BIRADS分级对触诊阴性乳腺病变的临床应用研究

　　【摘要】 目的探讨乳腺影像报告与数据系统(breast imaging reporting and data system,BIRADS)对临床触诊阴性乳腺病灶(nonpalpable breast lesions, NPBL)进行活检的指导价值。方法对乳腺超声或X线摄影发现的触诊阴性乳腺病灶254个,按照BIRADS对其分级,在影像定位下进行活检，获得组织学诊断。结果254个触诊阴性病灶中，乳腺癌46个，阳性预测值(positive predictive value，PPV)为18.1%。按照BIRADS分级，ⅡⅤ级病灶癌的PPV分别为 0.0%、5.8%、26.9%与 73.3%，其中Ⅲ级病灶中乳腺癌病灶和良性病灶间年龄差异有统计学意义，未绝经与绝经阳性预测值分别为2.9%、14.8%，差别有统计学意义(P<0.05)。结论BIRADS分级提高了触诊阴性乳腺病灶影像诊断的特异性,可用于进行指导活检。

　　【关键词】 乳腺肿瘤; 乳腺X线摄影; 乳腺超声; 临床触诊阴性乳腺病灶

　　Application of breast imaging reporting and data system (BIRADS) in nonpalpable breast lesions

　　Fulati·Wuwalihan, LI Yongtao, NI Duo

　　(Department of Breast Surgery, Affiliated Tumor Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China)

　　Abstract: ObjectiveTo evaluate the role of breast imaging reporting and data system (BIRADS) in guiding biopsy of nonpalpable breast lesions (NPBL). Methods254 NPBLdetected by mammography or ultrasound were categorized according to BIRADS. All the lesions were finally histopathologically confirmed by biopsies under Xray or ultrasound localization. ResultsThere were 46 malignant lesions in 254 cases, with the positive predictive value 18.1% (46/254). The positive predictive value of the cases of BIRADS 2~5 lesions were 0.0%, 5.8%, 26.9%, 73.3% respectively. The average age difference between BIRADS 3 lesions group and benign lesions was statistically significant. The cases of BIRADS 3 lesions were grouped into two: group with premenopause women and group with postmenopause women. The positive predictive value was 2.9%, 14.8% respectively and significantly different in two group (P<0.05). ConclusionBIRADS categorization can be applied to improve the diagnostic specificity and biopsies decision making in nonpalpable breast lesions.

　　Key wordsbreast neoplasms; mammography; ultrasound; nonpalpable breast lesions

　　近年来我国乳腺癌的发病率呈明显上升趋势，乳腺癌已成为妇女最常见的恶性肿瘤之一。随着乳腺超声和X线摄片检查的普及及作为乳腺癌筛查工具的开展, 临床触诊阴性乳腺病灶(nonpalpable breast lesions, NPBL)越来越多的被检出,如何对其正确处理,成为研究的热点。本研究按照乳腺影像报告与数据系统(breast imaging reporting and data system,BIRADS),对NPBL进行影像学分级,以探讨BIRADS用于NPBL分级的可行性及其用于指导活检的潜在价值,现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　研究对象

　　选取2007年3月～2009年5月新疆医科大学附属肿瘤医院诊治的192例乳腺病患者，均为女性，年龄33~72岁，平均51岁，其中未绝经134例，绝经58例。所有患者临床触诊阴性，经乳腺超声或X线检查发现乳腺病灶，其中单灶者130例,双侧乳房或单侧乳房双灶者62例(共254个触诊阴性乳腺病灶)。所有NPBL病灶均经B超或X线定位穿刺或手术切除活检,最终所有病灶获得病理学诊断，患者的临床、病理及影像资料完整。

　　1.2　仪器

　　美国产：LoradSelenia全数字化平板乳腺摄像机，具有全自动曝光控制模式，常规体位投照乳腺轴位(CC)和侧斜位(MLO)，必要时可局部加压放大摄影。飞利浦公司生产：IU22型彩色多普勒超声诊断仪，采用7.5~12.5 MHz宽频线阵探头。与X线进行互补性检查，可提高早期乳腺癌的发现与诊断，X线检出钙化型乳腺癌比高频超声敏感，而高频超声检测血流信号明显优于X线。

　　1.3　BIRADS分级标准[1]

　　按照美国2003年乳腺影像报告与数据系统分级标准：0级:现有影像未能完成对病灶的评价。Ⅰ级:乳腺影像检查无异常发现。Ⅱ级：发现明显良性病灶。Ⅲ级：发现可能良性病变。Ⅳ级：发现可疑恶性病变，不具有典型恶性征象。Ⅴ级：发现高度可疑恶性病变，具有典型乳腺癌的影像学特征。Ⅵ级:病理已证实为恶性而又存在治疗前的病灶。

　　1.4　病灶的定位

　　活检触诊阴性乳腺病灶的活检采用影像学检查进行引导，如超声检查发现病灶，则首先行超声引导下病变部位的穿刺活检或手术切除活检;如病理诊断为良性病变，对穿刺患者建议行手术活检或定期复查;如为恶性则行进一步治疗;如仅为X线检查发现病灶，则应用X线引导的金属定位线对乳腺内病灶进行定位，外科医生在金属定位线的引导下切除病灶,标本先送影像科进行X线照相,证实病灶已全部切除后再送病理科进行诊断。

