61例高龄食管癌贲门癌患者外科治疗临床分析

　　【摘要】 目的探讨高龄食管癌贲门癌患者外科治疗的疗效。方法回顾性分析我院1988年6月~2008年6月61例行手术治疗≥70岁的食管癌、贲门癌患者的临床资料。对合并症发生率、切除率、并发症发生率、围手术期病死率进行分析，并进行随访。结果合并症发生率、切除率、并发症发生率、围手术期病死率分别为55.74%、93.44%、32.79%、4.92%。1、3、5年生存率分别为62.0%、36.5%、23.6%。结论高龄不是食管癌贲门癌患者的手术绝对禁忌证，加强围手术期管理，正确评估高龄患者的心、肺等重要脏器功能，加强术后监护并及时处理并发症，采取个性化的治疗方案，可获得理想的治疗效果。

　　【关键词】 高龄; 食管癌; 贲门癌; 外科治疗

　　61 case clinical analysis on surgical treatment of aged patients with locally advanced esophageal and cardiac cancer

　　LI Desheng, ZHANG Liwei, ZHANG Zhu, et al

　　(Department of Thoracic Surgery, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830011, China)

　　Abstract: ObjectiveTo evaluate surgical therapeutic effects on aged patients with advanced esophageal and cardiac carcinoma. MethodsA retrospective study was underwent in 61 cases of aged patients (over 70 years) with esophageal and cardiac carcinoma patients between June 1988 and June 2002. Preoperative comorbidity rate,resection rate, postoperative complication rate ,and perioperative mortality were analyzed. A postoperative followup was carried out subsequently. ResultsThe preoperative comorbidity rate, resection rate, postoperative complication, and perioperative mortality were 55.74%, 93.44%, 32.79%, 4.92% respectively. The survival rates of 1 year, 3 years and 5 years were 62.0%, 36.5%, 23.6% respectively. ConclusionThese results suggested that advanced age alone should not be regarded as an absolute contraindication for aged patients with esophageal and cardiac carcinoma. The improved perioperative patient care, a thorough perioperative heart and lung function assessment， intensive postoperative care， prompt management for complication， application of individualized therapy have contributed to reduce the related morbidity (especially pulmonary complications) and mortality rates.

　　Key words: advanced age; carcinoma of esophagus; carcinoma of cardia; surgical therapy

　　近20年来，老年人食管癌贲门癌病死率呈明显上升趋势[1]，随着我国人口老龄化及医疗水平的提高，高龄食管癌贲门癌患者手术也日益增多，因此对其临床特点进行分析，研究其手术风险性及围手术期处理，具有重要的临床意义。我科1988年6月~2008年6月手术治疗食管癌贲门癌患者共1 892例，其中≥70岁患者61例，本文对其临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　61例患者，男性56例，女性5例。占同期食管癌贲门癌手术总数的3.22%(61/1 892)。年龄70~81岁，中位年龄72.9岁。所有病例均经手术或胃镜活检病理证实。

　　1.2　临床特点

　　61例出现进行性吞咽困难22例，进食哽噎感16例，进食时胸骨后疼痛5例，上腹饱胀不适、隐痛、食欲下降30例，恶心、呕吐28例，呕血2例，黑便26例，胸背部疼痛16例。原有胃病史者31例(50.82%)。病程60~240 d。其中早期病变3例,中晚期病例达95.08%。肿瘤位于贲门33例(54.10%)，食管下段11例(18.03%)，中段15例(24.59%)，上段2例(3.28%)。34例(55.74%)合并有其他系统疾病，主要为心脏疾病和呼吸系统疾病，包括高血压、冠心病、肺心病、心律失常、慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘等;其他为糖尿病、脑血管疾病、肝肾疾病等。61例患者中肺部感染6例，临床表现为咳嗽、发热。经胸片及CT明确诊断，部分痰培养找到致病菌，并有4例证实为霉菌感染。

　　1.3　方法

　　61例患者中行食管癌贲门癌切除胃食管吻合术55例，行弓上吻合术17例，38例行弓下吻合术，全胃切除空肠双腔代胃空肠食管吻合术1例，行转流术1例，探查术3例。

　　1.4　随访

　　除3例死亡外，7例失访，其余均获5年的完整随访记录。

　　2　结果

　　61例患者中合并症发生率、切除率、并发症发生率、围术期病死率分别为55.74%、93.44%、32.79%、4.92%。1、3、5年生存率分别为62.0%、36.5%、23.6%。

