT值差异无统计学意义(P>0.05);增强后乳腺炎及乳腺癌病灶的△CT值各时相间比较差异无统计学意义(P>0.05);增强后60 s、120 s乳腺增生性疾病的△CT值与乳腺癌及乳腺炎组间的差异有统计学意义(P<0.05);增强后180、300、480 s时纤维腺瘤的△CT值与乳腺炎、乳腺癌和乳腺增生性疾病的差别有统计学意义(P<0.05)(表2)。表2 动态增强CT扫描乳腺病变的注:与乳腺增生性疾病比较, *P<0.05; 与纤维腺瘤比较, ▲P<0.05

　　2.2.3 乳腺炎与乳腺癌增强后峰值出现的时间 乳腺炎增强后的峰值出现时间较早，峰值出现在60 s 4例，120 s 3例、180 s 2例, 集中在60~120 s;而乳腺癌的峰值时间出现略晚，峰值在60 s 2例,120 s 12例,180 s 6例，集中在120~180 s，甚至有2例峰值出现晚于300 s。

　　3 讨论

　　乳腺疾病种类多样，不同年龄的乳腺结构不同，乳腺脂肪成分多则病变显示佳，而腺体较多的乳腺如致密型、增生型乳腺则CT平扫不易显示病变，本组42例45个病灶平扫时各组病灶平均CT差异无统计学意义。因此平扫对乳腺病变的定性诊断意义不大。

　　螺旋CT动态扫描对乳腺良恶性病变的鉴别诊断价值:恶性病变常形态不规则,边缘呈毛刺状，增强后不均匀强化;而良性病变大多形态规则,边缘光滑或呈分叶状,增强后均匀强化。本组50.0%的病例边缘不规则，22.7%表现为肿块外形不明确，仅27.3 %的乳腺癌表现为规则形外形;36.4 %的乳腺癌呈均匀强化，63.6%的乳腺癌呈不均匀强化。4例乳腺腺纤维瘤均表现为类圆形、边缘规整的肿块,均为均匀强化。因此增强扫描可以区别两类疾病。

　　本组11.1%的乳腺炎表现为外形规则的肿块，33.3%的乳腺炎表现为边缘不规则，55.6%的乳腺炎表现为肿块边缘不明确。但是乳腺癌中有11例边缘可见“毛刺征”，12例可见分叶征;而乳腺炎组仅1例表现为毛刺征，1例表现为分叶征，乳腺增生性疾病及纤维腺瘤均无毛刺征。因此毛刺征及分叶征是诊断乳腺癌较可靠的征象。

　　以往文献报道根据病变的增强程度来鉴别乳腺病变的良恶性,Chang等[1]将病变增强后增加的CT值≥50 Hu作为鉴别良恶性病变的标准，但由于早期的增强CT检查是非动态的，导致良恶性病变的增强程度之间存在着较大的重叠[1-4]。Gisvold等[2]采用此标准研究发现有较多的恶性病变漏诊,认为△CT值25 Hu为良、恶性病变的界限。本组中乳腺癌与乳腺良性疾病乳腺炎、乳腺增生性疾病及纤维腺瘤增强后△CT值在不同时相上均大于50 Hu，同一时相间乳腺增生性疾病的△CT值在60 s、120 s上乳腺癌及乳腺炎有差异，在180、300、480 s时乳腺纤维瘤的△CT值与乳腺炎、乳腺癌和乳腺增生性疾病有区别，但平扫及各期增强扫描乳腺炎和乳腺癌的△CT值的差异均无统计学意义。因此以△CT值作为鉴别乳腺良恶性疾病的标准仍有待进一步研究。

　　乳腺增生性疾病的TDC呈逐渐上升型，起伏较小，与文献报道一致[5]。本组纤维腺瘤的TDC在强化中期呈明显强化，至延迟480 s时略有下降，与文献报道不符[5-6]，可能与本组例数太少有关。

　　本组乳腺癌的时间密度曲线(TDC)呈速升-平台-缓降型，与文献报道的乳腺癌特有的TDC曲线一致[5]。这是由于大多数乳腺癌血供较丰富, 但癌灶内血管结构异常;实验性研究结果也表明: 肿瘤区毛细血管通透性增加和细胞间隙扩大,易使造影剂在细胞外聚集[7-8]。这些病理变化说明了乳腺癌组织TDC形成机制。血管增多、增粗和动静脉短路使造影剂在癌灶内聚集多而快;细胞间隙扩大和毛细血管丰富且通透性增加致造影剂潴留, 使癌灶内密度在一段时间内保持较小的变化。因此, 在动态CT 增强上病变组织的时间-密度曲线呈现早期快速上升, 达峰值, 其后缓慢下降。

　　本组乳腺炎的TDC也呈速升-平台-缓降型，与乳腺癌的曲线相似。这可能与炎症时在致炎因子的作用下，病灶区血管扩张，血流加速及通透性增加有关。血管扩张、血流阻力减小、血流加速致使造影剂早期进入病灶而呈早期强化;血管通透性的增加使得造影剂易于进入组织间隙而排除缓慢。但乳腺炎症区的血管为正常血管，无动静脉短路、血管扭曲、中断等，因此炎症区的造影剂的排出应较肿瘤组织快。本组9例乳腺炎中有4例病灶强化峰值出现在60 s，3例出现在120 s，2例出现在180 s，峰值出现集中在60~120 s，在180 s以后无峰值出现。22例乳腺癌中峰值出现在60 s的仅2例，出现在120 s的12例，出现在180 s的6例，出现在300 s及以后的2例，峰值集中在120~180 s。因此峰值出现的时间有助于鉴别乳腺癌和乳腺炎。由于本组病例数较少，未进行统计学比较，因此仍有待增加样本例数进一步研究。

　　总之，螺旋CT动态增强扫描，结合病变的形态改变、增强后强化的程度、时间密度曲线及增强峰值出现的时间，对乳腺疾病的定性诊断具有重要的诊断价值。

　　【参考文献】

　　[1] Chang CHJ , Nesbit DE, Fisher DR, et al. Computed tomographic mammography using a conventional body scanner [J]. AJR,1982, 138:553-558.

　　[2] Gisvold JJ, Reese DF, Karsell PR. Computed tomographic mammography (CTM ) [J]. AJR, 1979,133:1143-1149.

　　[3] Hagay C, Cherel JP, Maulmont CE, et al. Contrast -enhanced CT: Value for diagnosing local breast cancer recurrence after conservative treatment [J]. Radiology, 1996, 200: 631-638.

　　[4] Sardanelli F, Calabrese M, Zandrino F, et al. Dynamic helical CT of breast tumors[J]. J Comput Assist Tomogr,1998,22:398.

　　[5] 钱 民,黄淑馨,段承祥.乳腺肿块的动态CT扫描[J].临床放射学杂志,1997,16(4):217-219.

　　[6] 刘福强,张云亭,刘松龄,等.动态螺旋CT检查对乳腺疾病的诊断价值[J]. 临床放射学杂志, 2003, 22:380-385.

　　[7] VanDijko CF, Brasch RC, Roberts TP, et al. Mammary carcinoma model: correlation of macromolecular contrast enhanced MR imaging characterizations of tumor microvasculature and histologic capillary density[J]. Radiology, 1996,198:813-818.

　　[8] 李树玲. 乳腺肿瘤学[M]. 北京:科学技术文献出版社, 2000:49-52.