　　1.5　统计学处理

　　应用SPSS17.0软件包进行统计学处理，年龄比较采用t检验，月经情况比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

　　2　结果

　　2.1　触诊阴性乳腺病灶的病理结果

　　192例患者254个病灶均经病理诊断证实，其中乳腺良性病灶208个，占81.9%(208/254)，病理类型有非典型增生、纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、腺病、良性分叶状肿瘤;乳腺癌病灶46个，病灶均为单发，占18.1%(46/254)，病理类型有浸润性导管癌、浸润性小叶癌、导管内癌。乳腺癌病灶TNM分期：0期18例(39.1%)，Ⅰ期24例(52.2%)，Ⅱ期3例(6.5%)，Ⅲ期1例(2.2%)。

　　2.2　乳腺超声与X线摄片对触诊阴性乳腺病灶的检出情况

　　254个触诊阴性乳腺病灶中单纯乳腺超声显示病灶33.1%(84/254)，单纯X线摄片检查显示病灶24.4%(62/254)，超声与X线检查均显示病灶42.5%(108/254);单纯超声显示病灶经病理证实为恶性病变的为21.7%(10/46)，单纯X线显示病灶经病理证实为恶性病变的为41.3%(19/46)，超声与X线均显示病灶经病理证实为恶性病变的为37.0%(17/46)(表1)。表1　乳腺超声与X线摄片对触诊阴性乳腺病灶的检出率(略)

　　2.3　触诊阴性乳腺病灶影像检查

　　发现后行BIRADS分级预测乳腺癌的PPV值根据BIRADS分级系统,对各个病灶进行形态学评价,做出最终分级，并与病理结果进行比较。单纯超声检查结果：Ⅱ级病灶21例,癌0例,PPV为0.0%;Ⅲ级病灶82例,癌4例, PPV为4.9%;Ⅳ级病灶78例,癌15例,PPV为19.2%;Ⅴ级病灶11例,癌8例,PPV为72.7%。单纯X线摄片检查结果：Ⅱ级病灶19例,癌0例,PPV为0.0%;Ⅲ级病灶52例, 癌2例,PPV为3.8%;Ⅳ级病灶87例,癌24例,PPV为27.6%;Ⅴ级病灶12例,癌10例,PPV为83.3%。X线摄片和(或)超声检查结果：Ⅱ级病灶28例,癌0例,PPV为0.0%;Ⅲ级病灶103例,癌6例, PPV为5.8%;Ⅳ级病灶108例,癌29例, PPV为26.9%;Ⅴ级病灶15例,癌11例, PPV为73.3%,见表2。表2　BIRADS分级预测乳腺癌的阳性预测值BIRADS分级单纯超声乳腺癌病灶数触诊阴性病灶数PPV值(略)

　　2.4　触诊阴性乳腺病灶超声或X线摄片BIRADS Ⅲ级患者的年龄与月经情况比较

　　BIRADS Ⅲ级病灶乳腺癌的PPV值为5.8%，对这类患者单纯随访观察，可能会遗漏部分乳腺癌患者，因此将乳腺癌病灶和乳腺良性病灶相关情况进行比较，发现2组年龄与月经情况差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表3、4。表3　超声或X线摄片BIRADS评分Ⅲ级患者年龄比较组别，表4超声与X线摄片BIRADS评分Ⅲ级患者月经情况比较(略)。