　　3　讨论

　　3.1　老年人食管癌贲门癌的特点

　　3.1.1　症状无特异，易误诊，病程长、病期晚

　　本组病例上腹饱胀不适、隐痛、食欲下降30例，恶心、呕吐28例，呕血2例，黑便26例，但病程均较长，最短2个月，最长8个月，其中50.82%的病人原有胃病史，故发病后没有引起本人及家属的足够重视，甚至部分医生亦没有足够重视，到确诊时往往已属中晚期。本组中晚期病例达95.08%,仅有3例为早期病变，而且这3例均获长期生存。王贵齐等[2]近年来采用内镜检查、碘染色及对不着色区域的多点活检，对提高食管癌的早期诊断率起到了很好的作用。因此有必要定期对有消化道症状老年人进行上消化道钡餐造影，甚至胃镜普查并随访，以提高老年人食管癌贲门癌的检出率和早期食管癌贲门癌的诊断率。

　　3.1.2　合并症多

　　老年患者往往伴有不同程度的重要脏器的器质性病变，尤以心肺疾患较为突出，术后并发症风险增加，手术死亡率增高，有文献报道达85.2%[3],本组有合并症者34例，即55.74%的患者合并有一种或一种以上其他系统疾病。

　　3.1.3　手术治疗效果好

　　近年来有不少文献报道高龄食管癌贲门癌的外科治疗及围术期处理，但对其疗效及预后鲜有报道。老年人新陈代谢低，所患肿瘤恶性程度偏低，外侵不明显，癌转移比较迟[4]。邵令方等[5]报道，60岁以上食管癌和贲门癌手术切除率为91.2%，明显高于40岁93.44%(57/61)以下者的切除率(80.3%)。本组切除率为93.44%(57/61)，与陈明耀等[1]报道相符。因此对高龄食管癌和贲门癌患者，如全身状况允许，病变有切除的可能性，主要器官能耐受开胸，经充分的术前准备，应积极考虑手术治疗。本组由于采取严格掌握手术适应证，周密术前准备，良好的围手术期处理，术后病人的生活质量有显著提高，生存期也有相应的延长。本组61例患者1、3、5年生存率分别为62.0%、36.5%、23.6%。与2003年3月河南省安阳市肿瘤医院周福有等[6]报道的一组大宗病例资料报道的1年、3年、5年生存率(分别为65.0%、39.5%、26.9%)相近。表明手术治疗对高龄患者已取得了较好的疗效。邵令方等[7-8]认为经充分的术前准备，还可适当扩大手术治疗的范围，术后对较晚期病例开展综合治疗，能提高切除率和5年生存率。

　　3.2　围手术期处理

　　3.2.1　术前充分准备

　　高龄患者术前各脏器多有不同程度的损害或功能异常等合并症，增加了麻醉、手术风险和围术期处理的难度。本组术前伴有其他系统疾病34例，术前除常规检查外，还须常规行胸部X线检查、心电图、心肺肝肾功能测定及血糖测定。术前纠正心律失常、贫血、低蛋白血症、水电解质及酸碱失调。控制肺部感染、增强心肌的能量储备。对长期吸烟者，术前应劝其戒烟至少2周，训练腹式呼吸和排痰动作。对慢性支气管炎、肺气肿的患者，需用咳平喘剂、抗生素药物及超声雾化吸入等治疗，控制呼吸道炎症，以利排痰。对冠心病患者，术前应用改善冠状动脉供血的药物以改善心肌供血。对高血压患者予以缓慢降压，达正常或稍高维持数日。食管癌和贲门癌患者术前多存在不同程度进食困难，术前营养支持能降低术后并发症的发生率与手术死亡率。本组61例中，经术前充分准备,50例安全地度过了围手术期。其中1例术前合并冠心病、病窦、房室传导阻滞的患者，术前经充分准备并安装临时起搏器安全地渡过了麻醉和手术。因此对有呼吸道、心血管系统异常合并症的病人术前充分准备有助于提高心肺对手术、麻醉的耐受和降低术后并发症的发生。总之，高龄食管癌、贵门癌患者在条件允许下，均应采取手术治疗，要综合评定患者实际年龄和生理年龄的差距，不能单纯依赖实验室测定数据，如对体力劳动者、体型消瘦、吸烟或有慢性支气管炎但痰量少者可放宽指征[9]。