　　3　讨论

　　随着乳腺癌普查的开展及乳腺X线摄片和高频超声的普及，早期乳腺癌的检出率明显增高，相关研究显示影像学检查发现早期乳腺癌是提高乳腺癌患者生存率和降低死亡率的重要因素，乳腺癌肿物越小、发现越早越好。所以临床触诊阴性乳腺癌的及时诊断和治疗可明显增加临床前期乳腺癌的检出率，有利于提高乳腺癌的早诊率和治愈率。据报道，美国每年能发现大约50万例NPBL,这大大提高了早期乳腺癌的诊断比例，但这些NPBL病灶多数为良性病变,只有约15%为恶性[2],本研究结果显示NPBL病灶总的恶性率为18.1% ( 46/254 )，较国外报道略高。对这些患者如何处理，成为近年国际上研究与争论的热点。若一律进行活检,则增加了患者不必要的创伤与花费,若置之不理或随访,则其中的乳腺癌或癌前期患者会因此而耽误及时治疗。由于高频超声对于乳腺的良好组织分辨率及X线的良好密度分辨率,二者联合应用可进一步提高临床触诊阴性病灶的检出率及早期乳腺癌的诊断敏感度。Kolb等[3]分析了11 130例无症状乳腺癌患者, 对于临床未触及肿块的高密度乳腺, 彩超联合X线检查诊断敏感性达97%, 显著高于单独X线检查的敏感性(48%),差异具有显著性。Flobbe[4]研究提示:超声对乳腺癌质地的判断非常有效, 联合彩超、X线较单一X线摄片的敏感性增强,诊断价值更大。本研究对192例患者的254个临床触诊阴性病灶进行乳腺X线摄片和高频超声检查，单纯超声显示病灶33.1%(84/254)，单纯X线显示病灶24.4%(62/254)，超声与X线均显示病灶42.5%(108/254)。为了规范乳腺影像报告,美国放射学会制定了一套乳腺成像报告与数据系统(BIRADS),相关研究显示ⅡⅤ级类病灶的正确分级对于NPBL的处理有重要指导意义，BIRADSⅡ级病灶为良性病变的表现,无需特殊处理,可继续常规的乳腺癌筛查;BIRADSⅢ级病灶恶性的阳性预测值一般<2%,此类病灶无需活检,而应进行短间隔随访,如果病灶有进展,应考虑活检，Varas等[5]与Vizcaino等[6]研究显示在短间隔随访期间, 97%~99%的病灶稳定或消退,少数因为病灶进展而进行活检的病例中,仅14.3%~28.6%为癌,占所有随访病例的0.3%~0.4%;BIRADSⅣ级与Ⅴ级病灶癌的阳性预测值分别可达到26.5%~27.2%与77.4%~84.2%,均应进行活检,以明确其组织学诊断[7]，如何进行正确的BIRADS分类，影像医师及临床医师均应作出正确的判断。本研究针对NPBL采用BIRADS分级系统,X线摄片和(或)超声发现后进行分级,结果显示BIRADSⅡ级PPV 为0.0%，Ⅲ级PPV 为5.8%，Ⅳ级PPV 为26.9%，Ⅴ级PPV为73.3%,与国外文献报道有差别,特别是BIRADS Ⅲ级，出入较大，考率可能主要由于不同阅片者对某些微小病灶的观察与主观判断有所不同。因Ⅲ级PPV达5.8%，故对这些患者的特征进行了分析，发现年龄较大和绝经是提高这类患者PPV值的相关因素。建议对于年龄较大且绝经患者，NPBL乳腺病灶评分为BIRADS Ⅲ级，应提高活检率，尽早明确病变性质。对本研究中的病例分析后发现, BIRADS Ⅱ级病灶28例,Ⅲ级病灶103例,Ⅳ级病灶108例,Ⅴ级病灶15例,其中Ⅲ级病灶中绝经病灶27个，未绝经病灶70个，BIRADS Ⅳ级与Ⅴ级病灶共123个,Ⅱ级与未绝经Ⅲ级病灶共98个，占所有手术活检病灶的38.6%;绝经Ⅲ级病灶与Ⅳ级和Ⅴ级病灶共150个，占所有手术活检病灶的59.1%。如果将BIRADS分级用于指导活检指征,即仅对BIRADS分级绝经的Ⅲ级病灶与Ⅳ级与Ⅴ级病灶进行手术活检,可以大大提高活检的阳性预测值,将会从分级前的18.1%(46/254)提高到30.6% (46/150),98个病灶BIRADS分级Ⅱ级与未绝经的Ⅲ级病灶从而可免于活检。随着乳腺X线与超声检查的普及及作为乳腺癌筛查手段的开展,更多的早期乳腺癌患者及NPBL将被检出。我科将BIRADS分级用于指导活检,取得了一些有意义的结果，建议应先对NPBL进行BIRADS分级，对于绝经的Ⅲ级病灶与Ⅳ级和Ⅴ级病灶,应建议其活检,以利于临床触诊阴性乳腺癌的早期诊断与治疗,而对于Ⅱ级与未绝经的Ⅲ级病灶可相应进行规范的随访观察。

　　【参考文献】

　　[1]American College of Radiology. Breast Imaging Reporting and Date System[M]. 4th ed. Reston: American College of Radiology, 2003:256258.

　　[2]AISobhi SS, Helvie MA, Pass HA, et al. Extent of lumpectomy for breast cancer after diagnosis by stereotactic core versus wire localization biopsy[J]. Ann Surg Oncol, 1999,6:330335.

　　[3]Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Comparison of the performance of screeningmammography, physical examination, and breast US and evaluation of factors that influence them: an analysis of 27, 825 patient evaluations[J]. Radiology,2002,225(1):165175.

　　[4]Flobbe K,Nelemans PJ, Kessels AG, et al. The role of ultrasonography as an adjunct tomammography in the detection of breast cancer. a systematic review[J]. Eur J Cancer,2002,38(8):10441050.

　　[5]Varas X, Leborgne JH, Leborgne F, et al. Revisiting the mammographic followup of BIRADS category 3 lesions[J]. AJR, 2002,179:691695.

　　[6]Vizcaino I,Gadea L,Andreo L,et al. Shortterm followup results in 795 nonpalpable probably benign lesions detected at screening mammography[J]. Radiology, 2001,219:475483.

　　[7]Tan YY, Wee SB, Tan MP, et al. Positive predictive value of BIRADS categorization in an Asian population[J]. Asian J Surg, 2004, 27:186191.