　　3.2.2　术中处理

　　术中合理选用麻醉药物，缩短麻醉诱导期，充分给氧及时吸痰，维持血容量，避免出现低血压。术中加强心电监护。手术径路选择应以彻底切除病灶、尽量减轻对心、肺等脏器功能的影响为原则。手术操作力求轻、快、稳，尽可能减轻心、肺挤压，防止内脏反射所致的心跳骤停。吻合器的运用不但手术操作方便，又可缩短手术时间，吻合口光滑牢固，术后吻合口瘘的发生率降低。另外，术式的选择也很重要。本组并发呼衰4例，均为17例食管中段癌行左胸食管胃弓上吻合术者，可能与左侧胸胃膨胀压迫肺组织影响呼吸功能，以致术后引起呼衰有关。对高龄贲门癌有人主张经腹切除。对于淋巴结清扫问题，各家报道不一，20世纪80年代以前三区域淋巴结清除的食管癌根治术受到欧美等国家的众多非议，但近年来欧美等国家对食管癌食管切除以及三区域淋巴结清除根治术的有效性给予了肯定。总之，手术应遵循根治性、有效性原则，治疗方案要个体化，估计病人能耐受手术时，尽可能行根治性手术，对手术耐受性差，病期晚的病人强调手术方式的个体化。本组有1例病人在手术过程中发现晚期肿瘤伴肝脏、腹腔转移，因术前已不能进食，故行转流术，术后辅以辅助治疗，改善生存质量，延长生存期，术后生存8月余。3例行探查手术。

　　3.2.3　术后处理

　　加强术后处理是手术成功的关键。术后常规持续低流量吸氧，24 h心电监护，对心律的异常变化及时处理。选用有效抗生素控制炎症和应用药物解除支气管痉挛，鼓励咳痰和协助病人有效咳痰，使用支气管解痉药物，间断雾化吸入保持呼吸道通畅，必要时纤支镜吸痰或气管切开吸痰，对咳痰无力的患者尤为重要，作动脉血气分析及床旁X线摄片检查，对呼吸功能差、氧饱和度较低者要及时给予呼吸机辅助呼吸，以减少呼衰的发生，渡过难关，促使顺利恢复。本组呼吸衰竭死亡4例，对确诊为呼吸衰竭的患者应尽可能早行气管切开术，应用呼吸机辅助呼吸。术后严密观察病情、尽早发现问题、及时有效的处理是降低术后并发症的关键。 总之，年龄不是食管癌贲门癌的手术禁忌证，慎重选择病例，术前综合处理，对手术方式进行适当调整，加强术后处理及个性化的治疗方案，可获得理想的治疗效果。

　　【参考文献】

　　[1]陈明耀，卫功锉，高宗人，等.187例老年人食管癌外科治疗临床分析[J].癌症，1990, 9(1):39.

　　[2]王贵齐，魏文强，吕宁，等.应用内镜下碘染色在食管癌高发区进行普查的意义[J].癌症，2003,22(2):175.

　　[3]刘继文，沈汉平. 70岁以上老年食管癌和贲门癌108例外科治疗分析[J].实用老年医学，2004，18(6)：324325.

　　[4]吴明拜，库尔班，陈刚，等.60岁以上食管癌贲门癌外科治疗124例报告[J].新疆医学，1990, 4:219.

　　[5]邵令方，张德.食管外科学[M].石家庄:河北科学技术出版社,1987：398.

　　[6]周福有，韩孝存. 13248例食管癌和贲门癌外科治疗[J].中国肿瘤，2003，12(5)：256257.

　　[7]Huang GJ, Wu YK. Carcinoma of the esophagus and gastric cardia[M]. Berlin: Springer, 1984:278.

　　[8]邵令方，高宗人，卫功铨，等.食管癌和贲门癌外科治疗进展[J]. 中华胸心血管外科杂志，1994，10(1)：4143.

　　[9]田辉，王善政，丛旭滋，等.53例高龄食管癌贲门癌外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1998,14(2):122.